HPV多价疫苗接种效果的Meta分析

Meta-Analysis of the Efficacy of Multivalent HPV Vaccines

摘要: 目的：对已上市的几种宫颈癌疫苗接种后的发病率进行Meta分析，以观察其接种效果。方法：计算机检索PubMed、CNKI、万方、维普等文献数据库，在此基础上再行人工复检找到相关文献，检索的时间跨度为2012年1月至2022年3月。最终纳入采用随机对照试验(RCT)的HPV二价疫苗(Cervarix^TM)、国产疫苗(馨可宁^TM)、HPV四价疫苗(Gardasil^TM)和HPV九价疫苗(Gardasil9^TM)文献。将纳入的文献根据Jadad量表进行质量评价，从符合要求的文献中进行数据提取并使用RevMan v5.3软件进行Meta分析。结果：依照纳入标准：二价以及四价疫苗的接种对象均为年龄9~45岁的女性人群，九价疫苗接种对象的年龄均为16~26岁的女性人群，接种方式均为肌肉注射，接种程序均为0-1-6 (注射第一针后隔一个月注射第二针，从第一针算起第六个月注射第三针)或0-2-6。共纳入符合要求的文献9篇，Meta分析结果显示：所有接种了HPV疫苗后的HPV感染人数均降低[95%CI (0.05, 0.21), OR = 0.10, P < 0.00001]；接种了四价HPV疫苗后相关HPV CIN+发病人数降低[95%CI (0.07, 0.10), OR = 0.08, P < 0.00001]；接种九价HPV疫苗后，与HPV 31型、33型、45型、52型或58型相关的宫颈、外阴和阴道疾病的发病人数显著降低[95%CI (0.01, 0.07), OR = 0.03, P < 0.00001]，差异显著，均有统计学意义。结论：接种HPV疫苗后较未接种疫苗的人群有更强的免疫性，发病人数降低90%；接种四价疫苗后CIN+的发病人数较未接种四价疫苗的发病人数明显降低，CIN+人数只有未接种四价疫苗的8%，对于预防CIN+有明显的保护效果；接种了九价HPV疫苗较接种四价疫苗发生HPV 31、33、45、52、58型相关宫颈、外阴和阴道疾病人数减少了97%，表明九价疫苗相比四价疫苗预防了更多型别的HPV病毒。

Abstract: Objective: To conduct a Meta-analysis of the incidence rate of several cervical cancer vaccines currently available on the market after vaccination and observe the effect of vaccination. Methods: PubMed, CNKI, Wanfang, VIP and other literature databases were searched by computer. On this basis, the relevant literature was re-examined manually. The search time span was from January 2012 to March 2022. Finally, the literature of HPV bivalent vaccine (Cervarix^TM), domestic vaccine (Xinkening^TM), HPV tetravalent vaccine (Gardasil^TM) and HPV nine-valent vaccine (Gardasil9^TM) using randomized controlled trial (RCT) was included. The quality of the included literature was evaluated according to the Jadad scale, and the data were extracted from the qualified literature and RevMan v5.3 software for Meta-analysis. Results: According to the inclusion criteria: the vaccinated objects of bivalent and tetravalent vaccines were women aged 9~45, and the vaccinated objects of nine-valent vaccine were women aged 16~26. The vaccination methods were intramuscular injection, and the vaccination procedures were 0-1-6 (the second injection was injected every one month after the first injection, and the third injection was injected in the sixth month from the first injection) or 0-2-6. A total of 9 studies meeting the requirements were included. The results of Meta-analysis showed that the number of HPV infections after HPV vaccination decreased [95%Cl (0.05, 0.21), OR = 0.10, P < 0.00001]; After vaccination with tetravalent HPV vaccine, the incidence of related HPV CIN+ decreased [95%Cl (0.07, 0.10), OR = 0.08, P < 0.00001]; After vaccination with nine-valent HPV vaccine, the incidence of cervical, vulvar and vaginal diseases associated with HPV 31, 33, 45, 52 or 58 decreased significantly [95%Cl (0.01, 0.07), OR = 0.03, P < 0.00001], with significant differences and statistical significance. Conclusion: HPV vaccination has stronger immunity than non-vaccinated people, and the number of patients is reduced by 90%; The incidence of CIN+ after vaccination with tetravalent vaccine was significantly lower than that without vaccination. The number of CIN+ was only 8% of that without vaccination with tetravalent vaccine, which had an obvious protective effect on the prevention of CIN+; The number of HPV 31, 33, 45, 52 and 58 related cervical, vulvar and vaginal diseases after vaccination with nine-valent HPV vaccine decreased by 97% compared with the tetravalent vaccine, indicating that the nine valent vaccine prevented more types of HPV virus than the tetravalent vaccine.

1. 引言

人乳头瘤病毒(Human Papillomavirus, HPV)是一种双链环状DNA病毒，属于乳头瘤病毒科。HPV是常见皮肤病和性传播疾病的病原体[1]，它具有多种亚型，分有高危及低危型，子宫颈癌等恶性肿瘤的发生与其中高危型的HPV (16型、18型等)密切相关，而低危型的HPV (6型、11型等)则会引起生殖器的尖锐湿疣[2]。现存在的许多研究表明，虽然大多数的病毒感染会通过宿主免疫自发清除，但仍有少部分病毒会持续感染最终引起病变导致癌症[3]，引起宫颈病变的主要原因就是因为高危型HPV的持续感染[4]。目前预防HPV相关宫颈癌的方法依赖于HPV疫苗和临床上的宫颈筛查，这两种方法都属于三级预防中的一级预防[5]。宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN)是筛查宫颈癌的关键指标，CIN分为三级：① CIN Ⅰ级为轻度非典型增生，细胞的异型性轻；② CIN Ⅱ级为中度非典型性增生，细胞的异型性明显；③ CIN Ⅲ级为重度非典型性增生及原位癌，细胞的异型性显著，很难和原位癌相区分[6]。疫苗的上市标志着宫颈癌可能成为第一个可预防的癌症[7]。

目前，我国现已上市的疫苗有四种，分别为国产的二价疫苗(厦门万泰馨可宁^TM：含HPV 16和18亚型病毒L1外壳蛋白)、进口的二价疫苗(英国葛兰素史克Cervarix^TM：含有HPV 16型和18型病毒L1外壳蛋白)、进口的四价疫苗(美国默沙东Gardasil^TM：含有6、11、16型和18型病毒L1外壳蛋白)、进口的九价疫苗(美国默沙东Gardasil9^TM：含有6、11、16、18、31、33、45、52和58型病毒L1外壳蛋白) [8]。以往多数Meta分析未区分二价、四价、九价疫苗的独立效应，导致保护效力被“平均化”。为了明确HPV多价疫苗免疫接种的保护效果，本论文拟就HPV疫苗的保护性作用这一主题，通过检索国内外文献数据库进行Meta分析，试图对以往的研究成果进行整合，为帮助适龄女性接种HPV疫苗提供循证依据。

2. 材料与方法

2.1. 纳入标准

2.1.1. 纳入文献的研究类型

收集已上市的HPV二价疫苗(Cervarix^TM和馨可宁^TM)、四价疫苗(Gardasil^TM)和九价疫苗(Gardasil9^TM)均采用随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)的研究论文。

2.1.2. 研究对象

纳入标准：接种HPV疫苗的女性人群，接种二价以及四价疫苗的年龄为9~45岁，接种九价疫苗的年龄为16~26岁，不限国籍、种族、接种疫苗前身体没有不适、体温均正常。接种方式均为肌肉注射，接种程序均为0-1-6 (注射第一针后隔一个月注射第二针，从第一针算起第六个月注射第三针)或0-2-6。

2.1.3. 干预措施

试验组接种多价(二价、四价、九价) HPV疫苗，对照组接种安慰剂或其他疫苗。

2.1.4. 结局指标

1) 宫颈上皮内瘤变CIN+ (CIN I及以上)的发病人数；

2) HPV病毒的相关性感染发病人数(包括持续感染以及CIN+)；

3) HPV 31、33、45、52、58相关宫颈、外阴和阴道疾病发病人数。

2.2. 排除标准

1) 非随机对照试验类文献；

2) 实验数据不全或结果不全及无法获得全文的文献；

3) 重复性发表的文献；

4) 综述类文献；

5) 有关认知与意愿的研究类文献；

6) 实验的接种人群年龄与要求不符的文献；

7) 质量不符合要求的文献；

8) 实验中有其他疫苗联合使用的文献。

2.3. 检索策略

计算机检索PubMed、CNKI以及万方、维普数据库，同时人工复检查找到的相关文献，检索时间为2021年1月至2022年3月。中文数据库检索的关键词为HPV、疫苗、多价疫苗、保护效能、临床试验；英文数据库的检索关键词为HPV、vaccine、multivalent vaccine、Protection、efficacy和clinical trial。

以CNKI、万方、PubMed检索为例，检索策略如下：

CNKI：(主题：HPV (精确)) OR (主题：人乳头瘤病毒(精确)) AND ((主题：疫苗(精确)) OR (主题：vaccine (精确)) AND ((篇关摘：RCT (精确)) OR (篇关摘：随机(精确)) OR (篇关摘：随机对照(精确))。

万方：主题：(HPV or人乳头瘤病毒) and主题：(疫苗or vaccine) and主题：(随机对照or随机or RCT)。

Pubmed：

#1 (“AlPha PaPillomavirus” [Mesh]) OR (HPV Human PaPillomavirus [Title/Abstract])) OR (HPV Human PaPillomaviruses [Title/Abstract])) OR (Human PaPillomavirus, HPV [Title/Abstract])) OR (Human PaPillomaviruses, HPV [Title/Abstract])) OR (Human PaPillomavirus [Title/Abstract])) OR (Human PaPillomaviruses [Title/Abstract])) OR (PaPillomavirus, Human [Title/Abstract])) OR (PaPillomaviruses, Human [Title/Abstract])).

#2 (vaccine [Title/Abstract])).

#3 (“Randomized Controlled Trials as ToPic” [Mesh]).

#4 #1 AND #2 AND #3.

2.4. 文献筛选、资料提取与质量评价

在各个数据库中检索文献，将检索出的文献导入到NoteExpress中进行去重及筛选，将不符合要求的文献进行剔除，将剔除好的文献按照纳入与排除的标准进行方法学质量评估。各研究的方法学质量分析按照以下标准进行质量评价：1) 是否正确采用随机分配方法(例如计算机随机产生等)；2) 是否采用盲法，盲法是否正确实施(有无采用一致的安慰剂或者类似方法)；3) 是否报道失访情况(有无对退出与失访做出了解释与描述)；4) 有无分配隐藏情况(是否随机分配序列无法预知)；5) 是否采用意向性分析(intention-to-treat, ITT：无论受试者用哪种方案进行处置，均按原定分组方案进行分析，确保其随机化原则)。

2.5. 统计学处理

本文使用RevMan v5.3软件进行Meta分析。

本次Meta分析疫苗的效果为二分类变量：采用比值比(OR：发生事件的人数/未发生事件的人数)及其95%CI (95%的可信区间)为效应分析统计量的表示，采用假设检验I²进行异质性检验，I² > 50%采用随机效应模式，I² < 50%采用固定效应模式。

3. 结果

检索各个文献数据库，共检索到文献583篇，用NoteExpress软件去除重复性文献后共余531篇。阅读文献的题目和摘要进行初筛，对于没达到要求的文献进行排除，共排除了504篇文献后剩余文献27篇。下载全文后阅读进行复筛，对不符合要求的18篇文献再次进行排除，共得文献9篇纳入最后的Meta分析。文献筛选流程图及结果如图1所示。

9篇文献中计有二价2篇、四价4篇、九价3篇，根据Jadad量表对所纳入的文献进行质量评价：1~3分视为低质量，4~7分视为高质量。评分结果如表1所示。

Table 1. General characteristics of literature included in Meta-analysis

表1. 纳入Meta分析文献的一般特征

纳入文献			干预措施					方法学质量
作者	发表 年份	研究对象年龄	实验组	对照组	例数	随访	主要结局指标	Jadad 评分
乔友林[9]	2020	18~45	国产二价	戊型肝炎疫苗	7372	3.3年	CIN、持续感染	5
Konno [10]	2014	20~25	二价疫苗	甲型肝炎疫苗	752	四年	CIN、发病率	7
赵文华[11]	2012	15~45	四价疫苗	安慰剂	23256	三年	原位癌、CIN	4
魏丽惠[12]	2020	20~45	四价疫苗	安慰剂	3006	六年半	原位癌、CIN	3
何玉敏[13]	2020	20~45	四价疫苗	安慰剂	500	两年	宫颈癌、CIN	3
王梦廓[14]	2013	25~59	四价疫苗	安慰剂	1256	三年	宫颈癌、CIN	3
Joura [15]	2015	16~26	九价疫苗	四价疫苗	14215	四年半	发病人数	6
Warner Huh [16]	2017	16~26	九价疫苗	四价疫苗	14215	六年	HPV各个型 别发人数	6
Garland [17]	2018	16~26	九价疫苗	四价疫苗	1713	四年半	HPV各个型 别发病人数	6

Figure 1. Flow chart and results of literature screening

图1. 文献筛选流程图及结果

将所纳入的可合并文献进行数据提取、汇总，形成表格(如表2所示)。

Table 2. Comparison table of the number of cases after vaccination

表2. 接种疫苗后发病人数对照表

研究	年份	疫苗组		对照组
		发病人数	总数	发病人数	总数
乔友林[9]	2020	1	3313	48	3330
Konno [10]	2014	7	332	28	335
赵文华[11]	2012	106	11,628	1602	11,628
魏丽惠[12]	2020	0	1272	14	1243
何玉敏[13]	2020	2	250	8	250
王梦廓[14]	2013	4	628	23	628
Joura [15]	2015	0	3032	13	3076

将表格中的数据导入RevMan v5.3软件进行分析，RevMan v5.3分析结果如图2所示。由于RevMan v5.3分析结果中I² = 67% > 50%，提示异质性较大(异质性 > 50%即为高异质性)，所以应采用随机效应模型进一步分析。结果显示，OR = 0.10 (95%CI [0.05, 0.21])，表明接种HPV疫苗组发生HPV感染的比值是未接种组发生HPV感染比值的0.10倍。这提示接种HPV疫苗与发生HPV感染的风险显著降低相关，估计接种组的感染风险约为未接种组的10% (基于比值比)，或等效地，接种疫苗与HPV感染风险降低约90%相关(1 − 0.10 = 0.90)。因此，接种HPV疫苗可显著降低发生HPV感染的风险，实验组与对照组的差异有显著的统计学意义(P < 0.00001)。

Figure 2. RevMan v5.3 analysis chart of incidence rate after vaccination

图2. 接种疫苗后发病率RevMan v5.3分析图

将有关四价疫苗的四篇文献数据汇总，制成表格(如表3所示)，显示CIN+发病人数显著下降。

Table 3. Comparison table of the number of CIN+ cases after quadrivalent vaccine vaccination

表3. 接种四价疫苗后CIN+的发病人数对照表

研究	年份	疫苗组		对照组
		CIN+发病人数	总数	CIN+发病人数	总数
赵文华[11]	2012	121	11,628	1372	11,628
魏丽惠[12]	2020	0	1272	14	1243
何玉敏[13]	2020	2	250	8	250
王梦廓[14]	2013	4	628	23	628

将表格中的数据导入RevMan v5.3软件进行分析，RevMan v5.3分析结果如下图3所示。由于RevMan v5.3分析结果中I² = 29% < 50%，提示异质性较小(异质性 < 50%即为低异质性)，所以采用固定效应模型继续分析。结果显示，OR = 0.08 (95%CI [0.07, 0.10])，表明接种四价HPV疫苗组发生CIN+的比值是未接种组发生CIN+的0.08倍。这提示接种四价HPV疫苗与发生CIN+的风险显著降低相关，估计接种组的风险约为未接种组的8%，或等效地，接种疫苗使发生CIN+的风险降低了约92% (1 − 0.08 = 0.92)。因此，接种四价HPV疫苗可显著降低发生CIN+的风险，实验组与对照组的差异有统计学意义(P < 0.00001)。

Figure 3. RevMan v5.3 analysis chart of CIN+ incidence rate after quadrivalent vaccine vaccination

图3. 接种四价疫苗后CIN+发病率的RevMan v5.3分析图

有关九价疫苗免疫效果的文献有三篇，汇总HPV 31、33、45、52和58型相关的宫颈、外阴和阴道疾病(任何级别)发病人数数据(如表4所示)。

Table 4. Comparison table of the number of HPV 31, 33, 45, 52, or 58-related cervical, vulvar, and vaginal disease cases after 9-valent vaccine vaccination

表4. 接种九价疫苗后HPV 31、33、45、52或58相关宫颈、外阴和阴道疾病发病人数对照表

研究	年份	疫苗组		对照组
		HPV 31、33、45、52、58发病人数	总数	HPV 31、33、45、52、58发病人数	总数
Joura [15]	2015	1	6016	30	6017
Huh [16]	2017	3	6016	127	6017
Garland [17]	2018	0	751	7	745

将表格中的数据导入RevMan v5.3软件进行分析，即RevMan v5.3分析结果如下图4所示：由于RevMan v5.3分析结果中I² = 0% < 50%，提示异质性较小(异质性 < 50%即为低异质性)，所以应采用固定效应模型进一步分析。结果显示，OR = 0.03 (95%CI [0.01, 0.07])，表明接种九价HPV疫苗组发生与HPV 31、33、45、52、58型相关的宫颈、外阴或阴道疾病的比值是接种四价HPV疫苗组相应比值的0.03倍。这提示与接种四价HPV疫苗相比，接种九价HPV疫苗与发生这些型别相关宫颈–外阴–阴道疾病的风险显著降低相关，估计九价组的风险约为四价组的3% (基于比值比)，或等效地，接种九价疫苗与风险降低约97%相关(1 − 0.03 = 0.97)。因此，接种九价HPV疫苗可显著降低发生HPV 31、33、45、52、58型相关宫颈–外阴–阴道疾病的风险，实验组与对照组的差异有统计学意义(P < 0.00001)。

Figure 4. RevMan v5.3 analysis chart of the number of cases of HPV 31, 33, 45, 52, or 58-related cervical, vulvar, and vaginal diseases after 9-valent vaccine vaccination

图4. 接种九价疫苗后HPV 31、33、45、52或58型相关宫颈、外阴和阴道疾病的发病人数的RevMan v5.3分析图

4. 讨论

本论文以HPV疫苗接种效果为主题通过检索国内外文献数据库进行Meta分析，将以往的研究成果进行整合，将纳入的所有可合并的疫苗文献进行数据提取，得出的结果为95%的可信区间在(0.05, 0.21)之间。OR = 0.10，表明接种HPV疫苗发生HPV感染的人数是未接种HPV疫苗发生感染人数的0.10倍，即接种HPV疫苗后再遭受HPV感染的人数减少了90%，实验组与对照组有显著差异(P < 0.00001)，表明接种HPV疫苗后HPV的发病人数较未接种疫苗的人数明显降低，不论是接种了哪种HPV (二价、四价、九价)疫苗，接种了HPV疫苗的人群具有对相应人乳头瘤病毒更强的免疫性，可以降低HPV的感染和发病率。

二价疫苗现有(Cervarix^TM)二价疫苗与国产的二价疫苗(馨可宁^TM)：(Cervarix^TM)二价疫苗上市后各个国家、地区开始了接种，有研究表明(Cervarix^TM)二价疫苗对于16型和18型的HPV有预防和保护效果，且二价疫苗在免疫保护力持久方面强于四价疫苗[18]。继馨可宁之后，成大生物和康乐卫士合作开发的重组十五价HPV疫苗(大肠埃希菌)获得国家药品监督管理局批准进行临床试验[19]，国产二价疫苗馨可宁在小范围的接种实验中表现出良好的效果，具体的效价还需要在后续的实验中进行分析[20]。

四价疫苗(Gardasil^TM)中含有6、11、16型和18型病毒L1蛋白，主要针对这四种高危型病毒的感染。从本文的Meta分析中可以看出，95%可信区间在(0.07, 0.10)之间。OR = 0.08，表明接种四价HPV疫苗发生CIN+的人数是未接种四价HPV疫苗发生CIN+人数的0.08倍，即接种了四价HPV疫苗发生CIN+的人数减少了92%，接种四价HPV疫苗后CIN+的发病人数明显降低，实验组与对照组的差异有统计学意义(P < 0.00001)。在以往的研究报告中也研究了四价疫苗针对这四种病毒的持续感染有显著的预防效果[21]。

九价(Gardasil9^TM)疫苗含有6、11、16、18、31、33、45、52和58型病毒L1蛋白，主要针对这九种型别的HPV进行治疗与预防，现有的疫苗中九价疫苗是除四价疫苗外针对病毒型别最多的疫苗，将纳入的九价与四价疫苗相对照的文献进行数据提取，Meta分析结果为95%的可信区间在(0.01, 0.07)之间。OR = 0.03，表明接种九价HPV疫苗发生HPV 31、33、45、52、58型相关宫颈、外阴和阴道疾病发病人数是接种四价HPV疫苗发生HPV 31、33、45、52、58型相关宫颈、外阴和阴道疾病人数的0.03倍，即接种了九价HPV疫苗发生HPV 31、33、45、52、58型相关宫颈、外阴和阴道疾病人数减少了97%，实验组与对照组的差异有统计学意义(P < 0.00001)。表明九价相比四价疫苗确实预防了更多型别的HPV病毒，具有更广的抗病谱。

根据研究显示，9~14岁的女性按照0-6的接种程序接种两剂二价疫苗(Cervarix^TM)与15~25岁的女性按照0-1-6的接种程序接种三剂二价疫苗(Cervarix^TM)在1月至4年半的抗HPV 16型和18型的抗体水平相当；四价疫苗按照0-2-6的免疫程序给16~26岁的女性接种三针与按照0-6的免疫程序给9~13岁的女性接种两针后抗体滴度差异没有统计学意义；九价疫苗按照0-2-6的接种程序给16~26岁的女性接种三针较按照0-6的程序给9~14岁的女性接种两针疫苗的抗体平均滴度高[22]。

5. 小结

本论文对已上市的几种宫颈癌疫苗接种后的发病人数进行Meta分析，以观察其接种效果。用计算机检索PubMed、CNKI、万方、维普等文献数据库，在此基础上再行人工复检找到相关文献，检索的时间跨度为2012年1月至2022年3月。最终纳入采用随机对照试验(RCT)的HPV二价疫苗(Cervarix^TM)、国产疫苗(馨可宁^TM)、HPV四价疫苗(Gardasil^TM)和HPV九价疫苗(Gardasil9^TM)文献。将纳入的文献根据Jadad量表进行质量评价，从符合要求的文献中进行数据提取并使用RevMan v5.3软件进行Meta分析。依照纳入的标准：二价以及四价疫苗的接种对象均为年龄9~45岁的女性人群，九价疫苗接种对象的年龄均为16~26岁的女性人群，接种方式均为肌肉注射，接种程序二价为0-1-6 (注射第一针后隔一个月注射第二针，从第一针算起第六个月注射第三针)，四价、九价为0-2-6。

共纳入符合要求的文献9篇，RevMan v5.3分析结果显示：所有接种了HPV疫苗后的HPV感染人数均降低[95%CI (0.05, 0.21), OR = 0.10, P < 0.00001]；接种了四价HPV疫苗后相关HPV CIN+发病人数降低[95%CI (0.07, 0.10), OR = 0.08, P < 0.00001]；接种九价HPV疫苗后，与HPV 31型、33型、45型、52型或58型相关的宫颈、外阴和阴道疾病的发病人数显著降低[95%CI (0.01, 0.07), OR = 0.03, P < 0.00001]，差异显著，均有统计学意义。说明接种HPV疫苗后较未接种疫苗的人群有更强的免疫性，发病人数降低90%；接种四价疫苗后CIN+的发病人数较未接种四价疫苗的发病人数明显降低，CIN+人数只有未接种四价疫苗的8%，对于预防CIN+有明显的保护效果；接种了九价HPV疫苗较接种四价疫苗发生HPV 31、33、45、52、58型相关宫颈、外阴和阴道疾病人数减少了97%，表明九价疫苗相比四价疫苗预防了更多型别的HPV病毒。

该研究通过Meta分析首次实现：四种主流HPV疫苗(含国产)在规范接种程序下的保护效果横向对比；量化九价疫苗对5种高危HPV型别的额外保护(较四价疫苗降低97%)。其核心价值是为临床选择疫苗类型及公共卫生决策(尤其是高价疫苗推广)提供了直接比较证据，同时将国产二价疫苗纳入国际疫苗评估体系，为本土化应用奠定基础。