摘要: 儿童变应性鼻炎(AR)是临床常见的呼吸系统疾病，是一种发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，临床表现为鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等。本文从“清阳出上窍”理论出发分析变应性鼻炎的辨证论治，认为其发病，肺、脾、肾等脏腑虚损导致清阳生化乏源，无法濡养鼻窍为本，外邪趁虚而入，壅遏清阳为标。临证治疗应补益脏腑虚损，复生化之源，调清浊升降，祛邪外出，使鼻窍得通、得荣。
Abstract: Allergic rhinitis (AR) is a common respiratory disease in children. It is an allergic disease that occurs in the nasal mucosa. The clinical manifestations are nasal congestion, runny nose, nasal itching, paroxysmal sneezing, etc. Based on the theory of “Clear Yang out of the Upper Body”, this article analyzes the syndrome differentiation and treatment of allergic rhinitis. It holds that the onset of the disease is caused by the deficiency of the lungs, spleen, and kidneys, which leads to a lack of resources for the generation and transformation of clear yang, making it unable to nourish the nasal orifices. The treatment should replenish the deficiency of the internal organs, restore the source of metabolism, regulate the ascending and descending of purity and impurity, expel the pathogenic factors, and enable the nasal orifices to be unobstructed and prosperous.
1. 引言
变应性鼻炎(AR)是特应性个体暴露于过敏原后在鼻腔黏膜局部引发的由免疫球蛋白E (IgE)介导的I型变态反应[1]。临床表现为鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等，鼻出血症状也较为多见，严重影响患儿生活质量。儿童变应性鼻炎虽多不能危及生命，但由于其免疫系统发育尚未完全等原因，故在其病程中容易出现病情反复，甚或出现支气管哮喘、变应性结膜炎、上气道咳嗽综合征、慢性鼻窦炎等疾病。我国的流行病学研究显示，2001~2021年中国儿童变应性鼻炎总体患病率为18.46%，且呈逐年上升趋势[2]。目前西医治疗主要以环境控制、药物治疗、免疫治疗以及健康教育为主，有一定的临床疗效，但也有明显短板；如抗组胺药和鼻用糖皮质激素作为临床一线治疗药物，可以短时间控制症状，但需要长期用药，停药后易反复发作，远期疗效欠佳。变应性鼻炎在中医学中属“鼻鼽”范畴，医书古籍中也称其为“鼽喷”、“鼽嚏”、“鼽水”、“鼽”等。而对于鼻鼽的病机阐述，《素问·阴阳应象大论篇》有云“清阳出上窍，浊阴出下窍”，李东垣在《脾胃论》中进一步指出“清气不升，九窍不利”。所以，本文从“清阳出上窍”理论出发，剖析其中内涵，阐释疾病病因病机，为临床提供小儿变应性鼻炎的诊治新思路。
2. “清阳出上窍”理论内涵
“清阳出上窍”出自于《素问·阴阳应象大论篇》中“清阳出上窍，浊阴出下窍”。指出了脏腑官窍与清浊之间的关系。上窍是指耳、目、口、鼻等头面部七窍；历代医家对“清阳”的认识多为人体的精微物质，如《黄帝内经素问注证发微》所言“凡人身之物有属清阳者，如涕、唾、气、液之类”；而《灵枢·阴阳清浊》中亦有“清者上走空窍”的论述，证实能够上荣于头面以濡养官窍及维持其正常生理功能者皆为“清阳”，其具有濡养、温煦、护卫清窍的作用。李东垣后又提出“清气不升，九窍不利”、“耳、目、口、鼻，皆为清气所奉于天”，进一步论述了耳、鼻、口等空窍与清阳的关系。后至清代《临证指南医案》，叶天士进一步强调了清阳濡养、温煦作用对维持头面诸窍生理功能的意义。是故清阳的生成是以脾胃运化的水谷精微、肾中元阳所化的先天精气、肺吸入的自然清气为物质基础的。
清阳上升清窍，使得耳聪目明、鼻窍通利。若清阳生化乏源，清阳不升，终致诸窍不通。而关于清阳如何而来，历代医家众说纷纭。《黄帝内经》首论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，“及胃气上注于肺，其悍气上充头，循咽上走空窍”。指出清阳之源为胃，在脾的运输、肺的宣发肃降作用下上达头面清窍。《脾胃论》道：“在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养于身，乃水谷之气味化之也”，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所又生也”。表明了人所食谷物经脾胃运化生成清阳之气。《难经·三十六难》载：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”指出命门之火亦对清气的生成发挥重要作用。《黄帝内经》有云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肾阳为一身阳气之本，五脏之阳气无不依赖其温煦滋养，是故清阳的生成有赖于脾胃之运化腐熟及肾阳之温煦濡养。《医学衷中参西录》中提到：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。”明确指出脾气与清阳升发的密切关系；而丹波元简在《素问识》中记载：“肺为清虚之脏，主呼出而升阳。肺病则清阳陷于下部，不能自升。”直接指出肺气失用则清阳不升。清阳的发升，与肺、脾胃、肾阳的关系十分密切，肺为清阳之主，脾胃为清阳之源，肾阳为清阳之根[3]。此外，阳明经“挟鼻络目”，构成了清阳上升官窍的直接通路，三焦“元气之别使”的膜系输布也为清阳之气发挥作用提供了通道。
3. 基于“清阳出上窍”理论对儿童变应性鼻炎病机的认识
鼻窍生理功能的发挥有赖于清阳之气的濡养、温煦，而清阳之气的升发有赖于脏腑之气充盈以及气机的升降正常。气机升降是指人体内精气的联系和运动，精气的运动向外扩展延伸并与外界气息相互交接，此即为气之出入，因此气机的出入与升降相辅相成、共存不悖[4]。加之儿童脏腑功能尚未完全发育，容易受到外界环境的影响，从而引起变应性鼻炎的反复发作。是故儿童变应性鼻炎病机多责于肺脾肾三脏虚损，清阳生化无源，气机升降失常，清气升举不利；兼见外邪侵袭人体，壅滞头面清气。
3.1. 脏腑虚损，生化乏源，清阳不升
鼻窍与阳明经络相关，足阳明经起于鼻，下循鼻外。《素问·六元正纪大论篇》云“阳明所致为鼽嚏”；而《医学心悟》更是指出“鼻准属脾土”，指明了变应性鼻炎与脾胃有密切联系。《素问·玉机真藏论》指出脾运不及，则四肢九窍不利。脾胃为气血生化之源，气机升降之枢，脾胃属土居中央，能将清气输送致四肢、头面、腠理及五脏，营养机体各个部分。若脾胃功能强健，则气血旺盛，升降相辅相成，清阳生化有源，气机升降无碍，则可上充鼻窍。正所谓“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也，……，则九窍通利也”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。然小儿脾常不足，且儿童饮食起居不能自节，易过食或偏食，导致脾胃功能失调；若脾胃功能失健，则清阳之气生化乏源，进而导致清阳之气不能上达鼻窍行其濡养、温煦之功，发为本病。
肺者，主气，开窍于鼻，为娇脏，易伤易感；而小儿肺常不足，更易肺气虚损。肺司呼吸所吸纳的清气与脾司运化所生成的谷气，在胸中交融汇聚化为宗气，推动气血的运行；《灵枢·邪气脏腑病形》云：“其宗气上出于鼻而为嗅。”宗气生成不足，则无力推动气血，视、嗅、听等清窍生理功能皆受到影响。肺气的宣发功能将脾胃运化的水谷精微布散全身，外达皮毛。清阳之气的升发有赖于此功能，若肺脏受损，宣发失常，则清阳之气无法散布于头面而濡养官窍，则发为鼻鼽。正所谓“鼻为肺窍，肺家有病，而鼻为之不利也”(《张氏医通·七窍门下》)。
肾居下焦，主藏精，主水，为水火之宅，亦为五脏气化的原动力，全身水液代谢的正常运行有赖于肾气、肾阴及肾阳的共同作用；此外肾精还具有保卫机体、固护正气的作用，正如冯兆张所言“足于精者，百病不生”。肾精的充足与否决定了人体抵御邪气的能力强弱。肾为先天之本，脾土与肾水是先天与后天相互促进的关系，肾气实则脾气充盈，水谷精微运化正常；肾精不足则脾气不固，脾失健运，则气血生化乏源。肾主纳气，为气之根，肾气若损，固摄失司，则肺之宣发肃降功能失常，气机升降之通路受阻，则清气无法抵达头面而致鼻塞等症。
综上，因小儿肺常不足，脾常不足，肾常虚，且小儿饮食起居无法自制，易损伤机体，无论是先天之本或后天之本亏虚，又或是肺虚无力宣发，皆会致清阳化生乏源，升发无力，无法濡养鼻窍而致鼻塞、流涕等症发为变应性鼻炎。
3.2. 外邪侵袭，清阳被遏，鼻窍不利
除脏腑虚损而致清阳化生无源，升举无力的直接原因外，风、寒、湿、热等外邪侵袭机体，壅滞清阳也是儿童变应性鼻炎的重要诱因。人食水谷，饮食入胃，经由脾胃运化而成水谷精微；在水谷精微中，性质慓悍滑利的部分转化为卫气，然后通过肺的宣发作用属布到全身腠理，发挥其抵御外邪的作用。正所谓“脾者主为卫”(《灵枢·师传》)，“阳者，卫外而为固也”(《素问·生气通天论》)。小儿肺脾发育未全，肺脾之气不足，则卫气生成不足，卫外不固；加之肺为娇脏，易伤易感，风、寒、热等六淫邪气易侵袭肺脏导致肺失清肃，气机失常；风为阳邪，易袭阳位，故易犯上窍，致鼻窍不通；且风为百病之长，易兼寒、热等邪气乘虚入侵人体。其中，风寒之邪是变应性鼻炎最常见的发病诱因，腠理疏松，卫气不足，卫外不固，风寒入肺，肺失宣降，则鼻痒、喷嚏；寒邪郁闭，气机不畅，气不摄津，肺在液为涕，故流涕。正所谓“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液雍塞，而为鼻鼽”(巢元方《诸病源候论》)。此外，小儿发病传变迅速，一旦发病，病情变化较快，易出现寒热变化。肺气虚损，不能摄津，津液停聚，日久化热，肺热壅盛，出现流黄涕、鼻黏膜红肿等症。正如张景岳所言：“鼻涕多者，多由于火。”
4. 以“清阳出上窍”理论指导儿童变应性鼻炎病机的治疗
基于“清阳出上窍”而导致的小儿变应性鼻炎，多为脾胃失司，肺气虚损，肾阳不足所致化源不足，清阳不升；兼见风、寒、热等邪气侵袭人体，壅滞清阳，而致鼻窍不利。是故临床辨治以补益脏腑虚损治其本，固表祛邪以治其标。
4.1. 扶正补虚，升清荣窍
清气不升，九窍不利。此因脾胃失运，肺失宣降，肾阳亏损，气机升降失常，清阳不能上达，而见鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等症，可伴有鼻衄、头晕、视物模糊。法当扶正补虚，升清荣窍，临证治疗当以补益肺、脾、肾三脏为主。黄元御在《四圣心源》中主张在治疗脾胃内伤所致鼻鼽时，应当“升其清而并降其浊”，方用补中益气汤最佳。若小儿肾阳亏虚，先天精气不足，《幼科指南》则认为首选地黄丸。临床辨证论治中也多以两方化裁而用，兼加苍耳子、辛夷等芳香通窍之品对症治疗，《本草备要·草部》对苍耳子有：“善发汗，散风湿，上通脑顶，治头痛，鼻渊”的描述。而辛夷辛温，走气入肺，助清阳上行，使清气上达病所，正气达则邪气自去[5]。临证中肺脾气虚之患儿，证见鼻塞、流清涕、嗅觉减退，纳差，便溏者，予人参、黄芪补益正气，健脾益肺，以达到“正气存内，邪不可干”之意。再用白术、甘草健脾温中，以助参芪之功；兼用升麻、柴胡鼓舞胃气，升发阳气；而脾虚易被痰湿所困，可少加防风取“风能胜湿”之义以升阳化气胜湿[6]。若患儿临证见鼻塞，鼻痒，流清涕，小便清长，脉弱者，多为脾肾阳虚，予熟地黄、山茱萸、干山药以补肾固精，补益先天精气；再入泽泻、茯苓以健脾利水，脾气健运，水有所导，升降得宜，清阳自升。若患儿见形寒肢冷，则加桂枝、附子，两品性温辛散，助命门以温阳化气[7]。此外，临床上还常加入浮萍以行抗过敏之效。现代研究表明，浮萍所含的芹菜素通过抑制活化T细胞核因子与DNA结合的活性，从而调控原代CD4+ T淋巴细胞及EL4胸腺瘤细胞中IL-4的生成，以此达到抗过敏的作用[8]。
4.2. 固表升清，祛邪通窍
小儿肺脾常虚，卫外不固，风寒等六淫邪气常从皮毛、口鼻侵犯人体，是小儿变应性鼻炎反复发作的原因之一，邪气在表，加之小儿脏腑轻灵，易驱康复，因而不宜用峻烈之品；投以升散之品，托邪外出，再根据临床辨证结果，酌情调整药物配伍[9]。《严氏济生方》中记载的五官科常用名方辛夷散，通过温肺健脾治本，祛邪通窍治标，标本合而兼治，成为临床治疗因卫外不固而外感六淫邪气所致鼻鼽的常用方。临证治疗中多以此方化裁而用，予辛夷、细辛等散寒通窍之品，缪希雍在《本草经疏》中记载细辛为风药，通利九窍，尤善治头面风邪。配以防风、羌活以祛风胜湿，散体表风邪，使清阳得以布散机表而濡养鼻窍；因病在头面，普通药物上达不利，用川芎达到引药上行、直达病所的效果。若患儿寒郁化热，肺热壅盛，则可用桑白皮，泻肺除热，肺得宣降，则清阳自升，鼻窍通利。再予黄芩、栀子等药清上焦热，共奏除热升清，通利鼻窍之功。
5. 小结与展望
儿童变应性鼻炎是一种常见的呼吸系统疾病，其发病与个人体质、环境因素有密切联系，有着易反复发作的特性，严重影响患儿的生活质量。临床数据显示，中医在临床诊疗儿童变应性鼻炎方面具有显著优势，能较好的改善患儿体质，降低疾病的复发率，并能有效避免患儿对激素等药物的依赖性[10]。“清阳出上窍”理论是《黄帝内经》对与水谷精微濡养头面诸窍机理的高度概括，从整体根本把握变应性鼻炎的病机；是故治疗中应注重调理内脏功能，固护体内正气，减少外邪入侵。以补虚类药物结合散风、升举、通窍等药物进行治疗，使患儿气血生化有源，清阳得升，则窍道通利，疾病自愈。“清阳出上窍”为本病辨证论治提供了新思路。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。