肩袖损伤的病因病机及痛安汤加减的干预策略

Etiology and Pathogenesis of Rotator Cuff Injury and the Intervention Strategy of Tongan Decoction

摘要: 肩袖损伤是骨伤科常见引起肩痛的疾病之一，严重影响日常工作生活。痛安汤是国医大师韦贵康教授根据多年临床经验所拟，其功效是活血散瘀，行气止痛。本文将论述肩袖损伤的发病机制，分析痛安汤加减在治疗肩袖损伤的应用，为肩袖损伤的中医药干预提供策略。

Abstract: Rotator cuff injury is one of the common diseases causing shoulder pain in orthopedics, which seriously affects daily working life. Tongan decoction is formulated by Prof. Wei Guikang, a master of national medicine, based on many years of clinical experience, and its effects are to activate blood circulation, dissipate blood stasis, and move qi to relieve pain. In this paper, we will discuss the pathogenesis of rotator cuff injury, analyze the application of Pain and Safety Tang Plus Reduction in the treatment of rotator cuff injury, and provide a strategy for Chinese medicine intervention in rotator cuff injury.

1. 引言

肩袖损伤(Rotator Cuff Injury)是临床中肩关节退行性病变及运动损伤的典型疾病之一，占肩部疾病一半以上[1]，其以肩部疼痛、功能性运动障碍、肌力减退等为主要症状[2]。根据相关流行病学研究显示，其发病与年龄因素呈正相关，在中老年群体中的发病率超过一半以上[3]。相关临床研究总结，美国关于肩袖损伤的治疗超20万例，对社会医疗资源构成显著负担[4]。在我国的门诊就诊统计中，因该疾病就诊的患者占肩部病患一半以上[5]。随着我国社会的老年化进展，该疾病的患病率也随之增加，若患者未得到及时的干预，患者可能出现肩部肌肉萎缩及关节功能废用性退化，这将严重损害患者日常生活能力，甚至存在致残的风险[6]。中医学认为，“肩袖损伤”可归纳于“肩痛”、“肩痹”的范围内，其病因主要在于外伤、气血及相关脏腑功能失调等。痛安汤是基于我国国医大师韦贵康教授“化瘀扶正，补肾通督”理念治疗颈肩痹痛的验方。本文将从中医理论阐释肩袖损伤的病因病机，并深入分析痛安汤在治疗该疾病的机制及相关加减应用，为非手术中医药干预肩袖损伤提供新的方略。

2. 祖国医学对肩袖损伤病因病机的认识

肩袖损伤是现代医学基于肩部肌肉的生理及解剖结果所提出的命名，在中国传统医学典籍中并无相关记载，根据其病症特征，后世医家将其归纳在“肩痛”、“痹症”、“筋伤”的范畴中。最早可见于记录为“肩似脱”出自《阴阳十一脉灸经》。《灵枢·经筋第十三》中有言：“足太阳之筋……结于肩髃……其病项筋急，肩不举。”内经灵枢中提及其病特征为筋脉挛急，肩臂不可抬升。祖国医学对肩袖损伤的病因病机总结为以下几类。

2.1. 外邪侵袭

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外感风、寒、湿等邪气，由体表侵袭机体，导致全身气血流动失常，筋脉肌肉失于濡养，导致肩部疼痛。《寿世保元·血气论》言：“气行则血行。气止则血止。”由于外来邪气侵袭，阻遏气血运行，气血郁滞，流转不畅，难以濡筋骨肌肉，以至肩部出现“不荣则痛”。

2.2. 跌扑损伤

由于外力等引起患者肩部损伤，筋脉破损，局部瘀血凝集，壅塞脉道，导致经络气机阻滞。《黄帝内经·灵枢》：“若有所堕坠，恶血在内而不去。”外部力量引起肩部损伤，瘀血阻滞，新血难以濡养筋骨，导致肩部疼痛。《杂病源流犀浊·跌扑闪挫源流》言：“跌扑闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既察，其损伤之患。”跌扑损伤后，外力冲击造成肩部筋脉挫伤，局部气血运行紊乱，脉络受阻，形成“不通则痛”的病理状态。气血瘀滞不仅引发疼痛，还伴随局部肿胀、活动受限，严重者因经络阻塞影响肩部的正常功能恢复。

2.3. 肝肾亏虚

《素问》曰：“五脏之道……是故守经隧焉。”筋膜与四肢的正常功能有赖于五脏气血的滋养。五脏调和则气血充盈，通过经络系统输布至周身，不仅能使筋膜保持柔韧性，更能直接濡养筋骨，使肌肉强健、关节滑利，从而维持肩关节的正常功能活动。《素问·上古天真论》云：“肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”肝主筋，肾主骨，肝肾之气亏虚时引起筋骨肌肉失于五脏之气的滋养，从而出现肩部“不荣则痛”。

综上，肩袖损伤的主要病因为外形侵袭、跌扑损伤以及脏腑的亏虚。当代医家经过汇总凝练后对肩袖损伤主要分为气血瘀滞证和正气亏虚证两种临床症候[7]。

3. 现代医学对肩袖损伤的认识

肩袖主要构成为肱骨头及其附属的肌肉肌腱，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌等。可以帮助肩关节运动，在支持和保护肩关节的稳定发挥着重要作用。现代医学认为肩袖损伤的发病因素主要有以下几点。

3.1. 损伤因素

根据相关研究显示，外伤是导致肩袖损伤的重要原因之一。由于外力直接或间接作用于肩部，出现肩袖部肌腱在遭受过度扭转和拉伸时，可能发生部分撕裂或完全断裂[8]。创伤后，肩袖肌腱及其周边结构，包括肌肉、关节囊和韧带，可能出现脂肪浸润[9]。

3.2. 退变因素

随着机体的衰老，肩部的肌肉肌腱相关功能也随之退变，具体来看，肌腱弹性逐渐减退，脆性反而增强，与此同时，肩部的微循环结构退化，关节及其附属组织的营养能力亦在退化。上述生理及病理改变共同提升了肩袖损伤的发生风险[10]。

3.3. 撞击因素

由于肌力下降、运动损伤等各种原因引起的肩关节间隙变窄，导致肩袖肌腱在肩峰下较窄的间隙反复受到机械性摩擦和压迫，导致肌腱充血、水肿、变性甚至撕裂[11]。其早期表现为滑膜充血增厚，炎性浸润(如IL-6、TNF-α) [12]，长期摩擦导致冈上肌腱缺血性坏死，胶原纤维断裂，最终形成部分或全层撕裂[13]。肩袖损伤于肩关节间隙变窄间存在双向恶性循环：一方面，以肩关节间隙变窄力学失衡易因撞击等因素进展为肩袖损伤；另一方面，肩袖损伤进一步加剧相关炎症反应及估值破坏，引起肩关节失稳[14]。

4. 痛安汤加减在肩袖损伤中的干预策略

痛安汤是由国医大师韦贵康教授凝集多年临床经验所创立的治疗颈肩部疼痛的良方[15]，其组成为丹参18 g，两面针12 g，白芍12 g，煅龙骨15 g，三七9 g，降香9 g，炙甘草5 g具有活血散瘀，行气止痛具有之功。方中以活血消肿的丹参、祛瘀定痛的三七以及理气止痛的降香三者为君。根据现代药理学研究发现，丹参中所含的丹参酮类化合物可以抑制炎症因子如降低IL-1β等的释放减缓因肩袖损伤导致的疼痛[16]。卢荟[17]通过实验证实丹参酮Ⅱ A可以通过TGF-B/Smad蛋白通路通路，抑制了胶原的表达，使得缓解肌腱粘连症状。还可通过调控基质金属蛋白酶与组织金属蛋白酶抑制剂的平衡，抑制肩关节退变进程，维持肩关节稳定[18]。三七主要活性成分为三七皂苷，其既能抑制相关炎症反应进程，亦可缓解患者疼痛[19]。史友刚[20]通过实验证实，三七皂苷对肌腱干细胞有着促进分化的作用，为修复损伤的肩袖软组织打下了坚实的基础。降香在相关药理学研究中发现其具有扩张血管的功效，对气滞血瘀证具有良好的治疗效果。故其能改善肩袖损伤后局部的瘀血状态，达到“通则不痛”[21]。方中臣以白芍及两面针。白芍作用为养血平肝，调经止痛。《本草分经》：“白补而敛，白益脾能于土中泻木。”现代药理学研究发现白芍中所含的白芍苷可通过血脑屏障，刺激下丘脑弓状核β-内啡肽释放，并增强μ-阿片受体对脑啡肽的敏感性，产生长效镇痛效应[22]。两面针为广西道地药材“桂十味”之一[23]，性平，味苦、辛，其效为行气止痛、活血化瘀、祛风通络。《神农本草经》：“主风寒湿痹，历节疼，除四肢厥气。”其主要含有两面针碱，其有着良好的抗炎效果。现代药理学研究表明，氯化两面针碱在体外实验模型里呈现出多靶点的抗炎调节效应：它能够抑制由IL-1β刺激引发的大鼠关节软骨细胞以及脂多糖活化后的巨噬细胞内关键性促炎因子——环氧合酶-2与诱导型一氧化氮合酶的合成过程，从而达成对炎症级联反应的多层次调控[24]。龙骨味甘涩，性平，有镇静收敛之功。《本草求真》：“功能入肝敛魂，不令浮越之气游散于外。”甘草为使药，主调和。全方合用，共奏化瘀行气，活血镇痛之功。

5. 医案举隅

患者，男，47岁，2024年12月7日就诊。主诉：右肩周疼痛1月余。外院X线检查：右肩关节骨质未见明显异常。肩关节MRI检查示右冈上肌轻度损伤，肩峰下滑囊积液。查体：神清，精神可，右肩前外侧压痛(+)，Neer征(+)，肩关节主动外展90˚。舌暗红，苔薄白，脉涩。中医诊断：肩痛，气滞血瘀证。西医诊断：右肩袖损伤。予手法放松配合口服痛安汤加减。拟方：丹参18 g，两面针12 g，白芍12 g，煅龙骨15 g，三七9 g，降香9 g，千斤拔12 g，炙甘草5 g。共6剂，水煎服，每日服用1剂，分早晚餐后2次等量温服。二诊，患者自述肩痛较前减轻，肩关节主动外展改善至120˚。继续予手法放松，且在原方基础上减去千斤拔、两面针，加予杜仲、黄芪各15 g。患者继续服用3剂后，原症状基本好转，后期随访2月内未复发。

按：患者因长期劳损，导致肩部退行性病变，结合舌暗红，苔薄白，脉涩，诊断为肩痛的气滞血瘀证。治以化瘀行气，活血镇痛，予痛安汤加味千斤拔以舒筋活络。二诊患者肩部症状明显改善，故在原方基础是减千斤拔、两面针等消肿化瘀药物，加以杜仲、黄芪等治以补气血，壮筋骨。

6. 结语

综上，痛安汤为国医大师韦贵康教授行医五十余载的临床用药经验总结，其丹参、三七、降香活血化瘀，两面针、白芍通络止痛，煅龙骨收敛固涩，临证加减可辅以羌活、桂枝等温经散寒之品，有效改善肩部血液循环，促进损伤的软组织修复。同时痛安汤在缓解患者疼痛、恢复相对应的日常功能活动等方面有着相对良好的成效，且安全性高，为肩袖损伤患者提供了一种非手术的治疗选择。

NOTES

^*通讯作者。