摘要: 张锡纯作为以中西医汇通思想著称的杰出医家，其著作《医学衷中参西录》系统总结了他的临床经验，对后世治疗中风提供了思路。对于中风的认识，他突破传统理论框架，创新性将中风划分为外中风与内中风，又将类中风开创性的细分为“脑充血”与“脑贫血”两类，开创了独特的诊疗体系。
Abstract: Zhang Xichun, as an outstanding medical doctor known for his ideas on the convergence of Chinese and Western medicine, systematically summarized his clinical experience in his book Records of Traditional Chinese and Western Medicine in Combination (Yixue Zhongzhong Canxi Lu), which provided ideas on the treatment of stroke for future generations. With regard to the understanding of stroke, he broke through the traditional theoretical framework and innovatively divided stroke into external stroke and internal stroke, and pioneeringly subdivided the class of stroke into “cerebral congestion” and “cerebral anemia”, creating a unique diagnostic and therapeutic system.
1. 引言
张锡纯是清末民国初的代表性的杰出医家，在学习过程中萌生出中西贯通的想法，主张学习西医的知识，以丰富中医的理论，后期将自己的临床经验总结汇总编写《医学衷中参西录》等书籍，以供后世人们学习。张锡纯在中风病领域中开创了独特的理论体系，其贡献主要体现在对中风病因学的创新性二分法：将中风明确划分为外中风(真中风)和内中风(类中风)两大范畴。尤其针对类中风，他进一步细分为“脑充血”与“脑贫血”，并研发出镇肝熄风汤、建瓴汤及熄风汤等系列经典方[1]。此外，经近现代药理研究证实了镇肝熄风汤可显著改善肝阳上亢证患者的症状，至今仍是中医脑病学科的核心方剂[2]。现将张锡纯先生诊治中风的临证经验进行系统梳理，旨在推动其学术思想在临床实践的应用。
2. 对中风的认识
回顾各代医家对中风的不断探索，主要将病因病机划分为两个阶段：唐宋以前医家多主张外风学说，认为体内正气不足，外邪侵袭机体为主，如巢元方认为“中风者，风气中于人也”；唐宋时期以后主张因内因而致中风，例如金元四大家分别提出火、气、痰、虚皆可以引起中风[3] [4]。张氏综合了历代医家对中风的认识，他提出不论外因还是内因，都是中风，并通过自身临床实践的经验，形成特色的诊疗路径，将中风分为外中风(真中风)和内中风(类中风)两大范畴，又根据其不同的临床表现，将类中风细分为“脑充血”与“脑贫血”。现代医家对中风也有不同的见解，例如田教授认为中风的发生，无外乎分为虚实，虚证主要是肝肾阴虚，实证则责之为血瘀，认为形成疾病的主要的基本病因病机为阴虚血瘀，故在治疗上常给予活血化瘀和滋肾阴之品，并结合眼针疗法进行治疗[5]。
3. 真中风、类中风
真中风即外中风，多因脏腑精气虚损，或后天失养，致卫外失固，外邪侵袭机体，外至经络受阻，内至影响脏腑功能，临床可见轻者舌謇语涩、二便失司，重则暴仆神昏、肢体弛缓、软弱无力等症状。此外，张氏亦将破伤风以及关节屈伸不利的历节风也归为“外风”范围。而张氏认为真中风少见，发病率低，临床中以类中风多见[6] [7]。
类中风即内中风，是指因内因而致风邪，与外受之风有别，张锡纯根据《素问》“血之与气，并走于上”理论以及临床症状将其分为虚实两种。虚证为脑贫血，根源为胸中大气不足，不能助血上升于脑，血不荣脑，故而出现目眩、头脑昏乱、神志不清，或面色萎黄、唇色淡白，或呼吸气短，或心中悸动，或伴有时有头痛等症状[6]。脑贫血基本相当于现代所说的出血性中风和缺血性中风，这种分类方法在当时是非常难能可得的[8]。实证的脑充血根本原因在于肝风内起，同时具有肺气不降、胃气上冲的表现，从而致血随气升，冲于脑部而发病，表现为头痛、头晕目眩、脑中发热、便秘、脉弦等症状[9] [10]。张氏根据当时西医学知识，认为中风病的病位于脑，并创立了类中风脑充血和脑贫血虚实两型，不仅阐释了中风病的病因病机学说，而且进一步贴近了临床，对当今脑血管病为主的中风病的治疗有重要的意义。
《内经》虽无“中风”病名，但其描述与中风症状类似：突发昏迷属“大厥”，对于半身不遂称为“偏枯”，有言语、肢体功能障碍则归“风痱”，对临床辨治具有指导意义[7]。
4. 治疗
对于外邪侵袭导致的真中风的治疗，张氏辨证施治，对于因风邪入络，导致口眼歪斜，痉挛抽搐者，以逐风汤治疗。若见于周身肌肤不仁，伴有关节疼痛，严重不能行走，手不能动者，治以加味黄芪五物汤。若见于猝然昏倒，伴有言语謇涩、四肢痿软无力等症状，可用搜风汤治疗[11]。若观察其脉象动摇，有肝风内动发痉之象，则见急惊风，临床可用羚羊角来预防急惊风的发生。
针对由内因引起的类中风，要辨清虚实，对症治疗。
贫血型类中风，张锡纯认为此证型多因中气不足则升提无力，血不上荣脑窍，故见头晕目眩、神识昏蒙等脑贫血证，当以补气生血，尤当补胸中之宗气，帮助气血上行，佐以通血通经络之法，创制了补脑振痿汤、干颓汤及加味补血汤等。若伴有肢体痿废时，脉微弱无力，方中可重用黄芪以峻补胸中宗气，故而使血上输于脑[4]。当然也可以按照分期进行论治，早期可先给予升陷汤加味以峻补大气；肢体稍能活动时，可用干颓汤；待脉搏慢慢恢复稍有力时，可改用补脑振痿汤以益气补脑通络[12]。振颓丸多数用于治疗肢体偏枯，麻木等，现代也有学者将其进行化裁用来治疗神经系统的相关疾病，例如岳晋萍在临床上常使用振颓丸配合西药治疗有不同程度的中枢、周围神经系统损伤的疾病，不仅减少疗程，而且费用减少，对于临床有一定参考价值[13]。
从西医临床的角度来看，若有慢阻肺病等心肺基础疾病者、心源性休克等情况可能存在致缺血性脑卒中，也可认为脑贫血证[14]。
关于脑充血性中风，张锡纯总结这类患者的脉象弦硬有力，无论见于何部，均认为是肝火过升引起，进而挟气血上冲脑络而致中风，治疗上当以平肝熄风降逆、引血下行为首用，自拟了建瓴汤以及镇肝熄风汤等，在临床应用时一般以自拟方为基础方进行加减变化。如中风后伴有大便秘结，认为是胃气的不降，导致大肠的传导功能失职，运用通导大便来祛除病邪的理论进行诊治，实热便秘可以生赭石和大黄相配伍；阴虚便秘，可加用柏子仁等药物。在张氏的医案中脑充血型中风也可以按照分期进行论治，早期可先给予建瓴汤，中期待脉象稍有缓和时可用起痰汤，到后期借助工具行走又自觉腿软无力时，改用养脑利肢汤[15]。张氏在医案中也有治疗脑充血的案例，例如，曾在沧州治一人，男，六十四岁，因心中烦闷引起的头疼，未进行相关治疗，今日晨起时，突然倒地不起，有片刻的意识不清，苏醒后自觉左侧肢体不能活动，并且自觉头痛欲裂，心中烦热，其左脉弦长，右脉洪长。了解到患者平素嗜酒，过量饮酒会导致胃热、肝胆之火，若不进行干预，中焦之火就会上冲于脑部，遂出现突然昏仆、晕厥等症状。在治疗上给予生石膏等药物清火通络，待头痛减轻、左侧肢体可以活动、脉象和平时，改用当归、天冬、生杭芍、玄参、赭石各五钱，乳香、没药三钱、红花一钱活血通络，连服数剂后，可自行扶杖行走[1]。
从西医角度来看脑充血，它临床上多见于长期高血压控制不佳或未得有效控制，或性情急躁易怒者，常见症状有头晕目眩、头目胀痛或自我感觉有头重足轻感。重者可见血压忽然增高或增高明显，甚至出现剧烈的头痛、呕吐，伴有躁动不安、昏迷等情况，提示存在颅内压增高的情况，此情况非常危急，若不及时缓解有可能会出现脑水肿、脑出血等。
张氏在治疗中风时虽然按照两大类进行施治，然而在临证处方用药时，灵活应用药物，不局限于分类方法。而是根据《内经》所说的“标本缓急”治疗原则，分清疾病发展的轻重缓急后再进行辨证论治。例如在治疗中风过程中兼有外感，发热者可加生石膏；若表里俱热者，可用凉膈散进行加减；若见阳明病，可先用白虎汤清阳明之热，而后按照治法治疗；若兼有咳嗽，可加用银翘散加味；若见呕吐痰涎者，张氏首创点天突穴法，利用吐法排出痰饮，必要时可用竹沥水，该法为治疗痰厥急证提供了新的治疗思路[10]。
5. 重视中风的预防
根据《黄帝内经》所说：“上工治未病”，运用中医未病先防的理论防治中风先兆是很有价值意义的。张锡纯也非常重视对中风病的预防，并提出关于脑充血型类中风临床先兆的症状，他认为这些先兆症状可早在中风之前出现数月或数年，若临床出现一两条症状，参照脉象，由此可判断是否为脑充血的预兆[11]。其征兆常表现为时常头晕目眩头痛，或耳聋目胀，或自觉头脑混乱；有时感到心中躁扰不宁，或心中发热，或心神不宁；有时自觉胃气不降，伴有胃气上冲，饭后自觉食物停于胃中不能下行，或作呃逆；其脉象必弦硬而长，或脉搏搏动力量强，而且没有和缓意图；肢体则表现为似有似无的麻木感，或在行走时左右不稳，站立时自觉头晕目眩而时时欲仆，或自觉头脑发胀，脚下无力感[16]-[18]。
同时提出要合理控制日常饮食，保持平和稳定的心态等预防健康管理措施，充分展现了其对疾病预防的高度重视，主张通过早期识别中风的征兆并及时采取针对性干预措施，将疾病控制在初期阶段，进而可有效阻断疾病的演变过程。这种防治理念阐述了中医学“未病先防”原则，即在健康状态时建立防御屏障，在发病初期实施截断治疗，从而构建起疾病防治的双重保障体系。
6. 小结
张锡纯作为近代具有代表性的杰出医家，不仅学习了前者的理论，同时也借鉴西方的西医知识，在临床形成了自己独特的见解，丰富了中风的病因病机，将中风分为外中风与内中风，又将内中风病二分为脑充血与脑贫血，在治疗上注重分类治疗，辨清疾病的标本缓急，另外提出了中风先兆的早期辨识指标及防控干预体系，为临床诊疗提供了科学依据，具有显著的实践指导意义。
NOTES
*通讯作者。