妊娠期女性牙周治疗的研究进展

Research Progress on Periodontal Treatment of Pregnant Women

摘要: 妊娠对牙周病具有显著的不良影响，妊娠期女性的牙周病又是不良妊娠结局的危险因素之一。近年来许多学者对于有效的妊娠期牙周治疗方案展开了探索，这对于防治妊娠期女性牙周病、减少其带来全身危害具有重要的临床意义。本文就国内外的妊娠期女性牙周治疗研究予以综述，以期为妊娠期牙周病的临床治疗提供一些参考。

Abstract: Pregnancy has a significant adverse effect on periodontal disease, and the periodontal disease of pregnant women is one of the risk factors for adverse pregnancy outcomes. In recent years, many scholars started to explore an effective treatment plan for periodontal diseases during pregnancy, which has important clinical significance for preventing and treating periodontal disease during pregnancy and reducing its systemic harm. This article reviews the researches on the periodontal treatment of pregnant women at home and abroad, hoping to provide some references for the clinical treatment of periodontal diseases during pregnancy.

1. 前言

牙周病是一个公共卫生问题，[1]是口腔最常见的疾病之一。妊娠期牙周病主要包括以下三类：1) 妊娠期牙龈炎：妊娠期最常见的口腔疾病，发生率约30%~100% [2]。2) 妊娠期牙龈瘤：发生于单颗牙的龈乳头，发生率约1.8%~5% [2]，通常在妊娠第3个月迅速增大，极易出血。3) 妊娠期牙周炎：最严重的一类，妊娠本身不会引起牙周炎，只是由于激素水平变化使得原有慢性炎症加剧造成不可逆破坏性炎症，发生率约15.0%~42.6% [3] [4]。

妊娠可能会增加牙周病的易感性，并影响其发生发展，尤其是孕中晚期[5] [6]。同时，牙周感染可引起局部和全身炎症反应，牙周感染是不良妊娠结局的危险因素。目前关于牙周病与不良妊娠结局之间的关系及发生机制，尚未有确切定论，比较流行的看法是：1) 牙周致病菌的继发感染；2) 炎症因子；3) 免疫反应及免疫基因多态性[7]。

有研究[8]-[11]表明，在孕期提供的牙周治疗能够降低某些不良妊娠结局(如：早产、低出生体重儿)的风险，另一些研究[12] [13]虽然发现牙周治疗与降低不良妊娠结局没有突出联系，但还是强调了孕期牙周健康的重要性。研究[12] [14] [15]证实，在妊娠期间进行的口腔护理和牙周非手术治疗对母亲和胎儿是安全的，可以改善孕妇口腔健康，增强口腔健康促进行为。

基于以上的背景，本文就常见的妊娠期牙周病的治疗进展情况做回顾分析。

2. 自我口腔保健

2.1. 口腔健康教育(Oral Health Education, OHE)

有研究发现孕妇对牙周病的认识很低，缺乏口腔保健意识[16]-[18]。一般来说，孕期妇女具有更强的胎儿健康意识，所以更加容易接受OHE [19]。OHE不仅能让孕妇明白口腔健康的重要性，还能使其掌握正确的菌斑控制方法。OHE是治疗妊娠期牙周病的第一步，也是维持疗效最为重要的一步，OHE应成为目前产前医疗保健计划的一部分。加强对孕妇口腔教育，是降低与怀孕相关的风险的重要步骤[20]。近年来，不少学者在努力探索一套适合孕妇的OHE模式。

Wenqi Hu等[21]的一项关于口腔健康促进管理在提升孕妇口腔保健知识、态度和行为方面效果的研究(N = 230，孕8~10周妇女)发现，干预后未患牙周病的比例为14.4% (对照组3.6%)，社区牙周指数明显降低(p < 0.001)；92.8%认为“有必要使用牙线”(p < 0.001)，口腔健康知识得到丰富；56.8%建立了每周清洁舌头的习惯(p < 0.05)，39.6 %建立了定期口腔检查的习惯(p < 0.05)，口腔健康行为得到改善。Pei Liu等[22]评估了以家庭为中心的行为和教育咨询方案对改善妊娠期和产后妇女牙周健康的有效性，结果显示试验组孕晚期平均可视菌斑指数分数相较于基线有统计学意义下降(p < 0.001)并能保持在较低水平，试验组平均探诊出血位点比例均值随时间下降的幅度大于对照组。通过实施方案(发放手册给予指导、演示牙刷牙线的使用、提供网络交流平台、给予个性化建议等)，可以改善孕早期妇女口腔卫生，减轻牙龈炎症。

孕期提供的牙周治疗不一定能有效阻止牙周病进展，孕前应是口腔疾病防治的黄金期[23]。育龄妇女应在孕前学习口腔知识，了解和掌握正确口腔保健措施，一般在妊娠前半年进行口腔检查并行常规的牙周基础治疗，做好口腔保健措施。朱琳虹等[24]纳入40名备孕期妇女调查口腔健康干预效果，结果发现干预前后，口腔保健行为和口腔知识知晓情况差异有统计学意义(均p < 0.001)，干预后菌斑指数低于干预前，差异有统计学意义(p = 0.001)，该干预可提高备孕期女性口腔知识知晓程度，改善口腔健康状况。曹小竺等[25]纳入216名备孕妇女观察妊娠前进行口腔保健对妊娠期龈炎的预防效果，孕期3月和6月时，两组牙龈指数差异显著(p < 0.05)，治疗组牙龈状况明显好于对照组，孕前进行口腔专业保健并进行洁牙术对预防妊娠期龈炎有良好效果。

2.2. 刷牙(Toothbrush)

刷牙是自我清除菌斑的主要手段，清除菌斑的重点为龈沟附近和邻间隙，以水平颤动拂刷法较为适宜。R. Constance Wiener等[26]的一项横断面研究分析了孕期电动牙刷使用频率与不良妊娠结局的联系，结果发现每周刷牙频率少于13次的孕妇早产风险(p = 0.034)和低出生体重儿风险更高(p = 0.011)，较高的刷牙频率或许能够减轻牙周炎症程度，从而改善妊娠结局。

2.3. 漱口(Rinse)

漱口是大众最易接受掌握并富有成效的口腔保健方法。作为日常的口腔保健方法，适当使用一些特殊的漱口水代替清水时，可以对已存在牙周疾病有一定的辅助治疗效果。

H Jiang等[27]探索孕期使用含氯抗菌漱口水能否改善妊娠结局的研究(N = 466，孕 < 20周的牙周病患者)显示，干预组患者使用0.7%西吡氯铵漱口水，其孕晚期牙周状况显著好于对照组，对孕周、出生体重无影响，但降低了胎膜早破率，一种解释是宫内感染与宿主炎症反应可能导致胎膜早破，而孕期漱口能够减少宫内感染风险并限制系统性炎症反应，但具体机制尚需进一步研究，同时需要大样本量RCT检验该漱口水对其他妊娠结局的影响。Daniel J. Erchick等[28]在175名孕妇中比较三种无醇防腐口服漱口水(0.12%氯己定、0.05%西吡氯铵、盐水)的治疗效果，指导参与者每日早晚刷牙后各用15ml小杯装满漱口水含漱1分钟，结果显示0.12%氯己定能显著降低牙龈炎发生率和探诊出血程度，其余两组牙龈炎发生率和探诊出血程度与对照组相似，在轻度牙龈炎受试者中，氯己定在减少牙周病体征方面最有效。朱姗姗等[29]发现西帕依固龈液含漱对妊娠期牙周炎有一定治疗效果，治疗后患者菌斑指数、龈沟出血指数均低于治疗前，且均低于对照组(p < 0.05)。邬志锋等[30]证明了西帕依固龈液可用来辅助妊娠期牙龈瘤的手术治疗，观察组患者在术前5天加行西帕依固龈液漱口措施，治疗后3个月内瘤体复发且需再次手术者被认定为无效治疗，结果显示治疗总有效率显著高于对照组(p < 0.05)且治疗后1年复发率显著低于对照组(p < 0.05)。

3. 专业牙周治疗

对于妊娠期牙周病患者，通常采取牙周非手术综合治疗/牙周基础治疗，一般包括牙周洁治刮治术和药物治疗，目的是消除局部及系统性致病因素，使炎症减轻到最低程度。

3.1. 龈上洁治、龈下刮治及根面平整术(Supra and Subgingival Scaling and Root Planning, SRP)

SRP是去除菌斑和牙石最有效的方法，通常在孕中相对安全期(孕16~28周)进行，避开胎儿器官形成的妊娠早期和较易出现早产的妊娠晚期，但妊娠的其他时间并非牙周基础治疗和应急治疗的绝对禁忌[31]。SRP去除菌斑的效果无可非议，但能否有效改善妊娠结局方面还处于探索阶段。

目前关于妊娠期采取SRP的研究中，主要以口腔卫生指数、出血指数、菌斑指数、探诊深度、探诊出血、临床附着丧失、微生物参数作为指标，B. V. Ramesh Reddy等[32]试验发现孕28周前接受OHE、SRP和牙周维护可使受试者的口腔卫生指数、出血指数、探测深度、临床附着水平降低，且治疗组的均值差高于对照组；治疗组正常分娩率为100%，高于对照组的70%。Leticia Caneiro-Queija等[33]发现孕24周前接受OHE和SRP能使牙周参数和微生物参数显著减少，但并没有显著降低妊娠不良后果的风险。

有学者开展SRP联合治疗效果探索。半导体激光有止血、杀菌、镇痛作用，肖玥等[34]使用其辅助治疗妊娠期牙龈炎，对照组行全口超声龈上洁治和龈下刮治，试验组同对照组且每次治疗前后加行半导体激光治疗。治疗后3个月，试验组出血指数、探诊深度、中间普氏菌均小于对照组(p < 0.05)，效果优于单纯牙周治疗且效果可以维持较长时间。QUYNH-ANH LE等[8]为探索在SRP基础上，有无漱口水联合治疗能否同样有效地改善妊娠结局，对20项临床随机对照试验13项试验比较SRP与对照组和7项试验比较SRP + 漱口联合治疗(SRPM)与对照组，共包含5938名参与者进行系统评价，结果发现单一的SRP只与改善出生体重有关，而SRPM与降低早产和低出生体重儿风险有关，能改善孕周和出生体重。

3.2. 药物治疗

3.2.1. 益生菌(罗伊氏乳杆菌)和透明质酸

近年来，一些研究发现益生菌可以竞争性抑制牙周病原菌和调节宿主反应，在牙周病的治疗中具有较大潜力[35]。Ulrich Schlagenhauf等[36]评估了直接口服含化乳杆菌含片对孕晚期妊娠期龈炎的治疗效果，结果显示试验组的牙龈指数和菌斑指数均低于基线且显著低于安慰剂组(p < 0.0001)，该含片可作为有效控制妊娠期龈炎的药物辅助。妊娠期牙龈炎发展的关键在于机会致病菌的增殖，透明质酸分子形成的多糖可以防御微生物入侵，阻断炎症进程[37]。NG Gadzhula等[38]探究了透明质酸联合罗伊氏乳杆菌用药治疗妊娠期龈炎的效果，干预组使用基于透明质酸的Gengigel牙龈凝胶药物，将其按摩在上下颌牙龈上2~3分钟，同时使用罗伊氏乳杆菌含片维持效果，对照组使用传统抗菌剂。3个月治疗后，干预组治疗有效性为84.4%，显著高于对照组(46.9%)，该药物组合能较好消除牙周组织炎症过程，改善口腔卫生状态。

3.2.2. 生物抗菌多肽

生物抗菌多肽因其分子量小、水溶性好、广谱抗菌活性、不产生耐药性、能有效控制菌斑形成等特点，克服了传统抗生素的局限性，在控制口腔微生物方面有确定的临床价值[39]。章欢等[40]探索了生物抗菌多肽牙周凝胶(捷至宁)治疗妊娠期龈炎的效果，治疗后观察组龈沟出血指数和菌斑指数得分均低于对照组(p < 0.05)，用药不良反应率也低于对照组(3.7% vs 7.5%)，生物抗菌多肽牙周凝胶具有较高的抗炎抗菌效果，且具有一定的安全性。吴峥嵘等[41]证明了超声洁治联合抗菌多肽治疗妊娠期龈炎的疗效，对照组进行超声洁治术，观察组在对照组基础上于龈沟内注入抗菌多肽牙周凝胶，4周疗程后结果显示观察组牙龈指数、菌斑指数、龈沟出血指数、牙周探诊深度均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(p < 0.05)，未发生严重药物不良反应，该治疗方式具有较好的安全性和有效性。

3.3. 妊娠期牙龈瘤的治疗

妊娠期牙龈瘤的治疗强调早期诊断和干预，治疗方法包括牙周非手术综合治疗(Non-Surgical Periodontal Treatment, NSPT)与手术治疗，应首先考虑给予NSPT。手术治疗一般建议在孕中期进行，安全性较高，但对于严重影响孕妇生活的牙龈瘤应及时处理，过度保守反而带来不良结果[42]。

Y. Q. Zhu等[43]对39例妊娠期牙龈瘤患者进行纵向研究，所有患者先接受NSPT包括药物治疗[非甾体消炎药物 + 甲硝唑 + 阿莫西林或红霉素(对青霉素过敏者)]，期间常用热盐水漱口，3~6个月后牙周维护治疗。结果显示：在NSPT后，25例患者牙龈瘤逐渐消除。其余14例未发现瘤体溃烂面及瘤体明显缩小，在1~3个月后进行活检确诊为化脓性肉芽肿后行手术治疗。所有患者在0.5~8年随访中均未发现复发。

软组织激光具有无痛、微创、快速等优点，在妊娠期牙龈瘤治疗中的应用越来越广泛。卢树静等[44]回顾了21例Nd：YAG激光联合SRP治疗妊娠期牙龈瘤的病例资料，其中20例瘤体均完全消退，剩下1例予以手术切除，3年随访中所有病例均未见复发。有报道[45]对一名妊娠期牙龈瘤患者在孕34周采用水冷Nd：YAG脉冲激光器切除治疗，术后缺陷自行愈合，1年随访中未发现复发，该报告强调了在紧急情况时可以于分娩前完全切除龈瘤，水冷Nd：YAG激光可作为这种治疗的有力工具。目前，对于Nd：YAG激光在牙周病辅助治疗中具有额外优势的临床证据有限，未来还需更多有信服力的长期、平行、随机对照临床试验加以明确。

4. 总结与展望

现阶段妊娠期牙周病患者，在自我口腔保健方面，依然是口腔健康教育、刷牙、漱口三种方式，且贯穿孕前以及整个孕期。但根据现有文献，仍有一些局限性，比如患者依从性、医生应该如何做、样本量不足、需要将预防关口前移等。就专业牙周治疗而言，主要还是集中在孕中相对安全期(孕16~28周)进行，由于人群特殊性，同样存在研究方法、样本量等问题。

未来还需要更多高质量、大样本试验来确定最佳自我口腔保健与专业牙周治疗策略，包括口腔健康教育时期和形式、刷牙频率、漱口水种类和漱口频率、专业洁治、各种药物和激光的安全性和有效性，并且需要学者继续探索各种治疗措施与减少不良妊娠结局的相关性。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。