摘要: 多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)是一种女性常见内分泌疾病，而不孕是PCOS的常见临床表现。脾肾阳虚“阳化气”不足而导致“阴成形”太过形成以痰为核心的病理产物是PCOS不孕症发生的重要原因。基于“阳化气，阴成形”理论治疗PCOS不孕，“阳化气”不足则温肾健脾以治本，“阴成形”太过则化痰袪瘀以治标。本文基于“阳化气，阴成形”理论探讨PCOS不孕症的证治机理，从痰湿、痰瘀、痰郁出发，探讨目前中医对本病的理论研究及治疗现状，为临床治疗PCOS不孕症提供一定的思路与依据。
Abstract: Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) is a common endocrine disorder in women, and infertility is a common clinical manifestation of PCOS. Deficiency of spleen and kidney Yang, insufficient “Yang transforming qi”, leading to excessive “Yin shaping” and the formation of pathological products centered on phlegm, is an important cause of PCOS infertility. Based on the theory of “Yang transforming qi and Yin shaping”, PCOS infertility is treated. When “Yang transforming qi” is insufficient, the kidney is warmed and the spleen is strengthened to address the root cause; when “Yin shaping” is excessive, phlegm is transformed, and blood stasis is removed to treat the symptoms. This article explores the therapeutic mechanism of PCOS infertility based on the theory of “Yang transforming qi and Yin shaping”. Starting from phlegm-dampness, phlegm-stasis and phlegm-depression, it discusses the current theoretical research and treatment status of this disease in traditional Chinese medicine, providing certain ideas and basis for the clinical treatment of PCOS infertility.
1. 引言
多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)是最常见的妇科内分泌疾病，影响世界范围内约8%~13%的育龄女性[1]。临床上常表现为月经失调、稀发或无排卵、卵巢多囊样改变、临床或生化高雄等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。近年来，国家对生育愈发重视，但伴随着生活节奏加快、工作压力增大以及人们生育观念的转变等，我国育龄期妇女不孕症发病率持续升高，对患者的家庭和心理以及社会的持续发展造成了不良影响[2]。排卵障碍是导致育龄期妇女不孕的主要原因[3]，而PCOS患者排卵功能障碍性不孕症的患病率是正常育龄妇女人群的15倍，因此改善PCOS患者的排卵状况是提高排卵功能障碍性不孕症人群妊娠率的关键[4]。
现代医学治疗PCOS不孕症以激素替代、促排卵及改善临床症状为主，但可导致高促排、低妊娠现象，并会诱发异常子宫出血、卵巢过度刺激综合征、胃肠道不适等多种不良作用[5]。中医古籍中虽然并无对“多囊卵巢综合征”病名的记载，但其中有关于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”等病症的某些论述与本病有异曲同工之妙，可以为治疗本病提供理论依据。中医对于PCOS不孕有自己的认识，在治疗上也有其独特优势，中医认为PCOS不孕以肾虚为本，痰湿、气滞、血瘀为标，几者相互作用导致卵子发育、排出和着床障碍，最终导致不孕[3]。本文将基于“阳化气，阴成形”理论从“痰”论治PCOS不孕症，以期为该病的临床治疗提供治疗思路。
2. “阳化气，阴成形”理论的基本内涵
“阳化气，阴成形”出自《素问·阴阳应象大论篇》，是中医学对生命活动及病理变化的核心认识之一，可看作对阴阳属性的高度概括，在一定程度上反映了阴阳学说的内涵和价值[6]。此理论阐述了形气之间的转化由阴阳二气的相互作用产生，人体阴阳平衡时，能充分发挥该理论的生理特性；人体阴阳失衡时，则会表现出其病理特征。
2.1. 生理特性
张景岳在《类经》言：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形”，认为“阳化气”是指阳气具有温煦、推动、气化的功能，可以维持体温、推动气血运行、促进水液代谢以及激发脏腑功能；“阴成形”指阴精具有濡养、成形、固摄的作用，可以构成人体有形结构，固摄精微物质。两者相反相成，制约平衡，是万物孕育、生长、成熟、衰退、消亡的原始动力。正如《黄帝内经素问集注》所说：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”，故生命活动的有序进行，从肢体运动到意识思维，无不依赖于化气、成形作用的正常发挥。
2.2. 病理特征
“阳化气，阴成形”有赖于阴阳的调和，所谓“阴平阳秘，精神乃治；阴阳决离，精气乃绝”。一旦平衡被打破，就会出现阳化气太过，精气耗散或阴成形太过，精气聚集成为痰饮、血瘀等糟粕。如《难经·五十五难》云：“积者，阴气也”，故病理之有形，多为阳化气不足，阴成形太过所致痰湿、水饮、瘀血等病理产物[7]。阳不化气，则人体正常之气血津液不能输布，既不能化生有形之质，又使得正常的精血津液聚集而生痰生瘀，日久阻滞胞宫，而致月经失调甚则不孕[8]。
3. 从“阳化气，阴成形”理论讨论PCOS不孕症
3.1. “阳化气”不足即“本虚”
3.1.1. 肾失温煦，津液停聚成痰
肾为先天之本，元气之根。且肾藏精，精化血，是月经产生的物质基础。国医大师肖承悰[9]指出，肾虚是PCOS卵泡发育障碍的根本。肾虚日久，可损伤天癸，天癸不盛，则冲任亏虚，不能化血，终至月经量少、月经后期甚至闭经。《脉诀汇辨·脉论》言：“肾为脏腑之本”，全身各脏腑能够正常运行依赖于肾气的蒸腾气化、肾阴的滋润宁静以及肾阳的温煦推动。而如《黄帝内经》所言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。卵子的发育与成熟依赖肾精的充盛，其中肾阴是卵子发育成熟的物质基础，而肾阳是鼓动卵子发育和排出的内在动力[10]。若肾阴亏虚，则卵子生长乏源，发育迟缓，难以形成优势卵泡。阴损及阳，阴虚日久累及肾阳，肾阳生化不足，卵子失去鼓动，不能正常发育成熟，且因缺乏内在动力而出现排卵障碍，导致多囊卵巢综合征患者持续无排卵状态的发生，最终引发不孕[8]。
3.1.2. 脾胃虚弱，运化失职
脾为后天之本，气血生化之源，主中气而统血。现代研究表明，PCOS发生的主要病理机制是肠道菌群介导的内分泌和代谢异常，而肠道菌群可发挥消化吸收、营养代谢等生理功能，属于中医广义概念之“脾胃”范畴[11] [12]。脾失健运，气血化源不足，冲任血虚，血海不能按时满溢，遂至月经后期、月经过少、闭经。素体脾胃虚弱或饮食不节、忧思过度等均可损伤脾胃，致使脾阳亏虚，运化无力。《素问·厥论》：“脾主为胃行其津液者也”，若脾阳亏虚，运化水谷功能失常，可使膏脂痰湿堆积，发为肥胖；脾阳亏虚，脾失健运，致水谷精微难以输布，气血生化不足，影响卵泡发育和子宫内膜生长，进而影响生育。如《妇人规》云：“男女胎孕所由，总在血气……其有不能孕者，无非气血薄弱；育而不长者，无非根本不固”，说明脾虚气血亏虚，发为月经过少或不孕。
3.2. “阴成形”太过即“标实”
“阴成形”太过会产生病理产物，PCOS的成因主要责于肾、脾、肝三脏。历代医家对PCOS不孕症的认识多以“痰”为核心，痰作为病理产物，转变为各种致病因素，形成各种类型的痰证，从而影响气机升降、水液代谢及血液运行。肾虚气化失司不能运化津液或脾虚运化失职，不能运化水湿或肝郁太过，欺克脾土，致水饮代谢失调，均会导致冲任胞宫受阻，难以摄精成孕。
3.2.1. 痰湿
痰与湿密切相关，两者相互影响，互为诱因。湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。痰作为最终病理产物，亦会反过来加重水湿的形成[13]。历代医家认为，痰湿的形成应责于脾肾二脏。朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中提出：“若是肥盛妇人，察受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”，首次提出“痰湿不孕”的学说，认为素体肥胖的患者，是因痰湿壅塞于胞宫，胞宫不能摄精，导致不孕。《黄帝内经》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，说明肾为先天之本，肾气和肾精充足是女性生长发育和生殖的基础。若肾气亏虚，肾精不足，则天癸亏少，冲任不盛，胞宫失于濡养，难以维持正常的月经周期，故难以孕育胎儿。脾为后天之本，有赖于先天的调节，而先天又赖于后天的滋养，二者相资相生。若肾中精气不足会损伤脾之运化功能，致脾气虚弱，蕴湿生痰，阻塞胞宫，使经行不畅，无法蕴结成胎。
3.2.2. 痰瘀
中医素有“津血同源”之说，若脾失健运，肾气亏虚，气化失司，则导致津液代谢障碍、水湿停聚成痰，痰邪重浊黏腻，阻碍气机，使气血运行不畅，为因痰而致瘀；若肝失条达，肾阳虚衰，致血液运行不畅，气机升降失调，影响津液输布代谢，则为因瘀致痰，最终都会形成痰瘀胶结的病理状态[14]。宋代许叔微在《普济本事方》一书中提出“湿痰、痰饮成癖囊”。后明代医家朱丹溪在原有“癖囊”之说的基础上进一步发展，提出“自气成积，自积成痰，痰挟癖血，遂成窠囊”，创立了痰瘀同病的“窠囊”理论。唐容川在《血证论》中也谈到“血积既久，亦能化为痰水”，“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”，无不说明二者之间的密切联系。痰湿和瘀血作为病理因素阻碍人体气血运行，阻碍胞络通畅，久之使卵巢呈现多囊样改变，最终导致女子不孕[15]。“窠囊之痰”作为有形之邪，可以长时间停积于经脉，引起卵泡发育停止，或发育成数目多但质量功能不佳的小卵泡，或造成排卵障碍，或排出多个无效卵泡，影响女性生殖功能，导致不孕的发生[16]。
3.2.3. 痰郁
《傅青主女科·种子》云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾，而致塞脾土之气……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭”，根据五行理论，肝克脾，若肝木升发过盛，对脾土过度克制，导致脾胃运化功能失常，中央脾土湿气不化，聚湿成痰，痰湿壅滞体内，进而阻滞冲任及胞脉，导致月经稀发甚至闭经，因此不能摄精成孕[17]。气为血之帅，气行则血行，人体气机调畅，血液才得以正常运行。因此，若女子肝主疏泄功能失常，气滞血瘀，阻于冲任或胞宫，血海不能按时满溢，则会导致月经紊乱、闭经或痛经。相反，痰瘀也可壅滞气机运行，若痰湿瘀血过多，则机体的气滞会更加严重，恶性循环导致患者月经不规律，稀发排卵，从而导致不孕。气郁日久化火可下劫肾阴，若火郁之邪伤及阴精，卵子“阴成形”来源不足，发育过程受阻，卵泡生长、成熟迟缓甚则萎缩失用，优势卵泡难成而引发排卵功能障碍，进而继发难孕、不孕[18]。
在疾病发展过程中，上述病机可单独致病，也可互相夹杂。津血同源互化特点决定了痰、瘀之间关系密切，故痰瘀互根互用、相互渗透、相互转化。然津液停聚为痰，气机运行失常，血液循环失常为瘀，或因瘀生痰，或因痰致瘀，亦或痰瘀夹杂，导致痰瘀成病。脾为气血生化之源，亦主升清和运化。肝藏血，亦主一身之气机疏泄，肝失条达致肝气郁结，气机郁滞，气郁则血停，而“血不利则为水”，故可发为痰郁互结。
4. 基于“阳化气，阴成形”理论论治PCOS不孕
4.1. 温补脾肾以补其不足
中医认为，阴阳理论强调阴阳双方的对立统一、互根互用，整体来看，多囊卵巢综合征病机以本虚标实为主，痰湿、瘀血等病理产物的形成与脾肾不足密切相关。一方面，阳气不足加速阴浊之物的产生；另一方面，阴浊之物阻碍水谷精气的正常输布运行，此即“阳化气”与“阴成形”的对立统一[11]。
肾为先天之本，肾阳为诸阳之本，脾为后天之本，脾阳为后天阳气之本，而脾阳根于肾阳。肾脾先后天互资互促，若肾阳虚则不能温助脾阳，脾阳虚则不能充养肾阳，故往往形成脾肾阳虚的结局。此外，肾主水，脾主运化，脾肾二脏协调，才能维持人体水液代谢平衡。脾肾二脏阳气充足、功能正常，才得以温煦及推动精、血、津液运行如常，而不至堆积发为痰浊、瘀血、膏脂堆积。此即谓“益火之源、以消阴翳”。故治疗肥胖型PCOS不孕，应同时顾护脾肾之阳，温肾阳以助后天脾之运化，健脾阳以资先天肾之气化[19]。
4.2. 化痰祛湿以损其有余
中医认为，PCOS发病的关键病机在于痰湿壅塞胞宫，“化痰祛湿”是为治疗本病的重要原则。即以“痰”为中心，从痰湿、痰瘀及痰郁三个方面进行辨治。《景岳全书·论痰之本》有言：“夫痰即水也，其本在肾……在肾者以水不归原，水泛为痰也，故治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本。使根本渐充，则痰将不治而自去矣”。因此，痰湿型PCOS不孕的治疗以脾肾为中心，以补肾温阳、健脾化痰为主要治疗大法。痰瘀者，痰凝瘀阻，窠囊阻滞，癥瘕脂膜互结，精卵不合，无法受孕。即瘀血停滞，阻碍气血运行，影响冲任胞宫，则致不孕。痰瘀多为阴邪，非温不化，临床对于瘀血甚者，治宜遵循《诸病源候论》“温则血消”的思路，以温肾健脾疏肝，化痰活血祛瘀为主。女子以肝为先天，肝气郁滞证是临床PCOS患者的常见证型，痰郁不孕者多因肝失疏泄，气机郁结，肝气犯脾，运化失职，痰湿内郁所致。故痰郁者，痰气郁结，带脉阻塞，加之情志因素影响，可致精卵结合受阻，难以受孕。《丹溪心法·痰》中指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣”。治气即为调畅气机，气机调畅则气血冲和，痰饮可化。因此，临床上针对痰郁型PCOS的治疗以肝脾肾为中心，在补肾健脾化痰的基础上佐以疏肝理气开郁[8] [13] [16] [19]。
5. 小结
中医的阴阳理论强调阴阳双方的对立统一，互根互用。而有形之物与无形之气的判别即可用“阳化气，阴成形”理论来解释。目前多数医家认为该病的病因病机是痰湿、痰瘀、痰郁，与五脏联系密切，尤以脾肾肝为重。认为此病之本在于脾肾功能亏虚之“阳化气”不足，病之标在之于“阴成形”太过，表现为痰湿、瘀血病理产物堆积，总属本虚标实。治疗上，当温肾健脾以治其本虚，化痰袪瘀以治其标实。
NOTES
*通讯作者。