摘要: 声音是社会交互的重要媒介，慢喉喑作为一种感音神经系统疾病，发病率逐年上升，会对生活质量及社会交流产生较大影响。本文总结了赵彩娇教授治疗慢喉喑的临床经验，其认为本病病位当在任脉，涉及少阴、太阴等经络，手太阴肺经及足少阴肾经经气不利，气阴输布失常，喉失所养，加之任脉失调，故而发病。重点介绍赵教授运用肺–肾–任脉经络诊察，结合独具特色的灵龟开穴，贯穿全局，拟定肺肾同养，利喉开音的治疗思路。
Abstract: Voice is an important medium of social interaction, as a sensorineural disease, the incidence rate of chronic hoarseness disease is increasing year by year, which will have a great impact on the quality of life and social communication. This paper summarizes Professor Zhao Caijiao’s clinical experience in treating Chronic hoarseness disease. She thinks that the disease should be located in ren meridian, involving meridians such as Shaoyin and Taiyin, and the lung meridian of Taiyin hand and kidney meridian of Shaoyin foot are unfavorable in qi, the distribution of qi and yin is abnormal, the throat is deprived of nourishment, and the ren meridian is out of balance, so the disease occurs. This paper mainly introduces Professor Zhao’s treatment of lung-kidney-Ren meridian examination, combined with the unique spirit turtle opening point, through the whole situation, to draw up the treatment idea of lung and kidney nourishing and laryngeal opening sound.
1. 引言
喉喑是一种以声音嘶哑为主要临床症状的喉科类疾病，若病症迁延不愈至半年以上则称之为慢喉喑，常见于慢性喉炎、声带小结等疾病[1]。近年来随着社会经济发展，大众的工作模式及习惯随之发生改变，长期用嗓过度，咽喉慢性炎症的患者与日俱增。长期受喉喑困扰的病人可能受到社交孤立，甚至产生焦虑抑郁的情绪，给生活质量和社会交流造成严重不良影响[2]。当下治疗方案以抗生素、激素为代表的药物治疗为主[3]，其中一些对保守治疗应答较差的患者可行手术治疗[4]，但易出现相关并发症，如长期使用抗生素导致的耐药性及菌群紊乱、剂量依赖性粘膜刺激等不良副作用。针对此类疾患西医疗效不佳且方法局限，故更多患者寻求针灸治疗。
赵彩娇教授，系广西中医药大学博士研究生导师，广西中医药大学针灸推拿学院副院长，广西名中医。赵教授精研时间针灸学原理与应用研究，临证经验丰富，运用肺–肾–任脉为主经络诊察，结合灵龟八法按时开穴治疗慢喉喑疗效显著，笔者师从赵教授，现将经验介绍如下，以期对针灸治疗喉喑提供新的诊疗思路。
2. 肺–肾–任脉经络诊察法
2.1. 病因病机
慢喉喑病程周期较长，故而把握病因病位乃治疗关键所在。早在《灵枢·忧恚无言篇》道：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。”提出了实寒致病学说，其中《太平惠民和剂局方》有风热致喑之说，其此外还有中湿之气致喑、湿浊阻塞喉窍等不同论述，皆为有形之邪致喑。在《景岳全书》提及肾藏精，精化气，阴虚则无气，此肾为声音之根也，从脏腑虚损角度论述病机。赵教授认为此病病位在喉，且长期患病致络脉不利，当属任脉所主，依据经络循行可知“手太阴起于中焦……，上膈属肺，从肺系”，足少阴循行“从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”。遂提出本病病位在任脉，涉及少阴、太阴经络。
2.2. 理论研究
慢喉喑病位在喉，主要责之肺、肾二脏，与之对应太阴肺经、少阴肾经及任脉轴[5]。其中，肺为声音之门，肾为声音之根，在《景岳全书·卷二十八》谓：“声由气而发，肺病则气夺……。”自然清气结合水谷运化精气，通过三焦别走脏腑，在胸中汇聚成为宗气，气聚喉门而可发声，肺脏实则宏，脏虚则声怯[6]。同时，《素问·脉解篇》曰：“内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也”，肾藏精，精化气，肾虚则无气，此肾为声音之根也。女性、中老年及体虚患者多见，其脏腑机能渐衰，后天生化之源难以滋养先天之本，导致肾经气不利发之为病。凡病人劳嗽声哑，乃元气不足，肺气阴不足，渐渐瘖哑，母病及子，所谓金破不鸣也[7]。咽喉地处狭窄，乃为任脉循行之要冲，经脉所过，主治所及；阴维于任脉交会在廉泉、天突二穴，腧穴所在，主治所及，直中病害。赵教授在此基础之上提出了肺–肾–任脉轴治疗慢喉喑的治疗思路。
2.3. 诊察方法
《灵枢·刺节真邪》篇说：“凡用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”。赵教授在临证中除望、闻、问，切四诊之外，十分重视经络诊察。《类经》云：“脏腑在内，经络在外，脏腑为里，经络为表……，故可按之以察周身之病”。人体五脏六腑内在整体的联系依靠经络沟通来实现，故而可通过外在经络诊察来反应内在组织的变化。
首先循察咽喉局部，先当望诊皮肤色泽的变化，局部血管充盈及络脉淤滞情况，若有可加之血海穴；然后触诊局部，轻按压是否有肤温的改变，热则实，寒则虚，同时查看是否存在结节或条索状等阳性反应，存在则取之局部阿是穴。其次，循经探察肺经，从拇指末节桡侧推至腕掌侧附近触及紧张感，可在太渊、列缺等穴位触及阻塞感。然后再向下探察肾经，慢喉喑患者常在沿足舟骨粗隆至内踝上下缘可见皮肤黯淡，太溪、水泉、照海等穴可触及虚空感或皮肤松弛，与此同时在局部阿是穴上寻找异常变化。太溪及太渊穴均为原穴，正如《灵枢 九针十二原》[8]提及：“五脏有疾也，应出十二原，明知其原，睹其应而知五脏之害矣”。在获得相应诊察经络的虚实信息后再拟定补虚泻实的操作手法。
3. 灵龟开穴，贯穿全局
灵龟八法古称“奇经纳卦法”，是以后天八卦及洛书九数为基础，再与奇经八脉相配合成一个“数、卦、穴”的特殊结构，是一种按卦、按时开穴的针刺方法[9]，以中国哲学的“人与天地相应”理论为基础，阐述机体生命与自然界相统一，依据“天人合一”的整体观念来指导临床应用，其更加注重人体内部及人体与自然之间整体性。初九，舍尔灵龟，观察多颐，这是灵龟二字最早的起源；《易经》中颐卦，震下艮上，山下雷动之象，此卦象乃为一张大口，动静相得方可实现其功能，饮食经口而入，涵养人体五脏机能，动者为阳，静者为阴，此一阴一阳谓之道，阴阳配合，动静适宜，才可成万物之道。相较于普通针刺，其适应层面更加广泛，可借于强大的天时之力以增疗效，故赵教授临证下针前，必先灵龟按时开穴以调气血。
4. 典型验案
患者，女，56岁，2023年7月29日初诊。声音嘶哑1年余。患者自述1年余前突然出现声音嘶哑，食用辛辣刺激等食物可引起病情加重。其后多次至不同医院诊断为慢性咽喉炎、声带损伤。随后于6月4日在某三甲医院行电子鼻咽喉镜提示：慢性咽喉炎；MRI喉部平扫：1) 双侧室带及声带对称性增厚，炎症病变可能。2) 左侧扁桃体稍肿大。因口服西药效果不佳，经介绍遂至赵教授门诊接受针灸治疗。初诊症见：声音嘶哑，声低乏力，自觉咽部异物感，口干寐差，二便调，舌质红，舌体胖大苔白，左脉细，右脉弦。经络诊察：咽喉局部络脉明显，太渊穴及太溪穴按压呈凹陷样。赵教授中医诊断为喉喑–肺肾阴虚证；西医诊断：功能性失音；治以“肺肾同养，利喉开音”为法。
治疗上：主穴为采取灵龟八法按时开穴：患者于戊子日丁巳时接受治疗，取公孙(双)、内关(双)开穴，辨证取穴：百会、风池(双)、廉泉、血海(双)、足三里(双)、三阴交(双)。操作：1) 患者取仰卧位，穴位常规消毒，取25 mm × 25 mm一次性毫针，公孙穴直刺15 mm，内关穴直刺10 mm，风池穴，针尖朝向对侧风池穴平刺，深度10 mm，百会穴，平刺10 mm，针尖朝向与督脉运行方向一致，廉泉穴斜刺5 cm，避开舌下神经及血管，血海穴、足三里、三阴交直刺20 mm。2) 针刺同时艾灸双侧涌泉穴及神阙穴。操作：取艾条置于艾灸器上，放置距离涌泉穴3 cm~5 cm，以患者感觉温热感为宜；在神阙处放置灸盒，以局部皮肤潮红为度，均灸40 min。每周一、周四、周六接受治疗，十次为一疗程，治疗一个疗称后，患者自诉言语较前有力，口干寐差症状较前好转，唯咽喉仍自觉异物感，继续巩固疗效，增加一程治疗量，辨证取穴同前方案，半年后随访患者，患者症状可正常发声，已与常人无异。
5. 按语
本病与长期用嗓密切相关，迁久不愈即发慢喉喑，发作缓慢，痊愈亦慢。喉为气机出入上下场所，有走呼吸、发声音及护食道的功能，喉为肺之门户，其正常生理功能赖于肺津的滋养及肺气的推动，肺津充沛，宣降协调则声音洪亮。肾为气之根，肾间动气，上出于舌，然后出音；同时为水脏，阴液之根本，可为咽喉提供源源不断津液。可见喉与肺肾二脏在生理上联系紧密，又在病理上相互关联，喉位于高位易受燥邪客聚，连及于肺，耗伤肺津，肺失宣降；母病及子，久病及肾，滋润功能减退导致形体官窍失去濡养，形成恶性循环。本案患者年过半百，且病程长达1年余，肺肾二脏渐衰，气阴无法上乘以濡养咽喉，结合患者症状、体征及舌脉象，辨证肺肾阴虚，治宜“肺肾同养，利喉开音”为法。一方面，赵教授首先诊察与喉直接联系的任脉，然后循经诊察肺肾二经；另一方面，赵教授在把脉及诊察中，重视患者个体的精神心理状态，从而形成彼此信任的医患关系，调动患者的意念进而发挥心神同治，达到治病先必本于神的道理。
患者久病入营，耗损气血，在调治肺肾同时也要重视气血的滋养，中医学整体观念重视人与自然的有机统一，其气血运行与天地昼夜变化均有时间节律性。近现代研究表明[10]，通过穴位导电量及痛阈值验证了灵龟八法开穴后，气血更加旺盛，可提高临床疗效，故而临证下针以灵龟开穴为先。其通过调节天人感应的能量作用，最大化利用机制来构成良好的磁场效应，调整人体各异性同自然界相通的内外气场，从而激发脏腑正气自愈能力。同时予配伍足三里、三阴交二穴，可保证气血生化有源，补益久病耗伤的气血；又因阳明燥金重于气，太阴司土重于血，二穴相须使得气血充盈，补而不滞；亦取“培土生金”之意，强化气血；然后配之百会、风池穴，头为诸阳之会，其一可安神定志，其二又可引气血之上行；局部配之廉泉穴，该穴主司阴气，具有协调机体之阴液生成、代谢、滋润的功效；同时诊察局部络脉明显，取之血海穴活血化瘀；少阴虚火循经上蒸，易扰心神，故见寐差、口干，予艾灸双侧涌泉穴可下潜虚火，引阳归原滋补先天肾气。神阙局脐正中，当属任脉之要穴，任、督、冲一源三歧均起于胞中，故通过艾灸可平衡整体治疗效果。
6. 小结
慢喉喑主要临床症状包括声音嘶哑、喉部干燥，时有咳嗽咳痰等症状，其中以声音嘶哑最为常见，目前没有针对性药物治疗，一般采取对症治疗，例如改善局部循环、雾化及物理闭声疗法。中医以扶正为主，标本兼治，治疗慢喉喑需要守方徐进，目前采取温针灸、服用膏方及中药外用吹喉疗法等[11]。赵彩娇教授在多年治疗喉喑的临证中，守“调和肺肾”之本，遵“补虚泻实”之法，提出了肺–肾–任脉轴的经络诊察方法及具有特色灵龟开穴的治疗手段，其疗效稳定，易于推广，为治疗本病提供新思路。
基金项目
广西自然科学基金(2023GXNSFAA026263)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。