1. 引言
全世界每年新诊断膀胱癌超过30万例[1]。现有研究表明，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最佳方法，但其检查方式具有侵入性且费用相对较高[2]。随着我们对膀胱癌发生发展相关分子机制的研究的深入，越来越多在膀胱癌风险分级和预后评估中具有重要价值的分子标记物被识别出来。TERT基因是编码端粒酶复合体的重要基因之一，也是膀胱癌中较常见的分子标志物，全名为端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)。肿瘤细胞能够通过TERT基因的异常表达来维持端粒的长度并促进细胞永生化，从而促进肿瘤的发生发展[3] [4]。随着分子生物学领域的不断进步和深入研究，已经有大量研究表明TERT启动子突变与膀胱癌临床特性之间存在相关性。然而，由于不同研究之间在样本量、实验方法等方面存在差异，得出的研究结论有一定的差异。本次Meta分析全面系统地收集了有关TERT启动子突变与膀胱癌临床特征之间关系的研究，并对其进行了科学系统的评估，旨在阐明TERT启动子突变与膀胱癌之间的关系，并提供循证医学证据并帮助评估预后。
2. 资料与方法
2.1. 纳入标准
(1) 研究类型为病例对照研究；(2) 所有膀胱癌样本均进行了TEERT启动子突变的检测；(3) 研究包括了需要分析的研究指标。
2.2. 排除标准
(1) 文献类型为会议摘要、Letter、综述、病例报告、评论、动物研究等；(2) 非英文或中文文献；(3) 基于同一个研究发表的多篇文献；(4) 无法获得Meta分析中所需数据的文献；(5) 同一人群的不同研究的文献。
3. 文献检索
3.1. 文献检索数据库
对中文数据平台：万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、中国知网；以及英文数据平台：Web of Science、PubMed、Embase行在线检索，检索时间限定为自建库起至2024年11月。查找对TERT启动子突变与膀胱癌临床病理特征关系进行研究的所有文献。
3.2. 文献检索策略
采用主题词和自由词联合检索的方法进行检索，同时检索已有文献中的参考文献，以扩大检索范围。中文检索主题词：膀胱肿瘤。中文检索自由词：膀胱癌、膀胱肿瘤、膀胱癌症、TERT、tert基因、tert启动子、tert启动子突变、tert突变。英文检索主题词：Urinary Bladder Neoplasms。英文检索自由词：Neoplasm，Urinary Bladder、Urinary Bladder Neoplasm、Bladder Neoplasms、Bladder Neoplasm、Neoplasm，Bladder、Bladder Tumors、Bladder Tumor、Tumor，Bladder、Tumors，Bladder、Neoplasms，Bladder、Urinary Bladder Cancer、Cancer，Urinary Bladder、Bladder Cancer、Bladder Cancers、Cancer，Bladder、Cancer of Bladder、Cancer of the Bladder、Malignant、Tumor of Urinary Bladder、TERT、telomerase reverse transcriptase、tert promoter。
知网之检索式为：(主题：TERT + TERT基因 + TERT启动子 + TERT启动子突变 + TERT突变) AND (主题：膀胱癌 + 膀胱肿瘤 + 膀胱癌症)。
3.3. 文献筛选过程
从文献检索数据库中检索出相关文献后，通过标题和摘要对文献进行初步阅读，并剔除重复文献。通过阅读文献的标题、摘要和全文对文献进行再次阅读，确定最终纳入分析的文献。
3.4. 数据提取及质量控制
由两名研究人员进行独立的数据提取。审阅了包括标题、作者、发表日期、样本量和性别在内的全部文献后，提取纳入研究的关键信息，包括性别、TNM分期、肿瘤分级、淋巴结转移和膀胱癌患者的复发率，当两位研究者的研究结果存在冲突时，考虑第三位研究者的意见。将纳入文献的关键信息和研究结果数据输入计算机，并使用Review Manager 5.3进行分析。
3.5. 统计分析方法
由两名研究员独立分析，如果I2 ≤ 50%，则认为异质性较低，可使用固定效应模型对数据进行汇总；如果I2 > 50%，则认为异质性较高，可使用随机效应模型对数据进行汇总并分析异质性的原因；在适当的情况下，删除异质性高的文献。合成分析后，利用分析结果绘制森林图、漏斗图，并估算发表误差。
3.6. 文献检索结果
初步检索到文献1280篇，对检索到的文献进行仔细阅读其摘要和标题，剔除重复文献及明显不符合的文献，与本课题相关的文献阅读全文，严格按照制定的文献纳入及排除标准，共筛选出8篇文献，其中英文文献6篇，中文文献2篇。文献的检索流程如下(图1)。
Figure 1. Literature screening flow diagram
图1. 文献筛选流程图
3.7. 文献质量评估
入选的8篇文献均采用Newcastle-Ottawa (NOS)文献质量评价量表进行评估，分别从以下三个方面进行评估：(1) 研究对象的代表性；(2) 研究组和对照组的比较性，有无混杂因素的影响；(3) 研究对象的暴露情况。其中3篇文献为8分，4篇文献为7分，1篇文献为6分，均≥5分，说明所纳入文献均为高质量研究，具体评分见表1。
Table 1. Characteristics of included studies and methodological quality assessment
表1. 纳入文献的基本特征及文献质量评价
作者及发表年 |
国家 |
研究类型 |
样本
总数 |
性别
(男/女) |
TNM
分期 |
肿瘤
分级 |
淋巴结
转移 |
肿瘤
复发 |
NOS
评分 |
谭卿2016 [5] |
中国 |
病例对照研究 |
28 |
19/9 |
Y |
Y |
Y |
N |
7 |
刘扬2017 [6] |
中国 |
病例对照研究 |
71 |
58/13 |
Y |
Y |
N |
Y |
8 |
Franc ̧oise Descotes 2017 [7] |
法国 |
病例对照研究 |
348 |
296/52 |
N |
Y |
N |
N |
7 |
Ismail Hosen 2015 [8] |
瑞典 |
病例对照研究 |
327 |
221/106 |
Y |
Y |
Y |
N |
6 |
Meryem El Azzouzi 2024 [9] |
摩洛哥 |
病例对照研究 |
100 |
97/3 |
Y |
Y |
N |
Y |
7 |
Jenny Roggisch 2020 [10] |
德国 |
病例对照研究 |
75 |
59/16 |
Y |
Y |
N |
N |
7 |
Sonia Pérez González 2024 [11] |
西班牙 |
病例对照研究 |
29 |
21/8 |
Y |
Y |
N |
N |
8 |
Kun Wang 2015 [12] |
中国 |
病例对照研究 |
183 |
154/29 |
Y |
Y |
Y |
Y |
8 |
Y：研究对象评估了该指标；N：研究对象没有对该指标进行评估。
3.8. 数据提取
提取文献基本信息数据及分析指标数据，包括：第一作者及时间、性别、样本量、TNM分期、肿瘤分级、淋巴结转移、复发情况等(见表1)。
4. 结果
4.1. 性别
在所纳入的研究中，有7个研究分别报告了男性膀胱癌标本和女性膀胱癌标本TERT启动子的突变情况。OR = 1.48，5% CI [1.07, 2.0]，异质性检验结果I2 = 30%，异质性较小(见图2)。漏斗图未见明显发表偏倚。则采用固定效应模型重新计算，OR = 1.35，95% CI [0.96, 1.90] (见图3)。分析结论：TERT启动子共突变与性别有一定相关性，男性比女性更容易发生TERT启动子突变。
Figure 2. Forest plot of the association between gender and TERT promoter mutation frequency
图2. 性别与TERT启动子突变频率关系的森林图
Figure 3. Funnel plot of the association between gender and TERT promoter mutation frequency
图3. 性别与TERT启动子突变频率关系的漏斗图
4.2. 肿瘤分期
在所纳入的研究中，对肿瘤分期和TERT启动子突变关系进行研究的文献共7篇，OR = 1.07，95% CI [0.75, 1.53]，异质性检验结果I2 = 0%，无明显异质性(见图4)。做漏斗图(见图5)，漏斗图分布不对称，提示存在一定的发表偏倚。分析结论：TERT启动子突变频率和膀胱癌肿瘤分期无明显相关性。
Figure 4. Forest plot of the association between tumor stage and TERT promoter mutation frequency
图4. 肿瘤分期与TERT启动子突变频率关系的森林图
Figure 5. Funnel plot of the association between tumor stage and TERT promoter mutation frequency
图5. 肿瘤分期与TERT启动子突变频率关系的漏斗图
4.3. 肿瘤分级
在所纳入的研究中，对肿瘤分级和TERT启动子突变关系进行研究的文献共8篇，OR = 1.28，95% CI [0.97, 1.68]，异质性检验结果I2 = 27%，无明显异质性(见图6)。漏斗图分布不对称，提示存在一定程度的发表偏倚(见图7)。分析结论：TERT启动子突变频率和膀胱癌肿瘤分级无明显相关性。
Figure 6. Forest plot of the association between tumor grade and TERT promoter mutation frequency
图6. 肿瘤分级与TERT启动子突变频率关系的森林图
Figure 7. Funnel plot of the association between tumor grade and TERT promoter mutation frequency
图7. 肿瘤分级与TERT启动子突变频率关系的漏斗图
4.4. 淋巴结转移
在所纳入的研究中，对淋巴结转移情况和TERT启动子突变频率关系进行分析的文献共3篇，OR = 0.44，95% CI [0.18, 1.08]，异质性检验结果I2 = 0，无明显异质性(见图8)，由于该组分析仅仅纳入了3个实验，故而不行发表偏倚合成。分析结论：TERT启动子突变频率与淋巴结转移情况无明显的相关性。
4.5. 肿瘤复发
在所纳入的研究中，对TERT启动子突变频率和膀胱癌肿瘤复发的关系进行报告的文献共3篇，OR = 1.24，95% CI [0.67, 2.31]，异质性检验结果I2 = 0%，无明显异质性(见图9)，由于该组分析仅仅纳入了3个实验，故而不行发表偏倚合成。分析结论：TERT启动子突变频率与肿瘤复发情况无明显的相关性。
Figure 8. Forest plot of the association between lymph node metastasis status and TERT promoter mutation frequency
图8. 淋巴结转移情况与TERT启动子突变频率关系的森林图
Figure 9. Forest plot of the association between tumor recurrence status and TERT promoter mutation frequency
图9. 肿瘤复发情况与TERT启动子突变频率关系的森林图
5. 讨论
既往研究表明，恶性肿瘤的发病率、临床结果和癌症生物学行为方面存在着巨大的性别差异，在大多数癌症类型中，男性患者的预后可能比女性患者差[13]。并且，男性的恶性肿瘤发病率比女性高61%，某些肿瘤的性别差异是女性的3.19倍[14] [15]。据1998年~2015年国家癌症中心的膀胱癌登记数据，膀胱癌居中国恶性肿瘤发病谱第13位，其中男性膀胱癌的发病率和死亡率和女性存在明显的性别差异：男性膀胱癌发病率为女性的3.8倍，男性死亡率为女性的4.0倍[16]。这种显著的性别差异提示我们，膀胱癌的发病机制可能涉及与性别相关的生物学过程。经尿道膀胱肿瘤电切术是非肌层浸润性膀胱癌最常用的手术方式，接受此手术的患者通常会进行术后膀胱内的药物灌注治疗；而肌层浸润性膀胱癌的治疗方式通常为根治性膀胱切除术[17]，经尿道行膀胱癌根治术后，膀胱癌患者的五年平均生存率达90%，但是肿瘤复发率高达70%~80% [18]。
TERT基因是编码端粒酶复合体的关键基因之一，其全称是端粒酶反转录酶(telomerase reverse transcriptase)。该基因定位于5号染色体的短臂区域，包含16个外显子、15个内含子，以及一个具有330个碱基对长度的启动子序列。在正常体细胞内，端粒酶的活性受到严格的调控，TERT的表达是缺失的；相反，多数肿瘤细胞通过异常地增强TERT表达来保持其端粒长度，从而维持细胞的增殖能力[19]。TERT基因突变的形式包括TERT启动子突变、基因易位和DNA拷贝数扩增等。常见的TERT突变发生在某些热点区域，如C228T点突变、C250T点突变、以及LPCAT1-TERT融合和RETREG1-TERT融合[20]，这些改变均可促使TERT基因表达量升高，从而增强端粒酶活性。TERT启动子突变通常发生在自我更新率较低的恶性肿瘤中。研究显示：在胶质母细胞瘤、恶性黑素瘤、膀胱尿路上皮细胞癌、黏液样脂肪肉瘤及一些皮肤癌和髓母细胞瘤中，hTERT启动子突变率最高(80%~90%)；在甲状腺癌、肝细胞癌、膀胱癌、头颈癌和卵巢透明细胞癌中，hTERT启动子突变率居中(15%~50%)；在肺癌、乳腺癌、胃肠肿瘤、前列腺癌、肾癌及几乎所有血液系统恶性肿瘤中，均缺乏hTERT启动子突变或突变率最低(<10%) [21]。
本次Meta分析结果表明，TERT启动子突变膀胱癌患者中存在明显的性别差异，男性TERT启动子突变频率显著高于女性。而Talal El等[22]的研究表明TERT启动子突变率在多种癌症中有性别差异，如黑色素瘤、甲状腺癌和胆管癌，且男性突变率高于女性。综上所述，男性在多种癌症中的TERT启动子突变率均更高。但是关于膀胱癌中不同性别TERT启动子突变的潜在机制的研究文献和实验证据较为有限。因此深入研究膀胱癌的性别差异不仅有助于揭示疾病发病的本质，亦可以为更有效的预防和治疗策略提供重要线索。
NOTES
*通讯作者。