一例大月份输卵管妊娠病例报告

doi:10.12677/acm.2025.1551672

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一例大月份输卵管妊娠病例报告
A Case Report of Tubal Pregnancy in Large Month

DOI: 10.12677/acm.2025.1551672, PDF, HTML, XML, 科研立项经费支持
作者: 张永迪^*, 王黎明, 焦清萍, 焦今文^#：青岛大学附属医院西海岸院区妇科，山东青岛
关键词: 异位妊娠；输卵管妊娠；未破裂；Ectopic Pregnancy； Tubal Pregnancy； Unruptured

摘要: 异位妊娠是妇产科严重危及患者生命的疾病，应早诊断、早治疗。输卵管壶腹部妊娠是其中一种较常见部位的异位妊娠，超过9周的输卵管壶腹部妊娠罕见。本文介绍本院诊断的孕12周输卵管壶腹部活胎妊娠未破裂1例，并检索中国知网(CNKI)、PubMed数据库，查找关于大月份输卵管妊娠的病例，共纳入15篇文献，共16名患者，总结大月份输卵管妊娠的病例特点，以期对临床医生在异位妊娠诊治过程中提供参考。

Abstract: Ectopic pregnancy is a life-threatening condition in obstetrics and gynecology that requires early diagnosis and prompt treatment. Tubal ampullary pregnancy, one of the most common types of ectopic pregnancy, rarely progresses beyond 9 weeks of gestation. This study presents a case of unruptured live tubal pregnancy at 12 weeks of gestation located in the ampullary portion diagnosed at our institution. A systematic literature search was conducted using the China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and PubMed databases to identify cases of advanced-stage tubal pregnancies. Fifteen articles involving 16 patients were ultimately included. The clinical characteristics of advanced-stage tubal pregnancies were comprehensively summarized based on the aggregated case data, aiming to provide a reference for clinicians in the diagnosis and management of ectopic pregnancies.

文章引用：张永迪, 王黎明, 焦清萍, 焦今文. 一例大月份输卵管妊娠病例报告[J]. 临床医学进展, 2025, 15(5): 2737-2745. https://doi.org/10.12677/acm.2025.1551672

1. 引言

在异位妊娠(Ectopic Pregnancy, EP)中，输卵管妊娠(Tubal Pregnancy, TP)是最常见的[1]。有80%发生在输卵管壶腹部[2]，通常在停经6~8周出现临床症状或行妇科彩超检查被发现[3]。而停经9周以上的TP很少见。已有相关文献报道，在输卵管间质部[4] [5]、腹腔[6]、小肠表面[7]等这些部位组织更易扩张，空间更大，更容易发展为大月份EP。本病例临床症状不典型，虽然出现停经后腹痛、阴道流血等症状，但一直未行常规产前检查及B超检查，以致TP持续至12+周，临床少见。

2. 病例资料

患者女，40岁，因“停经8周6天，阴道流血3天，腹痛8小时”于2024-03-12到我院就诊。

患者平素月经规律，LMP：2024-01-10，1月余前出现阴道流血，量多于月经量，未诊治。3天前再次出现阴道少量流血，8小时前出现下腹痛，伴恶心、呕吐，我院妇科彩超提示：子宫后方见10 × 7.7 cm混杂回声团，内见胎儿，头臀长约6.5 cm，符合12周6天，见胎心搏动，FHR161次/分，考虑异位妊娠组织(图1~4)，β-HCG：>15,000 mIU/ml。患者生命体征平稳。既往体健，无手术史。妊娠2次，顺产2胎。

专科检查：腹软，压痛，阴道内少量暗红色血迹，宫颈举痛，摇摆痛，后穹隆饱满触痛，左侧附件区扪及直径约10大小肿物，活动差，有压痛。

Figure 1. Preoperative color doppler ultrasound demonstrates no evidence of intrauterine gestational tissue

图1. 术前彩超示宫内未见妊娠组织

Figure 2. Preoperative color doppler ultrasound reveals a heterogeneous echogenic mass posterior to the uterus, containing an identifiable fetus

图2. 术前彩超示子宫后方混合回声团，内见胎儿

Figure 3. Normal fetal cardiac activity

图3. 胎儿胎心搏动正常

Figure 4. Color doppler imaging demonstrates hypervascularity surrounding the pelvic mass

图4. 盆腔包块周围血流信号丰富

因“异位妊娠”于2024-03-12 19:40急诊在全麻下行开腹左侧输卵管切除术 + 左侧卵巢囊肿剥除术 + 肠粘连分解术。术中见：子宫饱满，未见明显外突肿物，左侧输卵管壶腹部膨大增粗，约8 × 8 × 6 cm，与子宫后壁浆膜面呈融合状，与乙状结肠、直肠、左侧阔韧带后叶间呈致密粘连，与右侧输卵管及卵巢致密粘连，盆腔内见游离血约100 ml (图5~8)。分离粘连后逐渐暴露左侧卵巢，见直径约1.5 cm囊肿，内有咖啡色液体，予剥除。手术顺利，术中出血约100 ml。

Figure 5. Intraoperative laparotomy reveals a pelvic mass with active hemorrhage

图5. 术中开腹后见盆腔包块有活动性出血

Figure 6. Left ampullary tubal pregnancy with dense adhesions to surrounding tissues

图6. 左侧输卵管壶腹部妊娠，与周围组织致密粘连

Figure 7. Intact left ampullary tubal pregnancy following adhesiolysis

图7. 分离粘连后见左侧输卵管壶腹部妊娠未破裂

Figure 8. Fetus expelled through the ruptured gestational sac at the fimbriated end of the fallopian tube

图8. 胎儿自输卵管伞端胎膜破口处排出

切除标本剖视见完整胎儿及胎儿附属物(图9)。病理诊断：(左侧输卵管及妊娠组织)输卵管组织内见出血、绒毛及胚胎组织，符合异位妊娠改变。(左侧卵巢囊肿)囊壁样组织伴出血及含铁血黄素沉积，未见上皮成分，请结合临床。术后复查：术后2天β-HCG：>10,000 mIU/ml、术后5天β-HCG：2189 mIU/ml、术后15天β-HCG：115.4 mIU/ml、术后23天β-HCG：23.51 mIU/ml。后续未遵医嘱复查。

Figure 9. Resected left fallopian tube

图9. 切除的左侧输卵管

3. 国内外大月份输卵管妊娠病例特点

国内外关于大月份输卵管妊娠的病例报道少见，检索中国知网(CNKI)、PubMed数据库，查找关于大月份TP的病例，共纳入15篇文献，共16名患者(表1)。纳入数据较少，分析可能存在偏颇。

总结表1的大月份TP (超过9周)病例特点如下：

患者均为育龄期妇女，有10例对停经、阴道流血没有引起足够重视，未至医院检查。有6例早孕期行超声检查，但受当时或当地医疗条件限制，没有及时诊断出来。

9例因急性腹痛就诊，2例因阴道少量流血伴下腹坠胀就诊，2例因确诊宫内妊娠行药物流产 + 刮宫术，未见妊娠组织排出，后复查为大月份输卵管壶腹部妊娠。1例将TP误诊为双子宫单宫腔妊娠，

Table 1. Clinical characteristics of advanced tubal pregnancy cases: A comparative analysis of domestic and international reports

表1. 国内外大月份输卵管妊娠病例特点

病历

时间(年)

孕产次

年龄 (岁)

孕周 (周)

危险因素

休克情况

壶腹部妊娠

临床特征

诊断依据

开腹探查

切除患侧输卵管

术中出血量

预后

1 [8]

2007

G2P1

有

是

腹部绞痛

B超

是

2000 ml

2 [9]

2009

G3P1

输卵管炎

有

是

阴道点滴状流血

B超

是

300 ml

良好

下腹酸痛

3 [10]

2005

G5P2

无

是

B超

是

4 [11]

2006

G1P0

无

是

阴道少量褐色分泌物

B超

是

200 ml

下腹隐痛

5 [12]

1989

G1P0

无

是

要求终止妊娠发现

B超

是

6 [12]

1998

G1P0

无

是

要求终止妊娠发现

B超

是

7 [13]

2002

G1P0

无

是

药流失败后阴道流血

B超

是

腹痛自扪及腹部包块1月

8 [14]

1985

有

是

下腹剧痛

妇科查体

是

2000 ml

A超

9 [15]

2003

G0P0

OMA

无

是

停经腹痛

B超

是

500 ml

良好

盆腔粘连

阴道少量流血

10 [16]

1999

有

是

停经后误诊为宫内妊娠

尸检

否

4000 ml

死亡

人工流产失败

4周后行药流休克死亡

11 [17]

2006

盆腔粘连

有

是

急性腹痛

妊娠实验

否

是

2500 ml

良好

妇科检查

12 [18]

2008

G0P0

无

是

下腹痛伴肛门坠胀感

B超

是

800 ml

良好

13 [19]

2020

吸烟

有

是

腹部绞痛

妊娠实验

是

2200 ml

良好

超声

14 [20]

2024

无

是

腹痛

MRI

是

良好

15 [21]

2019

无

是

腹部绞痛

β-HCG

是

1500 ml

良好

超声

16 [22]

2020

盆腔炎

无

是

腹痛轻度排尿困难

HCG 彩超

是

良好

行刮宫术，未见妊娠组织，后确诊输卵管壶腹部妊娠。

大月份TP多发生于11~19周，超过20周以上罕见，均为输卵管壶腹部妊娠，左右侧各占1/2。

有2例患者有盆腔炎或输卵管炎，2例有盆腔粘连，1例因OMA所致，1例患者有吸烟高危因素。

有2例完善了HCG检查，数值均较高，近趋于同期宫内妊娠水平。12例行妇科超声检查，明确诊断，胎儿均有胎心。1例行盆腔MR检查，2例行妇科查体，结合尿妊娠实验确诊。

13例行开腹探查，1例行腹腔镜检查，确诊大月份TP破裂，转开腹手术，13例切除了患侧输卵管，2例文献中未详细描述。1例选择了腹腔镜下输卵管切除，切除组织经穿刺口取出。1例通过尸检诊断。

TP破裂的出血量为800~4000 ml不等，患者不同程度出现了休克代偿期、失代偿期表现。

有8例TP未破裂，预后良好，另7例虽然发生了TP破裂，但诊断处理及时，预后较好。有1例早孕期确诊宫内妊娠，行人工流产，未见妊娠组织排出，4周后行药物流产，出现TP破裂，失血性休克，处理延误，患者死亡。

4. 讨论

回顾国内外大月份TP病例特点，结合本病例，总结经验教训如下：

部分患者对EP的认识不足，即使出现停经腹痛阴道流血等EP常见的临床表现，仍没有引起足够的重视，导致TP持续发展。因此育龄期妇女应该警惕月经的变化，无论是停经，还是阴道不规则流血，应及时到正规医院就诊。

受当年或当地医疗水平的限制，虽早孕期行常规检查或超声检查，但出现误诊，造成TP持续。

大月份TP常位于输卵管壶腹部，确切的潜在机制尚不清楚，有研究表明，输卵管结构可能会因感染而变形，从而导致输卵管微环境破坏、输卵管纤毛损伤和盆腔粘连[23] [24]，或子宫内膜异位症引起的盆腔粘连造成输卵管阻塞[25]。其中有一例患有OMA，跟我们的病例一致，OMA导致盆腔粘连，输卵管解剖结构异常，可能是造成输卵管妊娠的原因[20]。在整个月经周期中输卵管形态和输卵管功能受类固醇激素、雌激素和孕激素的影响，输卵管上皮发生与子宫内膜相似的周期性变化，除了没有蜕膜化和月经出血[26] [27]，可能是大月份输卵管壶腹部EP未破裂的机制之一。也有个案报道指出，输卵管壶腹部妊娠在妊娠早期之后仍能持续生长，可能归因于该部位输卵管管壁厚度增加和/或组织延展性增强[19]。此外，输卵管壶腹部血供较丰富，适合早期胚胎发育，但由于输卵管壁薄，最终会导致破裂。有少部分TP可能不会破裂，而是扩展到输卵管系膜，最终侵入阔韧带，阔韧带内的血管支撑使发育得以持续，发展为腹腔妊娠，甚至出现健康胎儿[28]。

经阴道超声是诊断TP的首选方法[29]。经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和(或)胚芽的孕囊，可明确诊断EP [30]。输卵管壶腹部妊娠可能在妊娠早期之后仍然无症状，应尽可能在妊娠早期为所有孕妇提供妇科超声检查，特别是经阴道检查，以评估妊娠是否正常。但是在EP持续超过12周的情况下，超声可能会失去其诊断价值，并可能导致血流动力学不稳定和破裂等严重后果[31]。

既往文献报道血HCG阴道超声阈值为1500~3000 U/L。2018年ACOG《输卵管妊娠》指南中认为，阈值应予以提高(至3500 U/L)以避免误诊以及可能的正常宫内妊娠中止[29]。而大月份EP的HCG值远超该水平，故单独的血HCG测定不能用于EP的诊断，应结合患者的病史、症状和超声检查协助诊断[32] [33]。

临床处理需结合孕周、胚胎活性及患者生育需求，选择药物保守治疗或手术干预。有研究对于血hCG水平较高的大月份TP的病例，保守手术可能会增加EP复发的风险[34]。大月份TP因胎儿较大，输卵管肌层血供丰富，较开腹手术，腹腔镜手术难以第一时间止血，不能充分切除妊娠灶，遂大多数首选开腹探查术。

本例患者因盆腔粘连，开腹后难以辨清解剖，在逐渐分离粘连的过程中，EP才逐渐显露出来，故术中解剖不明时，需仔细轻柔分离粘连，防止损伤周围脏器，解剖恢复后再进行下一步处理。术中避免胎盘及绒毛组织扩散到腹腔，造成持续性EP。腹腔内出血较多，可选择自体血回输，纠正患者低血容量性休克。

除1例患者因误诊导致死亡外，其余患者预后均较好，这归因于发现及时，手术方式选择正确，均切除了患侧输卵管，没有造成更严重的后果。

声明

该病例报道已获得病人的知情同意。

基金项目

本研究获得青岛大学附属医院伦理委员会批准(审批号：QYFY WZLL 30003)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。

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