从“暗瘀”论治儿童肺炎支原体肺炎探析

Analysis on Treating Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia in Children from the Theory of “Hidden Stasis”

摘要: 本文探讨了“暗瘀”理论在儿童肺炎支原体肺炎(MPP)诊疗中的应用。基于中医理论及现代医学研究，分析了“暗瘀”(一种无明显临床表征的血液运行不畅的病理状态)及其在MPP病程中的必然性，指出患儿肺气虚弱、气滞、痰热阻滞、热灼津亏等因素均可导致“暗瘀”。现代医学研究显示，MPP与凝血异常、血栓形成相关，与中医血瘀理论相契合。活血防瘀应贯穿肺炎支原体肺炎治疗全程，不同阶段采用针对性干预：早期疏风清热、凉血活血；中期清热解毒、化痰逐瘀；恢复期益气养阴、佐以活血。“暗瘀”理论将中医“治未病”理念与临床结合，通过干预潜在血瘀状态改善预后，为MPP防治提供了整合策略，有望补充西医在预防血栓并发症中的不足。

Abstract: This paper explores the application of the “Hidden Stasis” theory in the diagnosis and treatment of Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia (MPP) in children. Based on traditional Chinese medicine (TCM) theories and modern medical research, it analyzes “Hidden Stasis” (a pathological state of poor blood circulation without obvious clinical manifestations) and its inevitability in the course of MPP, pointing out that factors such as weak lung qi, qi stagnation, phlegm-heat blockage, and heat-induced fluid deficiency in children can all lead to “Hidden Stasis”. Modern medical studies have shown that MPP is associated with coagulation abnormalities and thrombosis, which is consistent with the TCM theory of blood stasis. Activating blood circulation to prevent stasis should run through the entire treatment process of MPP, with targeted interventions at different stages: dispersing wind and clearing heat, cooling blood and activating blood circulation in the early stage; clearing heat and detoxifying, resolving phlegm and removing stasis in the middle stage; invigorating qi and nourishing yin, supplemented by activating blood circulation in the recovery stage. The “Hidden Stasis” theory combines the TCM concept of “preventive treatment” with clinical practice, improves prognosis by intervening in potential blood stasis, provides an integrated strategy for MPP prevention and treatment, and is expected to complement the limitations of western medicine in preventing thromboembolic complications.

1. 引言

肺炎是儿童的常见疾病，是导致5岁以下儿童因感染性疾病死亡的首位原因。近年来儿童肺炎支原体感染率升高，肺炎支原体肺炎成为目前我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎[1]-[3]。相关报道指出，肺炎支原体感染可引发凝血功能异常甚至血栓形成[4] [5]，累及肺、脑、心、深静脉等重要器官，进而可导致患者残疾或死亡等严重后果。针对D-二聚体明显升高，但无肺栓塞表现的重症患者，可采用低分子量肝素钙进行预防性抗凝治疗[2]。目前虽暂无相关的确切流行病学资料，但肺炎支原体感染相关的凝血异常与血栓形成越来越受到临床医师的重视。早期识别凝血异常，预防血栓形成，对重症肺炎支原体肺炎患儿的预后具有重要意义。

中医学根据“气喘、咳嗽、咯痰、痰鸣、发热”的症状特点，将肺炎支原体肺炎归属于“肺炎喘嗽”范畴[6]。小儿因先天禀赋不足、后天失养或久病不愈而肺气虚弱、卫外不固，如若感受外邪，闭阻肺气，则发为肺炎喘嗽。笔者受“暗瘀”学术理论及相关现代医学研究启发，结合导师张伟教授的临床实践，认识到“暗瘀”在儿童肺炎支原体肺炎临床诊疗中的重要性，现阐释如下。

2. 明辨“暗瘀”

许慎著《说文解字》云：“瘀，积血也。”《康熙字典》云：“瘀”同“淤”，义为凝滞。血瘀是指血液循行迟缓，流行不畅，甚则血液停滞的病机变化。瘀血则是血瘀的结果，是指体内血液停积形成的病理产物，并且具有致病作用。瘀血的产生可由血出、气虚、气滞、阴虚、血寒、血热、津亏、痰饮等多种原因引起。

彭勃提出“暗瘀”说[7]。所谓“暗瘀”是与“明瘀”相对而言。“明瘀”即有“症”可辨之瘀，其病因病机明确，舌象、脉象、症状和体征显露易辨。“暗瘀”即无“症”可辨之瘀，有产生瘀血的病因病机，但尚无血瘀证的舌象、脉象、症状和体征显露。彭勃认为“暗瘀”多见于[7]：1) 久病气虚，无力鼓动血液运行；2) 温病高热，灼伤津液使血液黏稠，运行不畅；3) 平素过食肥甘厚味，耗伤脾胃，积滞内停，碍血畅行。

“暗瘀”实质上是指“瘀”处于未显现的潜藏阶段，包涵着“既病防变”“先证而治”“审因论治”等“治未病”学术思想。

3. “暗瘀”是儿童肺炎喘嗽病程中的必然产物

肺朝百脉、主治节，《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”全身气、血、津液的生成与运行均有赖于肺气的宣发和肃降。中医学认为小儿肺炎喘嗽内有肺气虚弱，外有邪气闭阻，其核心病机是肺气郁闭，主要病理产物为痰热[6] [8]。肺气虚弱、肺气郁闭、痰浊阻滞、热灼津亏等因素势必不同程度地影响肺内乃至全身血液的正常代谢，存在形成瘀的病机。

小儿因先天禀赋不足、后天失养或久病不愈，常使肺气虚弱，为罹患肺炎喘嗽之内因。患儿更因邪气外感、毒热伤肺进一步加重肺气虚弱。肺气虚则助心行血无力，使血液运行不畅。

气行则血行，气滞则血瘀。《血证论》云：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”肺气郁闭作为肺炎喘嗽的核心病机，贯穿病程始终。所言“郁”者，“积聚、阻滞”义，如《吕氏春秋》云：“精气郁也。”所言“闭”者，“壅塞不通”义，如《国语》云：“闭而不通。”肺主一身之气，肺气郁闭则必然使全身气机不畅，进而影响血液的正常运行，使血液运行不畅。

肺为“水之上源”，主通调水道，若肺失宣肃，则水道不利，津液输布障碍而停聚，发为痰饮。小儿肺炎喘嗽一方面肺气郁闭使津液输布障碍而成痰饮，另一方面其以热邪为多，热灼肺津，凝练为痰，故患儿多见咳痰痰鸣。痰浊停滞于经脉或脏腑，阻碍气血运行，则可致痰瘀互结。

临床实践中，参照《国际血瘀证诊断指南》《实用血瘀证诊断标准》《血瘀证中西医结合诊疗共识》等[9]-[11]，除部分重症患儿可出现舌质紫黯、瘀点瘀斑等典型血瘀证表现外，多数患儿无典型血瘀证表现。但可伴有持续发热、肺部湿啰音、喘促、感染后慢性咳嗽等症状及体征，并可出现凝血异常等现象。“肺为娇脏”，小儿更是具有“肺不足”的生理特点；加之先天不足、后天失养、偏食肥甘厚腻滋生痰湿等因素，儿童易感外邪，且“发病容易，传变迅速”。临床中虽未见肺炎喘嗽患儿出现典型血瘀证证候，仍需警惕潜在的“瘀”的风险。

4. 儿童肺炎支原体相关凝血异常及血栓形成

肺炎支原体感染合并血栓形成最早见于1981年Ducloux等报道肺炎支原体感染合并股动脉血栓[12]。此后儿童感染肺炎支原体引起心、肺、脑、深静脉等重要脏器血栓栓塞屡有报道，严重者可造成患儿残疾或死亡[13]-[15]。

肺炎支原体相关凝血异常及血栓形成的具体机制目前尚不清楚，相关研究认为可能与肺炎支原体导致的直接损害、免疫调节失控、凝血–纤溶系统失衡等多种因素有关[16] [17]。部分肺炎支原体肺炎患儿可出现C-反应蛋白、降钙素原、血小板计数、血小板形态、D-二聚体、血液黏滞度、纤维蛋白原、抗凝血酶III等指标异常，提示存在凝血异常或血栓形成的风险[15] [16] [18]-[23]。同时，有研究指出，上述因素同样是导致儿童肺炎支原体肺炎进展为重症肺炎的危险因素[24] [25]，应予以重视，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，避免不良预后。

5. 活血防瘀、活血化瘀贯穿始终

早在《黄帝内经》中就已经明确提出“未病先防”“既病防变”“愈后防复”等“治未病”的医学学术思想。历代医家亦对此尤为重视，如张仲景《伤寒杂病论》中“见肝之病，知肝传脾”、叶天士《温热论》中“务在先安未受邪之地”、吴鞠通《温病条辨》中“先证而治”“预护其虚”等著名论述。“治未病”思想的核心即早期预防以避免疾病发生，早期诊治以预防疾病恶化，愈后调摄以防止复发。由于小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”(《温病条辨·解儿难·儿科总论》)的生理、病理特点，且肺炎喘嗽全病程中均存在形成瘀血的危险因素，应提高警惕、未雨绸缪，避免预后不良。

肺炎喘嗽初起时，外邪侵袭肺卫，闭郁肺气，患儿常以发热、咳嗽、咽痛、指纹浮紫、脉浮数等表热证表现为主，肺部体征及影像学表现往往尚不明显。国医大师王烈教授强调此时病邪以热毒多见[26]。邪气闭肺使肺气不宣，失于助心行血；加之毒热煎灼津液，或炼液为痰，或使脉道失于濡润，皆易致血液运行不畅，“暗瘀”内生。如失治误治，易导致患儿病情加重，邪热内陷，延长病期。此期当以疏风清热、化痰止咳为主，可佐以清热凉血、活血祛瘀之品如青黛、金荞麦等[27]，以阻断瘀血形成之病机。

肺炎喘嗽中期邪热入里，痰、热、毒聚结于肺，闭阻肺气；邪伤肺络，耗伤气阴，患儿易突发变证。痰热阻滞、气滞血停、气虚行血无力，部分患儿瘀血之象已经渐现。此期患儿除持续发热、咳嗽、咯痰黄稠、喉中痰鸣外，可见痰中带血、肺泡毛细血管充血水肿或出血、凝血功能异常等，符合血瘀证部分次要诊断标准[9] [10]。重症患儿则可由“暗瘀”变为“明瘀”，出现口唇发绀、舌质紫黯或有瘀斑瘀点，甚者出现血栓形成，预后不良。应治以清热解毒、化痰止咳，佐以丹皮、赤芍、丹参、红花、桃仁等[28]，力求阻断病情恶化，防止邪陷气营，缩短病程，利于患儿后期恢复。

如张景岳《景岳全书》所言：“阳邪之至，害必及阴”；肺炎喘嗽后期或恢复期正气未复，气虚行血无力、阴虚脉道不畅、余邪痰热胶结，皆易致瘀。后期或恢复期患儿肺脾气虚、肺阴虚、或气阴两虚，更有余邪未尽、痰瘀互结者，当于益气养阴、宣肺化痰中，佐行血活血之品，如当归、地龙、川芎等[29] [30]。

6. 结语

“暗瘀”理论在儿童肺炎支原体肺炎的辨治中具有重要价值，将中医“治未病”思想贯穿于儿童肺炎喘嗽的全病程，揭示了儿童肺炎支原体肺炎在无典型血瘀证表现时，体内已存在血液运行不畅的潜在病理状态。基于“暗瘀”理论的治疗策略，强调活血防瘀、活血化瘀贯穿始终，根据疾病不同阶段的特点，精准干预瘀血形成的病机，弥补了单纯西医治疗在预防和处理凝血异常及血栓形成方面的不足，为儿童肺炎支原体肺炎的防治提供了更全面、更有效的治疗思路，对提高临床疗效、改善患儿预后具有积极意义，值得进一步深入研究与推广应用。

未来需进一步探索“暗瘀”的生理学与病理学基础，明确中医证型与凝血指标、影像学特征的相关性，构建中西医结合的预警模型。

NOTES

^*通讯作者。