1. 引言
寰枢关节半脱位是指因颈部外伤、慢性累积性劳损、退行性改变及颈咽喉部炎性病变等因素，导致寰椎横韧带松弛，引起寰枢关节骨性结构及相关附属结构生物力学平衡失调，当寰枢关节解剖位置发生偏移超出其生理活动范围，且无法通过自身代偿机制恢复至正常解剖对位时，引发以颈项部疼痛、关节活动功能障碍为主要临床症状的疾病状态。中医学属“项痹”“颈痹”范畴，其核心病理机制可概括为“筋出槽，骨错缝”，强调筋肉与骨关节结构的位置异常及功能失衡。该病多见于儿童，也可发生于成年人。其治疗方法可分为手术治疗和非手术治疗，其中手术疗法存在较大风险，不仅加重了患者的经济压力，还对其心理造成影响，导致治疗依从性较低。而非手术疗法虽以牵引与固定为主，却难以确保疗效持久，复发率较高。鉴于此，充分发挥中医特色疗法具有重要价值，其中推拿疗法以“柔筋正骨”理论为指导，通过“理筋”“调骨”，有效改善寰枢关节的筋骨失调状态，消除颈项疼痛，恢复颈部正常活动。
2. 病因病机
2.1. 中医
寰枢关节半脱位在中医范畴属于“项痹”“颈痹”，病理特点为“筋出槽，骨错缝”。其病因有内外之分：《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·刺节真邪》亦记载：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹。搏于筋，则为筋挛。”《灵枢·百病始生》也有记载：“是故虚邪之人也，始于皮肤……入则抵深……故皮肤痛。留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉……留而不去，传舍于输，在输之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强。”当外部邪气侵入人体，由表层逐渐深入，滞留在颈部经络，导致气血运行受阻，痹阻不通，从而引发颈部损伤。寒性收引，使局部筋肉痉挛，导致颈部歪斜和活动受限；寒性凝滞，使局部气血运行异常，进一步加重了疼痛。湿为阴邪，易伤阳气，阻碍气机运行，导致津液无法正常分布，筋脉失去滋养；阳气受损后，颈部失去温暖，局部寒邪乘虚而入，进而引发疼痛和活动受限。
《灵枢·经脉》中记载“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”《素问·痿论篇》中记载“宗筋者，束骨而利关节也”。可见，骨骼为支架，筋附着于骨上，骨起支持和运动的作用，筋起连接和约束的作用。两者在结构上关系密切，在功能上互相影响，共同协调着人体的正常运动功能。颈部正常生理状态为“筋束骨，骨张筋”，若因跌扑闪失或慢性劳损导致“筋”和“骨”形态结构和位置功能的发生异常导致“筋出槽，骨错缝”，出现关节疼痛、活动度受限等症状，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》载：“或因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛。”
长期异常体位负荷作用下，导致局部气血运行不畅，气滞血瘀，致使经络气血失和，筋肉痉挛，此病理过程可导致颈部疼痛症状出现，同时造成筋肉脱离正常解剖位置，进而引发颈部歪斜畸形，伴发颈椎关节活动度受限，出现颈项部功能障碍。
2.2. 西医
寰枢关节作为人体脊柱重要的复合联动关节，由寰椎、枢椎构成骨性支架，辅以齿状突尖韧带、翼状韧带、寰椎十字韧带等稳定结构，因寰椎侧块呈水平位平坦，关节囊大而松弛，活动幅度较大，且缺乏椎间盘作为缓冲，因此在外力作用、不良姿势或炎症等因素影响下，寰枢关节力学平衡易被打破，致使关节面解剖关系超出正常生理活动范围，进而引发寰枢关节半脱位病理改变[1]。
(1) 外伤是导致寰枢关节半脱位的最常见病因，在外力作用下，可直接导致颈部肌肉或韧带的损伤，或寰椎、齿状突骨折，从而寰引起枢关节半脱位。(2) 研究表明，寰枢椎先天性异常表现为两侧上关节面倾斜角度存在差异，其中约76%倾斜角度介于31˚~40˚，72%呈现双侧不对称特征。与正常人群相比，约74%的个体倾斜角度分布在20˚~30˚，其中85%保持双侧对称。当一侧倾斜角度较大时，该侧承受的剪切力增强，而对侧则相应减弱，这种力学失衡导致关节稳定性下降，增加了寰枢关节半脱位的风险。(3) 上呼吸道感染或咽部炎症等经常是寰枢关节半脱位的诱因，这些因素会引起寰枢关节周围软组织出现充血、水肿及渗出反应，进而导致关节囊松弛，最终引发该关节发生旋转或侧方位移，而导致脱位。此外由于儿童关节结构存在发育缺陷，表现为关节囊较为松弛，韧带弹性较大，同时寰椎关节凹较浅且关节面不对称、倾斜度不等，这些解剖特征使得关节稳定性不足，因而更容易发生半脱位。(4) 长期姿势不良亦可引起寰枢关节半脱位。如长期伏案工作、过度使用电子产品或睡眠姿态不当，会使颈部肌肉持续受到拉伸和刺激，进而诱发无菌性炎症。这种炎症会导致疼痛反复出现，并可能进一步演变为炎性粘连、纤维化甚至组织变形等病理变化，进而破坏颈椎稳定性，造成寰枢关节半脱位。
3. 临床表现
3.1. 症状
寰枢关节周围分布着颈脊髓、神经根、自主神经以及椎动脉等组织，因此损伤程度不同，症状表现各异。(1) 轻度损伤且半脱位角度不大时，主要表现为枕颈区疼痛、颈部僵硬及活动受限，特别是旋转功能受限明显。(2) 若C2神经根受刺激，则会出现枕部、头顶及耳后等区域皮肤感觉异常，如痛觉过敏或减退。(3) 当病变涉及椎–基底动脉系统，影响脑部供血时，患者可能产生晕眩、听觉异常、视觉模糊以及记忆功能受损等临床表现。(4) 若颈椎前方的交感神经受到压迫，则会引起头晕头痛、视觉障碍、言语困难、消化系统反应及心血管系统异常[2]。(5) 在病情严重的情况下，颈髓受损可导致肢体活动受限和行走协调障碍等症状。
3.2. 体征
视诊头颈部歪斜、僵直、活动受限呈强迫体位。触诊两侧张力不平衡，患侧颈部肌肉痉挛，压痛明显，可触及到寰椎横突单侧凸起或枢椎棘突偏移。分别触诊颈椎前后松动度、侧向松动度和旋转松动度，出现两侧活动度不对称。
专科检查时：当椎动脉因寰枢关节病变受压时，旋颈试验呈现阳性体征。具体表现为，患者在进行颈椎左右旋转、侧屈及屈伸等功能性动作时，可致使椎–基底动脉系统血流动力学发生改变，进而诱发或加重眩晕、头痛、视觉障碍(如眼花)、恶心等后循环缺血症状[3]。若病变累及颈髓，可引发上运动神经元损伤，临床查体可见腱反射呈亢进状态，且病理反射(如霍夫曼征、巴宾斯基征等)呈阳性表现，提示脊髓传导通路受损及神经功能异常。
3.3. 影像学
沙一帆等[4]通过介绍寰枢关节的解刨结构特点，对寰枢关节半脱位进行概述，分析如何合理地选择影像学检查项目，以期规范化、定量化诊断：
在寰枢椎脱位的影像学诊断体系中，X线平片凭借其便捷性与经济性，成为首选检查方法。常规检查序列涵盖颈椎张口位片、侧位片、过屈过伸侧位片及左右旋转位片等多体位投照。重点观测指标包括寰齿前间隙(ADI)、寰齿侧间隙(AADI)、寰枢椎外侧关节面解剖关系、枢椎棘突偏移程度及齿状突形态结构等关键影像学参数。然而，当患者存在头颈部急性创伤或疼痛症状时，由于不能随意调整头颈的位置，导致颈椎前后位(张口位)及侧位X线片的有效投照成功率显著降低，严重影响寰枢椎脱位的影像学特征捕捉与精准诊断，为临床诊疗工作带来较大挑战。
CT是理想的、准确的诊断手段，CT的密度分辨率较普通X线高10~20倍，可以清晰显示整个椎管形态、脊髓受压情况以及是否存在旋转畸形等情况，但其对软组织分辨能力较低，难以直接对韧带进行重建，故临床若出现单纯双侧寰枢关节齿突侧块间距不对称的正常人时，CT检查则难以鉴别是否存在寰枢关节半脱位。
MRI检查具有较高的组织对比度且无电离辐射，在骨骼、肌肉、韧带有良好的成像效果，在临床上，横韧带损伤的临床诊断一直较为困难，且常常造成寰枢关节失稳，而MRI检查则可以直接观察横韧带及其损伤部位，进一步对寰枢关节失稳状态作出评估，能够辅助诊断是否存在寰枢关节半脱位。
4. 推拿手法治疗思路
《素问·生气通天论篇》所言：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”，基于此提出“柔筋正骨”理论。《灵枢·本藏》指出：“是故血和则经脉流行营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，因此推拿手法可以起到疏通经络、行气活血、松解软组织黏连、解除肌肉痉挛、理筋整复、恢复脊柱生物力学平衡的作用，正好可以达到“骨正筋柔”的治疗目的。
林志刚等[5]基于《黄帝内经》中“筋骨”理论，提出了“筋骨失衡，以筋为先”的治疗原则，通过“调筋”以“束骨”来恢复颈椎力学平衡、缓解肌肉痉挛，改善血液循环，减轻疼痛和功能障碍。在治疗过程中，由表及里，先用理筋手法放松局部软组织，松解组织粘连，再行正骨手法治疗，以提高临床疗效及安全性。正如《医宗金鉴》指出“当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直”。亦有元唯安等[6]认为“筋骨并重”，适用于当肌腱和骨骼在直接或间接地暴力下遭受严重的急性损伤时，筋骨同时受损的特定情况；而对于慢性筋骨病损，病损往往先从“筋”的损伤和病变开始，进而累及到骨与关节，其核心致病因素及关键病理环节为“筋出槽”，即筋肉组织脱离正常解剖位置与力学平衡状态，因此治疗重心在于筋伤，应遵循“筋主骨从”的治疗原则。例如在治疗腰椎间盘突出患者，多针对核心肌群进行锻炼，以增强腰部肌肉动静态平衡能力。谢远军[7]以“脊柱整体观”为指导原则辨证施治，提倡“理筋为先，恢复曲度，正骨在后”治疗寰枢关节半脱位。“宗筋主束骨而利关节”，筋具有保护和约束骨关节的能力，“理筋”手法缓解软组织紧张度，调整颈部周围软组织应力，恢复寰枢关节周围的动态平衡。在施行理筋手法后会采用颈部叠掌压按法恢复颈椎的生理曲度，改变颈椎间盘前后应力，调整椎体的关节紊乱，恢复脊柱的静态平衡。最后再进行侧卧定点扳法手法复位，纠正寰枢关节解剖位置异常。
王燕伟等[8]采用动态舒筋法治疗儿童寰枢关节半脱位，先采用手法理筋，使痉挛的肌肉放松，然后在牵引下被动旋转寰枢关节，手法由轻到重，缓慢使错位的寰枢关节逐渐归位，从而达到正骨的目的。通过比较患者治疗前后颈椎疼痛视觉模拟量表评分、颈椎活动度、VBLADS评价其综合疗效，最终结果显示疗效确切且并发症少。赵明宇等[9]采用平乐正骨手法，以“筋滞骨错”理论为基础，先采用平乐传统特色手法理顺粘连的软组织，调理和疏通筋的异常，然后用复位手法矫正骨性结构错位，重建人体动静态力学平衡，从而使气血、阴阳平衡。
基于以上研究者的学术思想，对于“筋出槽，骨错缝”的治疗多采用柔筋先行，正骨其后。先对病变部位僵硬痉挛的软组织进行缓解放松，其好处不但可以避免对软组织的撕裂与损伤，降低患者痛苦，而且可以缓解患者紧张状态，使医患配合更加紧密，提升患者的依从性与复位的成功率，然后再根据患者情况进行手法复位，以矫正关节错位，恢复患者正常生理结构。
5. 功能锻炼及预防调护
通过手法治疗后，寰枢关节内、外结构虽然得到了恢复，但若在日常工作生活中不能纠正错误的姿势和体态，将会导致寰枢关节与其周围软组织不能紧密地联合而导致脱位复发，因此主动的功能锻炼是十分必要的，通过对相应的颈部肌肉的锻炼，增强肌肉力量，提高寰枢关节与其周围软组织协调性，可以更有效防止病情复发。另外，日常调护应该端正坐姿并注意颈部保暖，预防感冒防止咽喉部的感染。
6. 小结
现代各医家采用推拿手法治疗寰枢关节半脱位各具特色，各有侧重点，但具有共性：以现代解剖学为基础，秉承“骨正筋柔，气血以流”之理，以调和筋骨力学平衡为要，遵循“整体观念、辨证论治”之旨，四诊合参，尤重触诊，并结合现代影像学，审证求因，分型论治，施术务求精准，强调“筋骨并治”，术后强注调重调养固本，以达“形与神俱，气血调和”之效。鉴于此，通过系统梳理、整合历代医家的学术理论与经验总结，对寰枢关节半脱位的临床诊疗思路进行系统提炼与规范构建，旨在优化该病症的临床诊疗思路，提升综合治疗效能，为临床实践提供更为严谨、科学、有效的理论指导与实践参考。
NOTES
*通讯作者。