1. 引言
患者报告结果测量(PROM)工具用于评估健康状况和对治疗的反应，并可指导医护努力提高整体医疗质量。对患者报告结果的测量主要是通过诸如最小临床重要差异、实质性临床益处和患者可接受的症状状态等参数来完成的。以往，手术质量评估主要使用临床结果，如并发症发生率、死亡率和再入院率等进行评估，而现在，患者报告结局测量(PROM)理念的提出改变了对疾病治疗和损伤修复的经典观点。PROM包括生物心理社会模型、健康相关生活质量等概念，如自我报告的健康状况、功能和生活质量，为具有低围手术期风险，但对长期功能、残疾和生活质量有深远影响的手外科手术提供了一种更全面的质检方法，以更好地评估手术疗效及临床护理[1]。
腕管综合征是全球最常见的神经疾病之一，是由于正中神经在腕部横腕韧带下方受压引起的，症状包括疼痛、麻木和刺痛、无力以及受影响手的笨拙[2] [3]，常需要通过内窥镜或开放手术松解横腕韧带[4]。与开放手术方法相比，内窥镜方法提高了日常生活表现，并能够更快地恢复工作。自制开窗式透明管道辅助关节镜微创双切口入路是孙宝余、张杰等于2023年提出的一种新的手术方案，其采用了常规内镜的腕部及鱼际部小切口入路，通过自制一种由吸引器外管修剪而成的开窗式透明管道达到保护神经的目的。由于自制管道的保护及透明管道带来的可视性增加，这种方案相较于传统内镜方案更加安全且减压更彻底，可以更加清晰地看到腕管内病变情况，减少了传统开放切口及内窥镜手术的并发症，并未降低手术效果，同时症状恢复的时间也无明显差别，具有无需昂贵的内镜器械和专门培训，手术创伤小、出血少、手术时间短等优点[5]。
波士顿腕管问卷(BCTQ)是用于监测腕管综合征患者症状和功能的主要工具之一[3]，而患者可接受症状状态(PASS)可以使用所有个体在同一时间点的单一术后分数计算，其代表了患者认为自己“良好”的分数，这两者可在确定患者群体的健康状态方面显示出极好的区分能力[6]。本研究的主要目的是通过波士顿腕管问卷(BCTQ)的分数及患者可接受症状状态(PASS)，对比患者对自制开窗式透明管道辅助关节镜微创双切口入路与常规开放单切口入路这两种手术方案术后的满意度，以此来比较这两种手术方案的疗效。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
整理分析了本院2019年4月至2025年1月收住的经手术治疗的腕管综合征病例33例，其中经自制开窗式透明管道辅助关节镜微创双切口入路治疗病例14例，经常规开放单切口入路治疗病例19例，开放组中有3例病例为同时患有患侧腱鞘囊肿，考虑囊肿压迫致腕管综合征可能，本次实验不予纳入。剩下的30例病例之中，所有患者均表现为桡侧三个半指麻木、刺痛及灼烧感，夜间严重，影响患者睡眠，拇指外展、对掌力量减弱，均在我院或其他具有相应疾病诊疗资质的医院经过正规且完善的保守治疗后，症状无明显改善，神经肌电图检查证实正中神经受压，体格检查示Tinel征、Phalen征阳性，符合手术指征。
2.2. 纳入与排除标准
纳入标准：(1) 仅患有腕管综合征的患者、上肢及颈肩部无其他病变；(2) 手部有麻木、刺痛、无力症状；(3) 夜间或清晨症状加重，影响睡眠；(4) 经保守治疗后无效；(5) 神经电生理检查明确正中神经异常。
排除标准：(1) 伴有严重肩、颈部病变；(2) 伴有类风湿性关节炎患者；(3) 腕管内有占位组织或滑膜增生；(4) 既往行腕部手术，有疤痕粘连患者；(5) 伴有周围神经病变患者；(6) 患有糖尿病的患者。
2.3. 收录数据
所有符合上述纳入标准的收录病例均在术后12 ± 1个月进行电话回访，进行患者可接受症状状态(PASS)评估(询问术前以及当前症状的可接受性及功能状况)后再进行波士顿腕管问卷(BCTQ)的填写。
询问患者“如果您不得不在余生中保持您现在的腕管或手部症状，您会感觉如何？”和“如果您不得不在余生中保持您现在的手功能，您会感觉如何？”答案选项以5项Likert量表呈现，分别为“非常满意”、“有些满意”、“既不满意也不不满意”、“有些不满意”和“非常不满意”。如果患者回答“非常满意”或“有些满意”，则被分类为处于可接受症状状态(“PASS(+)”)，而回答“既不满意也不不满意”、“有些不满意”或“非常不满意”的患者则被分类为“PASS(−)”。
BCTQ由两个不同的部分组成：症状严重程度量表(SSS)和功能状态量表(FSS)。SSS由11个问题组成，使用5项Likert量表，要求患者评估不同症状的严重程度和频率，包括麻木、刺痛、无力和疼痛。这些问题的答案转换为数值，1表示正常/无疼痛或症状，5表示非常严重的疼痛或症状频率。FSS由8个问题组成，要求患者评估不同身体任务的难度，如书写、握电话、洗澡和穿衣，采用五点量表，1表示“无困难”，5表示“由于手和腕部症状完全无法执行活动”。每个部分的答案平均值分别计算，提供一个介于1和5之间的数字，描述每个患者当前的腕管症状和功能水平，分数越低表示症状越少，功能越好[1] [3]。
2.4. 进行统计学分析
根据患者对两个PASS锚定问题的回答，对PASS(+)组和PASS(−)组使用t检验比较连续变量(如年龄、体重指数、病程等)，使用卡方检验比较分类变量(如性别、是否患糖尿病、麻醉方式等)。
BCTQ的SSS和FSS分数分别计算，分数越高表示结果越差(腕管症状越严重，手功能越差)。由于在初始试点样本中观察到BCTQ分数的右偏分布，使用Wilcoxon秩和检验评估PASS(+)和PASS(−)组的平均BCTQ分数的差异。
3. 结果
本次研究共筛选了30名纳入对比，对两组患者的年龄、BMI、发病时间等一般数据进行Shapiro-Wilk检验，提示两组数据在年龄、BMI数值中符合正态分布，发病时间呈偏态分布，对年龄、BMI数值进行独立样本T检验分析并对分析结果进行Welch校正、对发病时间数值进行Wilcoxon秩和检验后均提示上述数据P > 0.05，说明在一般数据上两组无显著统计学差异，可排除两组患者年龄、BMI、发病时间因素对本次实验的影响。两组患者术前BCTQ评分经Shapiro-Wilk检验后提示均符合偏态分布，Mann-Whitney U检验显示两组分数无统计学差异。所有手术患者均未发生术后感染，开放组手术患者无术后血肿形成，可排除手术并发症对统计分析的影响。
在分析的30名患者中，内镜组内根据对腕管症状锚定问题的回答，85.71%的患者被分类为PASS(+)，14.29%被分类为PASS(−)，根据对手功能锚定问题的回答，85.71%的患者被分类为PASS(+)，14.29%被分类为PASS(−)。而对照组内根据对腕管症状锚定问题的回答，75%的患者被分类为PASS(+)，25%被分类为PASS(−)。根据对手功能锚定问题的回答，62.5%的患者被分类为PASS(+)，37.5%被分类为PASS(−) (见表1)。
Table 1. PASS distribution in the endoscopic and open groups
表1. 内镜组与开放组的PASS组间分布
分组 |
PASS(+) |
PASS(−) |
样本数 |
SSS |
FSS |
SSS |
FSS |
内镜组 |
12 |
12 |
2 |
2 |
30 |
开放组 |
12 |
11 |
4 |
3 |
30 |
样本数 |
24 |
23 |
6 |
7 |
|
本次研究采用最新PASS评估标准，即BCTQ(SSS)症状部分的PASS阈值为1.82，BCTQ(FSS)功能部分的PASS阈值为1.50 [7]。内镜组及开放组回访后获取的SSS评分及FSS评分经Shapiro-Wilk检验后提示均符合偏态分布，Mann-Whitney U检验显示，内镜组与开放组的分布无显著差异(P内 = 0.323 > 0.05，P开 = 0.158 > 0.05)，效应量极小(Cliff’s Δ内 = −0.11，Cliff’s Δ开 = −0.21)，差异无实际意义(见表2)。
Table 2. Descriptive statistics of the endoscopic and open groups
表2. 内镜组与开放组的描述性统计
|
组别 |
样本量 |
均值 |
中位数 |
标准差 |
置信区间 |
SSS |
内镜组 |
14 |
1.43 |
1.0 |
0.76 |
[−0.5, 0.5] |
开放组 |
16 |
1.69 |
1.5 |
0.79 |
FSS |
内镜组 |
14 |
1.57 |
1.5 |
0.76 |
[−1.0, 0.0] |
开放组 |
16 |
1.81 |
2.0 |
0.91 |
由表3可见，术后内镜组与开放组总样本及PASS(+)下的BCTQ评分与标准阈值相近，手术疗效获得肯定。而相较于开放组，内镜组获得了更佳的术后恢复状态以及更高的患者接受度(见表3)。
Table 3. Distribution of mean BCTQ scores between the endoscopic and open groups
表3. 内镜组与开放组的平均BCTQ分数分布
分组 |
总样本 |
PASS(+) |
SSS |
FSS |
SSS |
FSS |
内镜组 |
1.43 ± 0.76 |
1.57 ± 0.76 |
1.42 ± 0.67 |
1.50 ± 0.67 |
开放组 |
1.69 ± 0.79 |
1.81 ± 0.91 |
1.58 ± 0.79 |
1.82 ± 0.87 |
4. 讨论
腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome, CTS)是世界上最常见的神经卡压性疾病，主要表现为正中神经在腕管内(位于腕部折痕的远端)受压[8]-[11]，导致手部间歇性或持续性的放射痛、麻木、刺痛和无力等症状，且该类症状常在夜间加重[12]，对个人的生活质量造成巨大的影响。在腕管综合征的治疗方面，根据流行病学调研，保守治疗通常使轻度病例中的短期症状改善[13]，然而大多数患者在经历了保守治疗后依然在5年内接受了手术[14]。
腕管综合征的手术治疗中，腕横韧带切断术对75%的患者有效[15]。目前主要手术方案分为三种：开放腕管松解术(Open carpal tunnel release, OCTR)、微创手术入路(miniOCTR)及内镜下腕管松解术(Endoscopic carpal tunnel release)，每种入路的位置、切口长度和所用器械的数量不同，但均能有效缓解患者不适，目前并没有强有力的证据支持哪一种手术方案疗效更佳。然而，无论是哪种手术方案，术后均存在持续或复发症状的风险，甚至可能会形成复发性腕管综合征[16]。
本研究使用的自制开窗式透明管道辅助关节镜微创双切口手术方案中，术者使用吸引器外管修剪而成的开窗式透明管道作为内镜鞘，近端于远端腕横纹内作切口，隐蔽性好，外形美观，不影响腕部活动范围，远端切口避开正中神经返支，平行于鱼际纹，对拇指对掌功能影响较小。在手术效果方面，虽然小切口手术入路较小，但仍可以彻底切断腕横韧带松解正中神经，并未降低手术效果，同时症状恢复的时间也无明显差别。其相较于传统内镜手术方案，最为突出的优点为无需昂贵的内镜器械和专门培训，手术创伤小、出血少、手术时间短，并显著减少医疗费用[17]。
各种工具被用来评估CTS和治疗结果以及疾病对生活质量的影响，标准化的结果测量已经彻底改变了手外科手术。患者可接受的症状状态值已被确定为其他上肢患者报告的结局指标，并在确定患者人群的“健康”方面显示出“极好的”区分。因此，了解PASS值为研究设计和手术结果评估提供了更大的灵活性。在评估肌肉骨骼疾病结局的开创性工具中，波士顿腕管问卷(BCTQ)是较常用的[3]，其在识别术后感觉和功能恢复方面是独一无二的，为术后恢复模式提供了一个量化的评判标准。
本研究主要通过PASS结合BCTQ分数对比自制开窗式透明管道辅助关节镜微创双切口入路与常规开放单切口入路的疗效。我们发现，内镜组手术后1年，仅有14.29%的患者报告为PASS(−)，相较于开放组的比例显著较低，且内镜组的BCTQ分数(无论是SSS还是FSS)相较于开放组都得到了降低，具有统计学意义。这一比例在更大的样本中可能相似，因为该人群的平均BCTQ分数与文献中看到的相似。而相较于开放术式而言，内镜组平均1 + 1 cm的手术切口带来了更小的术后切口愈合瘢痕，极大的减少了术后瘢痕对患者术后功能状态的影响，在美观方面极大的影响了患者对手术的接受程度，从而影响PASS以及BCTQ分数。
本研究局限性在于样本量偏少，来院行手术治疗的患者均为出现严重症状的腕管综合征患者，手术治疗对该类患者的疗效均较好，且患者自愿参与性质可能导致抽样偏差，捕捉到非常满意和/或非常不满意的个体的比率高于一般人群。另外本研究病例仅包括来自一个机构的个体，大多数为同一个地区的患者，这可能也会造成实验偏差。总体而言，个体对其CTR结果感到满意，导致PASS(−)个体相对较少，同时样本也没有包括足够的个体来对糖尿病患者进行单独分析。未来本研究将继续扩展符合纳入标准的病例，进一步扩大样本数据进行分析，追求进一步完善实验的准确性。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。