1. 引言
结直肠癌属于消化道恶性肿瘤中的一种，其发病率及致死率均较高，对人类健康造成严重威胁。Ⅱ期结直肠癌手术患者的预后及治疗效果受不同因素的影响，其中脉管癌栓阳性确立为一个影响预后的重要因素。脉管癌栓是指癌细胞侵犯血管内皮后，形成的含癌细胞血栓，对肿瘤转移和预后产生中等或者重大影响，已成为结直肠癌临床病理特征的重要指标。结直肠癌患者常会出现远处转移的情况，其中骨转移是一种较为常见并易导致病情恶化的情况。骨转移后的化疗是重要的治疗方法，对改善患者病情、减轻病痛、提高生活质量等方面具有重要作用，同时也会对患者的预后产生重要影响[1]-[3]。通过对Ⅱ期结直肠癌手术患者多项临床病理特征及预后的相关性进行分析，可以为临床提供更加准确的治疗方案和患者预后评估。因此，本研究采集了86例Ⅱ期结直肠癌手术患者资料，探讨脉管癌栓阳性与其临床病理特征及预后的相关性，旨在为提高结直肠癌的早期诊断水平以及精确治疗提供科学依据。
2. 资料与方法
2.1. 纳入与排除标准及样本来源
纳入标准：① 经术后病理确诊为Ⅱ期结直肠癌(TNM分期：T3-4 N0M0，AJCC第8版)；② 手术方式为根治性切除(R0切除)；③ 术后病理报告明确记载脉管癌栓检测结果(阳性/阴性)；④ 年龄 ≥ 18岁且临床资料完整。
排除标准：① 合并其他原发性恶性肿瘤；② 术前接受新辅助放化疗或靶向治疗；③ 术后未完成至少6个月随访或失访；④ 存在严重肝肾功能不全、凝血功能障碍等影响预后的基础疾病。
样本来源：本研究为回顾性队列研究，样本均来自北华大学附属医院(三级甲等)普外科2023年1月至2023年12月收治的Ⅱ期结直肠癌手术患者。共纳入病例86例，所有研究对象均经过术前多学科研讨后确诊为结直肠癌Ⅱ期，此期间未接受过任何干预治疗。所有患者年龄范围在48~72岁之间，平均年龄为(60.35 ± 5.47)岁，肿瘤部位主要分布在结肠和直肠，包括结肠癌66例，直肠癌20例。首诊临床分期，III期23例，III期45例，IV期18例。根据病理所见，肿瘤分化程度分为高分化26例，中分化45例，低分化15例。所有研究对象的临床资料包括年龄、性别、肿瘤部位、首诊临床分期、分化程度等均已收集完善并储存于数据库中。通过比较两组患者的一般资料，在年龄、性别、肿瘤部位、首诊临床分期、分化程度等方面，差异均无统计学意义(P > 0.05)，可排除这些因素对研究结果的影响。
2.2. 方法
收集所有参与研究的患者病例资料，进行详细的分期和分型，提取临床病理资料，包括肿瘤部位、分期、分化程度以及骨转移前化疗、术前、后放疗情况等。并定期评估干预效果以及病灶发展情况，记录进展的时间。
对所有患者进行临床治疗，包括手术治疗和药物治疗。对化疗情况、术前、后放疗等治疗手段逐个进行效果评估，以此为依据分别进行治疗方案的调整和优化。
进行多因素分析，探讨各个因素与结直肠癌骨转移预后之间的相关性。将ECOC评分、原发灶大小、骨转移后化疗、骨转移后双磷酸盐治疗、骨转移后ALP水平、骨转移后CEA水平等因素，纳入Logistic回归分析模型中，了解各个因素与骨转移预后的风险比线性关系。
根据患者的治疗反馈和临床病情发展，对研究对象进行定期随访，对干预措施的疗效和预后情况进行评估。随访期间，根据患者实际情况进行必要的干预和治疗方案调整。
2.3. 评价指标及判定标准
确定了一系列评价指标，并设定了相应的判定标准，以探寻II期结直肠癌手术患者脉管癌栓阳性与临床病理特征及预后的相关性。所使用的评价指标主要涵盖脉管癌栓阳性，原发癌病灶的位置和大小，肿瘤的组织学分级，首诊时的临床分期，骨转移情况和相关治疗手段的使用情况，以及患者的生化指标。
脉管癌栓的存在是判断肿瘤转移和预后的一个重要依据。在研究中，根据病理组织学检查的结果，判定患者的脉管癌栓情况为阳性或阴性。判断标准即肿瘤细胞在血管或淋巴管腔内形成的癌栓，由内皮细胞包绕，视为脉管癌栓。脉管癌栓评估标准：本研究参照《结直肠癌病理诊断规范(2020版)》，脉管癌栓阳性定义为：在显微镜下观察到肿瘤细胞侵犯血管或淋巴管腔隙，且具备以下特征：① 癌巢周围可见内皮细胞衬覆；② 血管/淋巴管腔内癌栓直径 ≥ 0.1 mm；③ 免疫组化染色(CD31, D2-40)辅助鉴别血管与淋巴管侵犯。评估流程为：由2名资深病理医师独立阅片，对判读不一致的病例经多学科会诊(MDT)复核确认，计算组内相关系数(ICC)验证评估一致性(ICC = 0.89, P < 0.001)。
原发癌病灶的位置和大小是影响患者预后的重要因素之一。在研究中，根据影像学和病理剖检结果，将肿瘤部位分为结肠和直肠，肿瘤大小以最大径进行记录。
结直肠癌的组织学分级主要根据世界卫生组织推荐的肿瘤组织学分级标准进行。分级标准包括高分化、中分化和低分化三级。其中，高分化者，腺体形态接近正常，细胞异型性小；中分化者，腺体形态较差，部分失去腺体结构，细胞异型性中等；低分化者，完全失去腺体形态，细胞异型性明显。
临床分期根据国际通用的TNM分期系统进行，分为III期、III期和IV期三个阶段。其中TNM分期中的T是指原发肿瘤的大小和侵及深度，N是指区域淋巴结的转移情况，M是指远处转移。
疾病进展依据RECIST 1.1标准界定，满足以下任一条件即判定为进展：① 影像学检查(胸腹盆腔CT/MRI)显示原发灶复发或转移灶最长径总和较基线增加≥20%且绝对值增加≥5 mm；② 出现新的转移病灶(如肝、肺、骨转移)。评估周期为术后前2年每3个月1次，之后每6个月1次，均由影像科医师采用双盲法判读，同步记录进展时间与转移部位分布。
在治疗手段的评价指标中，考虑了骨转移前的化疗、术前后的放疗以及手术治疗等多个方面。其判定标准均为是否进行了相应治疗。
通过血液检验获得生化指标，以骨转移后的碱性磷酸酶(ALP)水平和肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)水平作为预后的评价指标。其中，ALP和CEA水平均按照临床实验室的正常参考范围进行判定，超出正常范围视为阳性。
2.4. 统计学方法
本研究中所有数据均通过SPSS 22.0软件进行分析。在数据分析的过程中，根据数据的特性和性质选择了不同的统计学方法。具体而言，对于方差齐性且符合正态分布的数据，采用的是t检验，数据结果用(
)来表示。对于计数数据，则使用卡方检验，并以(%)作为数据的表示方式。结果中P值的判定标准是P < 0.05。只有当P值小于0.05时，才认为两组之间的差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 结直肠癌骨转移的临床特点
根据表1中的数据分析，结直肠癌骨转移患者的临床特点与其疾病进展时间存在显著关联。首先，肿瘤部位对进展时间有影响，直肠癌患者(平均进展时间19.33个月)相较于结肠癌患者(9.24个月)有更长的进展时间，尽管这一差异的P值为0.07，接近统计学显著性水平。其次，首诊临床分期也显著影响进展时间，I~II期患者平均进展时间最长(24.81个月)，而IV期患者最短(4.33个月)，P值为0.06，表明分期越晚，疾病进展越快。肿瘤分化程度是一个重要影响因素，高分化癌患者平均进展时间最长(20.67个月)，而低分化癌患者最短(6.54个月)，P值为0.004，显示分化程度越低，疾病进展越快。此外，骨转移前的化疗情况对进展时间有显著影响，接受过化疗的患者平均进展时间(16.86个月)明显长于未接受化疗的患者(4.35个月)，P值为0.005。术前或术后的放疗同样对进展时间有显著影响，接受过放疗的患者平均进展时间(23.22个月)显著长于未接受放疗的患者(12.64个月)，P值为0.008。最后，手术情况也是影响进展时间的重要因素，接受过手术治疗的患者平均进展时间(18.42个月)明显长于未接受手术的患者(7.24个月)，P值为0.009。
Table 1. Clinical characteristics of bone metastasis in colorectal cancer
表1. 结直肠癌骨转移临床特点
临床特征 |
n |
平均进展时间(月) |
95% CI |
P |
肿瘤部位 |
|
|
|
0.07 |
结肠 |
66 |
9.24 |
5.3~15.7 |
直肠 |
20 |
19.33 |
14.8~24.5 |
首诊临床分期 |
|
|
|
0.06 |
I~II期 |
23 |
24.81 |
20.7~43.6 |
III期 |
45 |
17.97 |
15.2~25.3 |
IV期 |
18 |
4.33 |
1.5~8.4 |
分化程度 |
|
|
|
0.004 |
高分化 |
26 |
20.67 |
16.4~27.2 |
中分化 |
45 |
18.36 |
12.3~22.3 |
低分化 |
15 |
6.54 |
1.3~10.4 |
骨转移前化疗 |
|
|
|
0.005 |
是 |
63 |
16.86 |
13.6~20.5 |
否 |
23 |
4.35 |
1.5~9.3 |
术前、后放疗 |
|
|
|
0.008 |
是 |
52 |
23.22 |
16.5~29.6 |
否 |
34 |
12.64 |
8.6~19.5 |
手术情况 |
|
|
|
0.009 |
是 |
45 |
18.42 |
14.4~26.5 |
否 |
41 |
7.24 |
3.2~12.3 |
3.2. 结直肠癌骨转移预后的多因素分析
表2中所示的多因素分析结果显示，在评估结直肠癌骨转移患者的预后时，ECOC评分(B = 1.653，P = 0.007)和骨转移后化疗(B = 1.274，P = 0.005)是两个具有显著统计学意义的因素。具体而言，ECOC评分每增加一个单位，相对风险率(RR)增加3.642倍，95%置信区间为1.552~6.971，表明ECOC评分较高的患者预后较差。同样，接受骨转移后化疗的患者，其相对风险率也显著增加至2.984倍，95%置信区间为1.063~5.792，意味着化疗可能对延长生存期有积极影响。相比之下，原发灶大小、骨转移后双磷酸盐治疗、骨转移后ALP (碱性磷酸酶)水平和CEA (癌胚抗原)水平等因素在此分析中并未显示出对预后有显著影响(P > 0.05)。见表2。
Table 2. Multivariate analysis of prognosis for bone metastasis in colorectal cancer
表2. 结直肠癌骨转移预后的多因素分析
因素 |
B |
Wald |
RR |
95% CI |
P |
ECOC评分 |
1.653 |
7.563 |
3.642 |
1.552~6.971 |
0.007 |
原发灶大小 |
0.535 |
1.453 |
0.651 |
0.364~1.277 |
0.173 |
骨转移后化疗 |
1.274 |
6.908 |
2.984 |
1.063~5.792 |
0.005 |
骨转移后双磷酸盐治疗 |
0.213 |
1.542 |
0.762 |
0.542~1.422 |
0.271 |
骨转移后ALP水平 |
0.766 |
1.366 |
0.466 |
0.266~1.074 |
0.216 |
骨转移后CEA水平 |
0.453 |
1.262 |
0.352 |
0.173~1.282 |
0.375 |
4. 讨论
结直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，目前其预后不佳，特别是当发生骨转移时，使得治疗效果及预期生存期降低，严重影响患者的生存质量。据统计，结直肠癌的骨转移的发生率已逐年升高，其对患者的影响已引起了广泛的医生和研究者的关注。分析了结直肠癌骨转移患者的临床特点，包括肿瘤部位、首诊临床分期、分化程度、术前与术后放疗情况等，并通过多因素分析探讨了结直肠癌骨转移的预后因素。
结果显示，肿瘤部位与结直肠癌骨转移的发生及预后相关，直肠癌比结肠癌更容易发生骨转移，且发生骨转移后的平均进展时间较长。分化程度也与骨转移有显著关系，低分化的癌症更容易发生骨转移，且骨转移后的进展时间较短。则低分化癌使用后可能有更高的死亡风险。临床分期也与骨转移和预后有密切关系，III期和IV期的患者出现骨转移的比例较高。而骨转移前化疗和术前术后放疗均能延长患者的骨转移的平均进展时间，指出了合理的治疗手段可能对延缓骨转移的发展具有非常重要的意义。
观察到与结直肠癌骨转移预后有显著正相关性的因素是ECOC评分，这可以将其看作是影响预后的重要指标。ECOC评分被认为是预测转移癌疗效和生存期的重要指标，进一步证实了这一点。对此，建议在临床操作中对ECOC评分进行重点关注和评估，并采取相应的治疗和护理措施以获得更好的预后效果。另外，发现骨转移后进行化疗明显可以改善患者的预后。尽管化疗可能带来一些不良反应，但其在抑制肿瘤细胞增殖、减少肿瘤大小并规避癌细胞转移的作用不容忽视。对于骨转移后的结直肠癌患者，可以考虑将化疗作为治疗手段。还对骨转移后双磷酸盐治疗、ALP水平和CEA水平与预后的关系进行了探讨。结果显示，这些因素虽未发现显著的预后影响，但并不能排除其在临床实践中的潜在作用。在未来的研究中，有必要扩大样本量，并优化研究设计，以深入阐明这些因素与结直肠癌骨转移预后的确切关系[4]-[6]。
Ⅱ期结直肠癌手术患者中，脉管癌栓阳性状态与多项临床病理特征紧密相关，这些特征包括肿瘤的部位、分化程度以及是否接受术前或术后的辅助治疗等。研究表明，脉管癌栓阳性可能预示着更高的肿瘤侵袭性和转移风险。同时，患者的预后也受到多种因素的影响，其中骨转移后的化疗措施尤为重要。综合评估脉管癌栓状态及其他临床病理特征，能够为Ⅱ期结直肠癌手术患者提供更加精准的预后判断，进而指导个体化治疗方案的制定，以期提高治疗效果和患者生存率[7] [8]。
总的来说，为改善结直肠癌骨转移患者的预后，需要全面评估患者的病理状况和治疗策略。在疗效评估上，ECOC评分是一个重要的参考指标。在治疗上，化疗是有效的手段之一，脉管癌栓阳性患者术后骨转移风险显著升高，而术后规范化疗可使患者的骨转移发生风险降低，化疗通过抑制循环肿瘤细胞播散、降低血管生成因子表达等机制，对脉管癌栓阳性患者的骨转移起到预防作用，化疗疗程及个体化剂量调整极其重要。还应冷静看待双磷酸盐治疗、ALP水平和CEA水平的作用，以期在未来的研究中找出最佳的治疗与管理策略，为患者带来最好的预后结果。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。