摘要: 痛经是以伴随月经来潮周期性的下腹部疼痛，同时伴见乳房胀痛等症状为主要临床特征的疾病。龙虎交战针法是现代常用于治疗痛证的复式针刺手法，左捻九而右捻六，住痛止疼。胡幼平教授临床运用龙虎交战针法治疗血瘀型痛经，疗效显著。笔者有幸跟诊胡幼平教授学习，观察龙虎交战针法治疗气滞血瘀型、寒凝血瘀型痛经的临床疗效，总结其辨证思路，选穴治法，进而总结胡幼平教授运用龙虎交战针法治疗血瘀型痛经即时止痛的临床经验，为针灸治疗痛经提供临床诊治思路参考。
Abstract: Dysmenorrhea is a disease with the main clinical feature of cyclic lower abdominal pain accompanied by menstrual flow, accompanied by symptoms such as breast distension and pain. Dragon and Tiger Battle Acupuncture is a modern compound acupuncture technique commonly used in the treatment of dysmenorrhea, twisting nine on the left and six on the right, to stop pain and relieve pain. Professor Hu Youping, a famous traditional Chinese medicine doctor in Sichuan Province, clinically uses the Dragon and Tiger Battle Acupuncture method to treat blood stasis type dysmenorrhea with remarkable efficacy. The author has the honor to study with Professor Hu Youping, observe the clinical efficacy of the Dragon and Tiger Battle Acupuncture in the treatment of dysmenorrhea of Qi stagnation and blood stasis type and cold blood stasis type, summarize his ideas of diagnosis and selection of acupuncture points, and then summarize Professor Hu Youping’s clinical experience of the Dragon and Tiger Battle Acupuncture in the treatment of dysmenorrhea of blood stasis type, which will provide a reference of clinical diagnosis and treatment for the treatment of dysmenorrhea by acupuncture.
1. 引言
痛经是育龄期女性最常见的生理问题之一。流行病学调查显示，全球女性约有80%的女性患原发性痛经，我国发病率在50%~90%，痛经同时常常伴有情绪烦躁、经济负担大等问题，严重影响患者的学习及生活，已成为全球性的公共卫生问题[1]。西医治疗以镇痛类药物为主，长期服药多发不良反应。四川省名中医胡幼平教授承袭岐黄，具有丰富的针灸临床经验，胡老临床将针刺与灸法结合，擅用龙虎交战针法治疗血瘀型痛经，能即时有效缓解患者腹部疼痛感，笔者有幸跟诊学习，收获颇丰。现将胡幼平教授运用龙虎交战针刺法治疗血瘀型痛经临证思路总结如下。
2. 痛经病因病机
痛经病名最早记载见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛”，是指经期或行经前后出现的周期性小腹疼痛，又名“经行腹痛”。中医认为本病病位在胞宫，与肝、脾、肾三经及冲、任二脉密切相关，基本病机为不通则痛或不荣则痛，实者因冲、任瘀阻，气血不通，常因郁怒伤肝，嗜食凉饮，房事不慎等引起；虚者因冲、任虚损，气血不荣，失于濡养，常因肾气亏损，脾胃虚弱等虚实夹杂而发病[2]。胡老认为，现代女性痛经的发生多与情志和饮食息息相关。现代人面临着各种各样的压力，情志致病临床多见，郁怒忧思影响脏腑的功能变化。女子情绪郁结忿怒日久，致肝气不舒，疏泄失宜，经血应下而不畅，气滞血瘀发为痛经，气滞日久郁而化火，导致女子心烦易怒，反复如此形成不良循环。忧思伤脾，脾气结滞，运化失职则气血生化无源，气血不荣，胞宫失养则发为痛经。又因贪享口腹之欲，偏食寒凉生冷之品，久之脾阳受损，寒湿内生，血脉凝涩运行不畅，血脉挛缩发为痛经。此外，肾为肝之母，若先天不足，或后天房事不节，或久病亏耗，致肾阳不足，肾气亏损，肾精耗竭，水不滋木，胞脉失养发为痛经。女子正值经期，肝血下注，腠理正开，此时受风、寒邪气侵袭，闭塞肝气，肝气不舒，阻碍经血排泄，或正值经期房事不慎，感受湿热之邪，致肝经湿热，气血运行不畅，亦可发为痛经。临床论治中需先审病机，再论处方。
3. 辨证论治
胡老临床中在治疗血瘀型痛经时，常辨为气滞血瘀型、寒凝血瘀型两种证型，强调急则治标缓则治本。对于急性痛经常用龙虎交战针法施以三阴交即时止痛，对于疼痛缓解期则辨证审因，缓缓图治，强调痛证取穴宜精宜简，灵活配合艾灸治疗，取得了良好疗效。
3.1. 主穴首选三阴交
胡老临床治疗遵循“循经取穴”原则，注重交会穴的应用，治疗血瘀型痛经主穴常选取三阴交、地机、关元、中极。胞宫位于女子下腹部，任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经经脉皆走行于此。任脉行于腹部正中，肾经、胃经、脾经依次行于腹部，肝经循行“循股阴，入毛际，环阴器，”从经脉循行处看，这些经脉直接循行腹部，与痛经的发生息息相关。三阴交是临床上用于治疗女性痛经使用频次最高的穴位[3]，被称为“妇科第一穴”。《百症赋》记载：“针三阴交与气海，专司白浊久遗精”。三阴交为肝、脾、肾三阴经交会穴，可调理肝脾肾三经经气，补益气血，通络止痛，临床治疗中尤其重要。现代研究发现，针刺三阴交镇痛效果优于相同脊髓节段的悬钟穴，对其镇痛机制进行探索，认为针刺三阴交可通过前列腺素的水平缓解子宫过度收缩，同时改善子宫内微循环，促进中枢镇痛物质的释放等[4]。针刺三阴交治疗痛经疗效明显，是治疗首选穴位。《百症赋》：“妇人经事常改，自有地机、血海”。地机为足太阴脾经郄穴。郄者经气深聚之处，刺之可治急症，针刺地机以调血通经止痛，研究发现地机可被认为是治疗痛经的一级同功穴，广泛用于治疗妇科疾病[5]。中极、关元皆属任脉腧穴，同时为任脉与足三阴经交会穴。任脉为阴脉之海，任主胞胎，与女子经带胎产息息相关。同时中极、关元位处腹部，经脉所在，主治所及，取近治作用。又因足太阳膀胱经、手太阳小肠经皆为多血少气之经，中极为膀胱募穴，关元为小肠经募穴，刺之调血行气，阴阳并调，用之有效。胡老临证时第一针首选三阴交，并调肝、脾、肾三阴经经气，效不著者再取地机、关元、中极，治以上述四穴多可见效。此外治疗痛经时可配伍经验效穴十七椎、次髎，但临床实际操作中由于患者受疼痛影响，难以反复变换体位，多采用仰卧位治疗。
3.2. 急则运用龙虎交战针法即时止痛
龙虎交战针法是现代常用于治疗痛症的一种复式手法，始见于明代医家徐凤的《针灸大全·金针赋》，“龙虎交战，左捻九而右捻六，是亦住痛之针”。龙意指苍龙，方位在左，指向左捻针，虎意指白虎，方位在右，指向右捻针，同时结合左阳右阴、九阳六阴理论，向左捻转九次为阳，行补法，向右捻转六次为阴，行泻法，一左一右，反复施针，起到镇痛之效。关于龙虎交战的操作手法，后世医家不断传承创新，明代杨继洲将施术部位分为天部、人部、地部，针刺得气后，在三部分别行左捻九右捻六手法，以起止痛之效[6]。胡老临床操作时在针刺得气后行左九右六捻转法，要求做到捻转角度均匀，捻转180˚，向左捻转时拇指向前用力重，拇指还原时用力稍轻，向右捻转时拇指向后用力重，同样还原力度稍轻，结合捻转补泻法。操作中行一次左捻九右捻六视为一度，结合患者病情及腧穴部位行具体不同操作，体质弱者刺激量小，酌情增加度数。血瘀型痛经常首取三阴交穴，视病人痛经具体感受至多可操作三度，留针30分钟，留针期间若患者疼痛未减，可再行一次手法，增加刺激量以增加镇痛疗效。跟诊中遇到的患者多为20岁至35岁的年轻女性，行一度手法后便不耐针感，或感酸麻明显，或感胀痛明显，此时不宜再继续行针，缓息10至15分钟后再行一度，循序渐进，增加刺激量，最终达到止痛效果。
现代对龙虎交战针刺法镇痛机制进行研究发现，龙虎交战针法治疗疼痛疗效确切，其镇痛机制与抑制体内的致痛物质的释放密切相关，如P物质、5-HT等[7]。此前胡老开展临床研究发现原发性痛经气滞血瘀型与寒凝血瘀型患者第一天采用龙虎交战针刺法对比平补平泻针刺法疗效更优，留针20分钟时可达到最佳镇痛效果，其镇痛效果可维持至2小时[8]。临证时急则治标，对于月经初期第1至第3天的急性痛经，首先排除妇科急症，询问病史观其舌脉后认为是血瘀证型的，皆可用龙虎交战法针刺三阴交即时止痛，观察患者神情变化，询问疼痛缓解情况，酌情施针，配合地机、关元、中极等穴，共起镇痛之效。
3.3. 缓则辨证审因治病求本
3.3.1. 气滞血瘀型
气滞血瘀型痛经患者多见于已婚女性，患者常面临着较大的工作压力和家庭压力，情绪压抑久之影响脏腑功能，肝气不舒，肝疏泄功能失宜影响血液正常运行，血瘀胞宫，经血下而不畅发为痛经，同时可伴见乳房胀痛、偏头痛、情绪易怒等表现。气滞血瘀型痛经患者多见胀痛或刺痛，经色偏暗夹杂血块，舌暗有瘀斑瘀点，脉涩。胡老治疗此证型患者时以活血化瘀、疏肝理气、宁心安神为基本原则。配以太冲、合谷、百会、内关。太冲、合谷合称为四关穴，该两穴一升一降、一阴一阳、一气一血，相互为用，主疏肝解郁、行气活血[9]，百会、内关二穴宽胸理气、宁心调神，针刺时可行捻转泻法以活血化瘀、宁心安神。同时予以温灸盒置于关元、中极穴等处，以温经散寒止痛，临床中疗效明显。
3.3.2. 寒凝血瘀型
寒凝血瘀型患者多见于年轻未婚女性，患者常喜食冰凉饮料、西瓜等食物，或久坐室内空调房，不注意保暖，久之脾阳受损，湿从中生，阻碍气血运行，血脉凝涩运行不畅，血脉挛缩发为痛经。同时可伴见恶心呕吐、手脚冰凉等表现。寒凝血瘀型痛经患者多见冷痛，得热痛减，经量较少，经色暗夹杂血块，畏寒肢冷，舌淡，脉紧。胡老治疗此证型患者时以温经散寒、化瘀止痛为原则。配以归来、足三里。归来位于下腹部，主治月经不调，少腹腹痛，刺之以捻转泻法疏通全身气血，调理脏腑功能；足三里为保健要穴，治疗时予以温针灸，艾灸的温热作用能促进局部的血液循环，达到温经散寒、活血化瘀的作用。亦可予以温灸盒灸于下腹部，增强温经散寒止痛之效。胡老临床中对于虚、寒、瘀患者常常使用温针灸治疗，寒凝血瘀型痛经患者采用温针灸足三里，患者述自足三里往下至脚掌感温热，临床应用中收效甚好。
3.4. 灵活配合应用灸法
《灵枢·官能》记载：“针所不为，灸之所宜”。灸法同针法一样，广泛应用于临床，艾柱灸、艾条灸、热敏灸等不同灸法治疗痛经疗效显著[10] [11]。灸法以药物热效应作为媒介，通过经络的传导，刺激相应的穴位，起着调节机体阴阳平衡、温胞暖宫及调经止痛的作用。又因艾草性温，治以温阳补虚、活血化瘀。胡老临证时对于辨证为寒凝血瘀、气滞血瘀的患者均可采用温灸盒灸关元、中极治疗，不拘泥于艾灸温燥可致崩漏的说法，在温灸盒中放置两节长约3 cm的燃烧艾条，留灸30分钟左右，同针刺时间一致，观察患者病情变化。胡老认为，四川成都地处盆地，气候湿润，其人多湿。对于痛经患者艾灸下腹部，取直接的近治作用，能温经止痛，又可温阳祛湿，既可对症止痛，亦可调理机体。同时对于寒凝血瘀型患者予以温针灸足三里，可健脾助运，亦有良好疗效。
3.5. 注重日常调护
胡老认为，痛经的治疗离不开日常调护，不可见痛止痛，过多服用止痛药物。女性首先应该保持心情的舒畅，防止因肝郁所致诸多妇科疾病。日常生活中少食生冷食物，注意保暖，适当锻炼身体，增强身体抵御病邪能力。对于长期痛经的女性，应积极治疗，建议在月经来潮前一周进行诊治，口服中药调理，针灸等方式都可选择。
4. 医案举隅
林某，学生，女，24岁，2024年8月21日就诊。
患者8月21日早晨月经来潮，当日下午至胡老门诊跟诊。工作中感下腹部疼痛难忍，捂腹蹲地，面色苍白，同行工作人员发现后扶其至座椅休息。胡老询问其病史：既往痛经，14岁初潮，月经来潮第1~天时疼痛明显，经量较少，夹杂血块，经色较暗，经期一般3~5天结束，经期偶感乳房胀痛、腰部酸冷，白带无明显异常。平素怕冷畏寒，冬天手脚冰凉，自诉脾胃功能较差，不喜食冷饮，易解稀便。曾口服中药调理，治疗后痛经有所缓解，但未坚持治疗。现痛经时口服止痛片止痛治疗。查体：舌暗苔薄白，脉沉细。中医诊断：痛经。证型：寒凝血瘀证。治法：调理冲任，温经止痛。治疗前采用疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)为患者进行疼痛评分，0分为无痛，1~3分为轻微疼痛，4~6分为中度疼痛，7~8分为重度疼痛，9~10分为剧烈疼痛。治疗前患者疼痛评分为8分，为重度疼痛。
治疗方案：针刺 + 艾灸。针刺：三阴交(双侧)，足三里(双侧)。三阴交针刺得气后采用龙虎交战针法，左捻九数而右捻六数，重复行手法两次；足三里进针得气后采用捻转补法。灸法：艾灸盒温灸神阙、气海等穴。约15分钟后询问患者，诉疼痛有所缓解，再行龙虎交战捻转针法一次。共留针30分钟，治疗完成后患者诉下腹坠胀感减轻，此时请患者再次进行疼痛评分，评分为3分，自觉疼痛缓解大半。
按：通过患者既往情况可知，患者素体偏虚，阳气不足，辨证为寒凝血瘀证，以龙虎交战法针刺三阴交止痛，初行两次捻转法，后再行针捻转一次，是因虚者不宜过度施针，急则止痛为要。同时患者体质偏虚，寒邪瘀滞胞宫，虚实夹杂，予以针刺足三里行捻转补法健脾升阳，温灸气海、关元等穴，温阳散寒，不拘泥于经期不施热法防崩漏之说，针灸并用，标本兼治。
5. 小结
胡老临证治疗原发性痛经时，首先排除妇科急症，根据舌脉辨证，对于寒凝血瘀型、气滞血瘀型患者采用龙虎交战针刺法，穴位选取三阴交，效不著者加地机，同时辅以温灸盒灸关元，温针灸足三里等治法以达到温阳散寒、通络止痛之效。针灸取穴宜精宜简，注重日常调护。临证时需注意，龙虎交战针刺法属于复式手法中刺激性较强的针刺法，女性痛经时需仔细观察患者精神状态，若患者痛至冷汗淋漓，唇色发白不耐受者不用针刺，可用艾灸治疗。龙虎交战针刺法是现代常用于止痛的针刺方法，胡老采用龙虎交战针刺三阴交即时止痛，结合艾灸治疗血瘀型痛经，基于实践证实疗效显著，值得推广运用。
基金项目
四川省科技计划重点研发项目(2022YFS0401)。
NOTES
*通讯作者。