1351例小于胎龄儿在(校正) 6~24月龄神经发育轨迹

Neurodevelopmental Trajectories of 1351 Small for Gestational Age Infants at (Corrected) 6~24 Months of Age

摘要: 目的：探讨小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)(校正) 6~24月龄神经心理发育轨迹。方法：收集2018年4月至2023年12月在深圳市宝安区妇幼保健院高危儿随访门诊定期随访的1351例(校正) 6~24月龄SGA儿童随访期间资料，采用《中国0~6岁儿童神经心理行为检查量表(2016版)》评估神经心理发育水平，根据出生胎龄将SGA分为足月儿组、低危早产儿组和高危早产儿组，调查不同胎龄SGA儿童发育商(developmental quotient, DQ)水平并绘制神经发育曲线。结果：各胎龄组SGA的大运动DQ均随月龄增加而上升(P均<0.001)，足月SGA除大运动DQ随时间有提高外(P < 0.001)，其他各能区DQ及总DQ均随时间而下降(P均<0.001)。低危早产SGA的适应能力DQ随月龄增高而升高(P均<0.001)，精细运动、语言和社会行为能区DQ及总DQ随月龄显著下降(P < 0.001)。高危早产SGA除大运动外，其他各能区指标与月龄变化无显著关系(P均>0.05)，精细运动能区DQ一直处于临界偏低状态。在(校正) 6~17月龄，SGA总DQ随着胎龄下降而降低(P均<0.001)，到(校正) 18~24月龄时，低危早产SGA总DQ及其他各能区DQ均与足月SGA无统计学差异(P均>0.05)，而高危早产SGA的总DQ和大运动、精细运动、适应能力DQ均落后于足月SGA (P均<0.05)，大运动DQ落后于低危早产SGA (P = 0.049)。结论：大运动能区为SGA的优势能区；足月和低危早产SGA总DQ随月龄增高而下降，高危早产SGA的总DQ虽然保持稳定，但整体处于较低水平，应加强对34周以下SGA的神经发育管理。

Abstract: Objective: To investigate the neuropsychological developmental trajectory of small for gestational age (SGA) infants during (corrected) 6~24 months of age. Methods: Data were collected during the follow-up period of 1351 cases (corrected) of SGA infants aged 6~24 months who were regularly followed up at the high-risk infant follow-up clinic of Shenzhen Baoan Women’s and Children’s Hospital, Shenzhen, China, from April 2018 to December 2023. Neuropsychological Behavioral Examination Scale for Children 0~6 Years of Age (2016 version) was used to assess the level of neuropsychological development. SGA infants were categorized into full-term, low-risk preterm and high-risk preterm groups according to birth gestational age. The developmental quotient (DQ) levels of SGA infants of different gestational ages were investigated and neurodevelopmental curves were drawn. Results: With the increase of age, DQ values of gross motor in all gestational age groups increased (P < 0.001). Except for the gross motor domain, values of total DQ and other domains in the full-term SGA group were decreased (P < 0.001). DQ values of adaptive ability in low-risk preterm SGA increased with age (P < 0.001), while the fine motor, language and social behavior domains and total DQ decreased (P < 0.001). High-risk preterm SGA infants showed no significant developmental changes across domains (P > 0.05) except for gross motor skills, with the fine motor domain DQ persistently remaining at borderline-low levels. The values of total DQ decreased with the decrease of gestational age during (corrected) 6~17 months of age (P < 0.001). At (corrected) 18~24 months of age, the values of total DQ and each domain DQ between low-risk preterm and full-term SGA infants had no statistical difference (P > 0.05). The total DQ and DQs of gross motor, fine motor and adaptive ability in high-risk preterm SGA infants were all lower than those of full-term SGA infants (P < 0.05), and gross motor DQ was lower than those of low-risk preterm SGA (P = 0.049). Conclusions: The gross motor domain is the predominant developmental area in SGA infants. The total DQ of full-term and low-risk preterm SGA declined with increasing months of age, and the total DQ of high-risk preterm SGA infants remained stable but was at an overall low level, and neurodevelopmental management should be strengthened for SGA below 34 weeks.

1. 引言

小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)定义为出生时体重和(或)身长低于同胎龄2个标准差以上的新生儿[1]。由于宫内生长受限导致大脑细胞增殖、分化与凋亡过程失衡[2] [3]，SGA未来发生神经心理发育风险增高[4]。与适于胎龄儿相比，SGA在各能区上出现落后的风险增加[5]，若不及时发现并干预，可能进一步导致脑瘫、智力低下等可能。本研究探讨1351例SGA儿童在(校正) 6~24月龄的神经心理发育情况，对SGA儿童神经心理发育随访管理提供参考。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

2018年4月至2023年12月在深圳市宝安区妇幼保健院高危儿随访门诊定期随访体检的SGA儿童作为研究对象，纳入标准：符合SGA诊断标准[1]；随访时(校正) 12~24月龄；有体格生长和神经心理发育评估数据。排除标准：(1) 严重先天畸形、已确诊的先天性遗传代谢病；(2) 新生儿期严重并发症；(3) 缺乏性别、出生日期等关键信息。本研究已获深圳市宝安区妇幼保健院医学伦理委员会审核批准(伦理号LLSC-2023-04-12-05-KS)。

2.2. 数据收集和分组

本研究利用深圳市宝安区妇幼保健院互联网 + 高危儿智慧随访系统对SGA高危儿进行定期随访，本院出生的新生儿从医院电子病历系统自动获取新生儿期资料，外院出生的研究对象则手动录入新生儿期资料，每次随访系统自动记录SGA神经发育评估数据，建立电子数据库。根据出生胎龄，将SGA分为足月儿(≥37周)，低危早产儿(34~36 + 7周)，高危早产儿(<34周) [6]，比较各组SGA总发育商(developmental quotient, DQ)及各能区DQ，并绘制神经发育轨迹。

2.3. 神经心理发育测评

神经心理发育评估采用中国自主研发的《0~6岁儿童神经心理行为检查量表(2016版)》(简称儿心量表)，由接受过专业培训并获得资格证书的医务人员一对一施测[7]。结果以DQ表示，DQ = (发育年龄/实际年龄) × 100，是用来衡量0~6岁儿童心智发展水平的核心指标之一，包括总DQ及大运动、精细动作、适应能力、语言和社会行为各能区DQ。收集6~24 (校正)月龄的DQ，绘制不同胎龄组SGA的神经心理发育轨迹。DQ参考范围及结果评判：DQ ≥ 130为优秀，110~129为良好，80~109为中等，70~79为临界偏低，<70为发育迟缓。

2.4. 统计学分析

采用R4.3.2软件对数据进行分析处理，非正态分布计量资料以中位数[M (P25, P75)]表示，组间采用非参数秩和检验，多组间两两比较采用Bonferroni法调整检验水准，即两两比较检验水准α = 原α水平/比较次数，即0.05/3 = 0.0167。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

本研究共纳入1351例SGA，其中足月SGA有例(66.8%)，低危早产SGA有例(28.9%)，高危早产SGA有例(4.2%)。

将SGA (校正) 6~24月龄的神经心理发育指标按照6~11月龄、12~17月龄、18~24月龄进行分段汇总，比较并绘制不同胎龄组SGA神经心理发育轨迹。足月SGA除大运动DQ随时间有提高外(P < 0.001)，其他各能区及总DQ均随时间而下降(P均<0.001)。低危早产SGA的大运动和适应能力DQ随月龄增长而升高(P均<0.001)，精细运动、语言和社会行为能区及总DQ随月龄显著下降(P < 0.001)。高危早产SGA大运动DQ随月龄增长而升高(P = 0.016)，其他指标则趋于稳定，未见显著变化(P均>0.05)，特别是精细运动能区DQ一直处于临界偏低状态。

在(校正) 6~17月龄，SGA总DQ随着胎龄下降而降低(P均<0.001)，到(校正) 18~24月龄时，低危早产SGA除了适应能力DQ落后于足月SGA外(P = 0.022)，总DQ及其他各能区DQ均与足月SGA无统计学差异(P > 0.05)，而高危早产SGA的总DQ和大运动、精细运动、适应能力DQ均落后于足月SGA (P均<0.05)，大运动DQ落后于低危早产SGA (P = 0.049)，语言能区与其他两组无显著差异(P > 0.05)。见表1、图1。

Table 1. Neuropsychological development status of SGA infants at different age stages

表1. SGA在不同月龄段神经心理发育状况

组别	6~11月龄 (n = 1017)	12~17月龄 (n = 671)	18~24月龄 (n = 309)	Z/X^2值	P值
足月SGA
总DQ [M (P25, P75)]	94 (89, 98)	90 (86, 94)^a	87 (81, 93)^a,b	131.616	<0.001
大运动DQ [M (P25, P75)]	95 (89, 101)	92 (87, 99)^a	99 (88, 106)^a,b	29.617	<0.001
精细运动DQ [M (P25, P75)]	93 (88, 100)	92 (86, 96)^a	82 (75, 91)^a,b	118.576	<0.001
语言DQ [M (P25, P75)]	91 (85, 99)	88 (80, 94)^a	81 (70, 91)^a,b	108.007	<0.001
适应能力DQ [M (P25, P75)]	95 (89, 101)	88 (82, 95)^a	93 (85, 100)^a	128.328	<0.001
社会行为DQ [M (P25, P75)]	92 (85, 99)	88 (83, 94)^a	79 (67, 87)^a,b	173.155	<0.001
低危早产SGA
总DQ [M (P25, P75)]	87 (82, 91)^★	85 (81, 89)^a,^★	84 (79, 90)^a	10.754	0.005
大运动DQ [M (P25, P75)]	88 (81, 95)^★	91 (83, 104)^a,	96.5 (87, 102)^a,b	41.035	<0.001
精细运动DQ [M (P25, P75)]	86 (81, 92)^★	86 (80, 90)^★	80 (73, 88)^a,b	27.381	<0.001
语言DQ [M (P25, P75)]	85 (77, 92)^★	81 (73, 87)^a,^★	80 (71, 88)^a	19.438	0.006
适应能力DQ [M (P25, P75)]	86 (81, 93)^★	84 (78, 92)^★	89 (83, 96)^b,^★	10.109	<0.001
社会行为DQ [M (P25, P75)]	88 (82, 95)^★	81 (75, 86)^a,^★	75 (66.5, 86)^a	87.305	<0.001
高危早产SGA
总DQ [M (P25, P75)]	78 (73, 83)^★^,^▲	75 (72, 82)^★^,^▲	81 (72, 85)^★	0.743	0.690
大运动DQ [M (P25, P75)]	78 (73, 86)^★^,^▲	83 (75, 96)^★^,^▲	91 (83, 97)^a,^★^,^▲	8.283	0.016
精细运动DQ [M (P25, P75)]	76 (70, 82)^★^,^▲	75 (71, 85)^★^,^▲	75 (67, 79)^★^,	0.603	0.740
语言DQ [M (P25, P75)]	75 (68, 82)^★^,^▲	68 (60, 77)^★^,^▲	80 (61, 84)	5.047	0.080
适应能力DQ [M (P25, P75)]	80 (75, 84)^★^,^▲	74 (68, 89)^★	86 (73, 90)^★	2.420	0.298
社会行为DQ [M (P25, P75)]	80 (70, 86)^★^,^▲	74 (68, 80)^★^,^▲	70 (60, 89)	5.215	0.074

注：早产儿随访月龄为校正月龄；^a为与6~11月龄比较，P < 0.05，^b为与12~24月龄段比较，P < 0.05。^★表示与足月SGA比较，P < 0.05，^▲表示与低危早产SGA比较，P < 0.05。发育商(DQ)。

4. 讨论

本研究发现，在(校正) 6~24月龄内，足月SGA和低危早产SGA的总DQ随着月龄增大而下降，高危早产SGA的总DQ虽然保持稳定，但整体处于较低水平，且高危早产SGA总DQ及大运动、精细运动、适应能力DQ始终落后于足月SGA，特别是精细动作能区一直处于临界偏低状态。这一结果表明，SGA儿童在神经发育方面面临严峻挑战，尤其是高危早产SGA，由于其脑发育极度不成熟[8]，脑损伤相关性疾病风险增加，导致神经发育长期处于落后状态。法国一项有关高危早产儿的随访研究结果显示，校正2岁时有超过1/3的高危早产儿整体发育水平处于临界值以下[9]，提示高危早产儿的神经心理发育

A：总DQ发育轨迹；B：大运动DQ发育轨迹；C：精细运动DQ发育轨迹；D：适应能力DQ发育轨迹；E：语言DQ发育轨迹；F：社会行为DQ发育轨迹。

Figure 1. Neurodevelopmental trajectories of SGA infants across gestational age groups at (corrected) 6~24 months of age

图1. 各胎龄组SGA在(校正) 6~24月龄的神经发育轨迹

需要重点关注。早产SGA出生胎龄越小，神经心理发育越不成熟[10]，这可能与早产儿脑发育不成熟，生后容易出现脑出血、脑白质损伤等脑损伤相关性疾病有关。此外，新生儿期出现慢性缺氧，如支气管肺发育不良也是导致脑部发育不良原因之一[11]。目前已被证实肺功能不成熟的早产儿发生神经发育障碍的风险仍然显著增加[12]。因此，在新生儿期应积极预防相关疾病，尤其是对高危早产SGA患儿，以改善其远期神经心理发育结局。

本研究发现SGA在各能区的神经心理发育存在不平衡性，其中大运动为相对优势的能区，而精细动作、语言和社会行为能区相对较弱，且这种差异随年龄增长愈发明显。这与我们前期针对早产儿的研究结果有相似之处[13]。Li SJ等人发现，多数极低出生体重儿在36月龄内的大运动发育表现出稳定趋势[14]，与本研究结果相似。大运动是婴幼儿早期神经发育的核心领域，不仅为认知、语言、精细运动及社会行为等能区的发展奠定基础，其发育异常也较容易被SGA家长早期察觉并予以重视，相比之下，其他能区的发展则需要更多的家庭和社会资源投入。这一现象提示医务人员和家长应重点关注社会交往能力和生活自理能力的发展，并实施必要的早期干预措施，以改善SGA儿童的神经发育结局。王艳娟等人发现早产、低出生体重儿存在精细运动、语言、适应能力及社交和生活自理能力落后的现象[15]。Alijanzadeh M等人发现大运动、语言、社会行为能区的发育迟缓发生率会随着年龄的增长而增加[16]。影响SGA儿童神经心理发育的因素涉及多个方面。追赶生长(尤其是头围的增长)能够显著降低神经心理发育异常的风险[17] [18]。良好的家庭环境(如积极的亲子互动)也对儿童的神经心理发育具有显著的促进作用[19]。此外，早期特异性干预，如针灸、推拿、感觉刺激和身体控制练习等可以优化SGA儿童的运动和认知功能，降低神经系统后遗症的发生率[20]。这些研究结果凸显了早期系统干预的重要性，提示我们需要整合家庭和社会资源，采取针对性措施以改善SGA儿童的神经发育结局。

本研究的优势在于纳入近6年辖区内多家助产医院出生的儿童，具有一定代表性，不足之处在于≤34周以下的高危早产儿样本较少，且仅至24月龄，未能观察SGA儿童后期的神经发育水平。

5. 结论

足月和低危早产SGA总DQ随月龄增高而下降，高危早产SGA的总DQ虽然保持稳定，但整体处于较低水平，且多个能区落后于足月SGA。大运动能区为SGA的优势能区，但足月SGA和低危早产SGA的精细动作、语言和社会行为能区DQ随年龄增长而降低。本研究提示，临床随访中应关注SGA神经心理发育的动态评估，重点关注34周以下SGA的神经发育轨迹。

基金项目

深圳市科技创新委员会基础研究项目(JCYJ201908809183601667)，深圳市宝安区医学会卫生科研项目(BAYXH2024031)。

NOTES

^*通讯作者。