颈椎后纵韧带骨化症临床治疗的研究进展

Research Progress in the Clinical Treatment of Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament of the Cervical Spine

摘要: 文章阐述了颈椎OPLL的发病率、病因及发病机制，系统综述了颈椎OPLL常用的临床治疗方法，主要包括非手术治疗、前路手术治疗、后路手术治疗以及联合手术治疗，分析了不同手术方式的优势及不足，并提出了相关建议，旨为临床工作者提供参考借鉴。

Abstract: This paper expounds the incidence, etiology and pathogenesis of cervical spine OPLL, systematically reviews the commonly used clinical treatment methods of cervical spine OPLL, mainly including non-surgical treatment, anterior surgical treatment, posterior surgical treatment and combined surgical treatment, analyzes the advantages and disadvantages of different surgical methods, and puts forward relevant suggestions, aiming to provide reference for clinical workers.

1. 引言

颈椎后纵韧带骨化症(Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, OPLL)是一种因板层骨的沉积而引起的以颈椎后纵韧带病理性骨化为特征的慢性退行性疾病[1]。伴随纤维软骨样细胞和成骨细胞的不断增殖与分化，进一步促进了韧带内新血管的形成，并不断横向或纵向增生，压迫脊髓和神经根，最终导致患者四肢麻木、运动障碍以及尿失禁等[2]。自Tsukimato [3]首次在日本对本病进行描述起，其发病率呈逐年上升趋势，且逐渐年轻化，成为严重危害人类健康发展的又一公共卫生健康问题。目前，对于颈椎OPLL的研究与治疗尚且处于探索阶段，其起病隐匿、症状较重等特点，使患者多数采用手术方式进行治疗，而对于手术治疗方式的选择，临床上存在不同的看法[4]。因此，本研究通过系统检索、阅读相关文献，对颈椎OPLL的病理生理以及手术治疗方法进行综述，以期为临床对颈椎OPLL患者的治疗方案提供参考与借鉴。

2. 颈椎OPLL的病理生理

颈椎OPLL的发病以东南亚地区多见，且在日本的发病率极高[5]。据流行病学相关报道显示，颈椎OPLL在亚洲的发病率约为3% [6]，在欧美国家发病率约0.1%~0.7% [7]，而在日本的发病率则高达1.9%~4.3% [8]，可见，地理、种族等因素可能影响疾病的发病。颈椎OPLL作为一种由多种综合性因素导致的疾病，其发病隐匿、症状不明显以及诊断率低等特点，严重影响了患者的预后康复治疗效果，也阻碍了对于本病病因及发病机制的研究。因此，对于颈椎OPLL的病因尚未给予确切的定论，目前广泛认为与遗传因素高度相关。Koike Y等[9]研究发现，RSPO2、EIF3E、EMC2、TMEM135、PLEC等基因对于异位骨化有重要的调控作用。其中特别指出，EIF3E可能通过调节HIF信号来参与异位骨化[10]，PLEC突变会导致大疱性表皮松解症[11]，这都可能会直接或间接引起颈椎OPLL疾病的发生与进展。然而，对于基因表达如何影响骨代谢的生物学机制尚不清楚，还需进一步深入研究与探讨。此外，肥胖[12]、2型糖尿病[13]、衰老[14]以及维生素k缺乏[15]等因素，也会增加颈椎OPLL的患病风险，进一步加重了病情的进展。其中，肥胖被认为是最主要的致病因素之一。Zhang等[16]研究发现，颈椎OPLL患者人群的BMI指数明显高于非患病人群；另外，肥胖会降低骨密度，且呈正相关，这可能对骨的形成和异位骨有着一定的影响[17] 。然而，尽管许多结果都指出肥胖与颈椎OPLL的形成有关，但其发病机制尚未明确。由此可知，对于颈椎OPLL的病理生理研究还处于初步阶段，未来还需进一步扩大样本量，对其病因及发病机制进行深入的研究，以便能从根源抑制疾病的发生与发展。

3. 颈椎OPLL的治疗方法

3.1. 非手术治疗

颈椎OPLL的非手术治疗方法的主要目的是缓解症状、延缓病情进展和改善患者的生活质量，适用经影像学检查无明显脊髓压迫或变性的无症状或症状较轻的患者，以及因特殊原因无法耐受手术的高风险患者等[19]。目前，常用的非手术治疗包括药物治疗、物理治疗、康复训练以及中医治疗等，然而，非手术治疗无法逆转或阻止后纵韧带骨化的进程，只能达到有效的症状管理和骨化进程的延缓[20]，因此，患者应定期进行复查，医生也要做好患者的健康宣教及随访工作，并根据患者的病情变化，及时调整治疗方案，若保守治疗效果不佳或出现脊髓压迫症状时，应重新对患者进行手术评估，必要时采取手术治疗，尽早解除压迫，确保患者的预后康复效果[21]。

3.2. 手术治疗

3.2.1. 前路手术治疗

颈椎前路手术是指通过完全剥离并切除骨化后纵韧带的方式，扩大椎管的容积进而可以解除病灶对脊髓的压迫，使脊髓能够获得更加充分的空间，以此缓解患者的临床症状[22]。目前，临床常用的前路手术治疗方法包括颈前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervica discectomy and fusion, ACDF)、颈前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervica corpectomy and fusion, ACCF)以及Williams-Isu方法开骨窗和颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术(anterior controllable antedisplacement and fusion, ACAF) [23]。

ACDF通过精准切除导致神经压迫的骨化增生物，从根源上解除对脊髓和神经根的压迫，还能通过优化手术操作路径与器械使用方式，最大程度减少因器械侵入性操作可能引发的脊髓损伤、脑脊液外漏等并发症，在保障手术疗效的同时显著提升了治疗的安全性[24]。陈光等[25]对51例患者采用ACDF手术方式进行治疗，其手术时间、出血量以及住院时间明显小于对照组。六个月后的随访检查中，ACDF组的颈椎前凸角、C_2~7矢状垂直轴、T₁倾斜角以及最小管矢状径得到明显改善，且优于对照组，患者整体治疗效果明显提高。Chen等[26] Meta分析纳入了8篇病例对照实验研究，1篇随机对照试验(RCT)，结果显示，ACDF手术方式能够缩短患者的住院时间，并且在患者颈椎曲率恢复方面也展现出显著的优势，因此，ACDF被推荐为临床治疗颈椎OPLL的首选方法。

ACCF与ACDF相比较而言，其弥补了ACDF可能无法做到充分减压的缺陷，降低了疾病的复发几率。ACCF手术方式主要通过对椎体的全部切除，以获得更为充分的手术空间，在解除压迫的同时，直接对骨化的韧带病灶部位进行治疗处理，其术后的效果显著[27]。郑朋飞等对30例患者进行ACCF手术治疗，术后患者的各项临床指标得到有效改善，患者症状明显减轻，而且ACCF手术方式能够简化手术流程，降低炎症的发生，在患者的术后早期康复当中具有明显的积极性。另外，苏海涛等[28] Meta分析纳入22篇相关研究，共1678例患者，结果表明接受ACCF手术治疗的患者，其JOA评分、优良率以及恢复率显著提高，但在颈椎曲度恢复和术中出血量的比较上，两组患者无明显差异。然而，ACCF在手术切除减压的过程中，易对患者的颈椎矢状位平衡产生破坏，导致钛网的下沉，严重影响了患者的治疗效果。因此，未来应增加相关对照试验研究，进一步优化ACCF手术方式，减少术后并发症的发生，提高患者治疗效果。

ACAF于2017年由上海长征医院的史建刚教授首次提出，其手术理念主要通过切除椎体前部部分骨质，再沿双侧钩椎关节内侧缘制备纵向骨槽，并选用预先塑形的钛板配合螺钉固定，将附着骨化物的椎体复合体与邻近骨结构松解，最后借助悬吊提拉技术使椎体骨化物复合体整体向前方移位[29] [30]。这种方法既保留了椎体后方的压迫物，也有效解除了椎管内占位组织的压迫。付宏蔚等[31]对11名颈椎OPLL患者采用ACAF手术方式进行治疗，术后患者的并发症发生率、VAS评分以及椎管侵占率明显降低，JOA评分、椎管面积以及脊髓矢状径明显提高，手术的安全性及患者满意度得到进一步提升。Meng Wang等[32]纳入5项研究进行meta分析发现，ACAF手术方式能够有效降低脑脊液漏等术后并发症的发生，并且为脊髓区域的改善增加了空间，更有利于患者术后神经的恢复，然而，在手术时长、出血量以及住院时间方面没有明显改善。此外，有研究指出，ACAF能够有效改善术后神经系统功能，减轻术后疼痛，降低术中失血，改善术后颈椎曲率，并降低C5神经根部麻痹的发生率和术后轴向症状。但其较长的手术时间也会进一步增加术后吞咽困难的发生率[33]。由此可知，ACAF作为一种较为新型的手术方式，应进一步加强在临床上的应用与研究，进一步缩短患者的手术及住院时间，减少术中出血量，改善患者的预后。

3.2.2. 后路手术治疗

颈椎前路手术是指通过增加椎体的空间容积，进而减轻骨化增生病灶对于脊髓的压迫，其多适用于C2以上的多阶段、K线阳性以及椎管占有率(COR)较高的OPLL患者。与颈椎前路手术相比，后路手术方式的操作难度较小、减压空间较大以及并发症的发生率低等优势，使其成为临床常用手术治疗方式之一，并得到广泛应用[34]。至今为止，临床常用的颈椎OPLL的后路手术方式主要包括椎板切除融合术(laminectomy and fusion, LF)以及椎管扩大成形术(laminoplasty, LP)两种。有研究指出，当COR ≥ 50%和/或K线(+)时，选择LP手术方式是最佳的；而对于COR ≥ 50%和K线(-)时，则选择LF手术方式效果更好[35]。此外，龚元晋等[36] Meta分析纳入12篇文献研究，涉及1496例OPLL患者，结果表明，颈椎后路手术对于治疗多阶段的OPLL具有积极作用，其中，LF能够更好地保持患者术后颈椎的稳定性，延缓疾病的进展；LP则相对创伤较小，提高了术后患者的颈椎活动度，降低了术后神经麻痹的发生率。然而，与上述结果不同的是，Zhou等[37]研究指出，前路手术方式在术后恢复率、JOA评分和颈椎前凸恢复等方面优于后路手术方式，并提倡对于占位比超过50%或60%的患者进行前路入路。由此可知，临床对于后路手术方式的相关研究较少，且手术方式的选择、手术适应症及禁忌证等方面也存在一定的差异，这可能由于选择后路手术进行治疗的患者较少，其手术发展与研究仍处于临床研究阶段。因此，未来研究者应加强后路手术的临床应用研究，设立具有前瞻性的随机对照试验，进一步探索后路手术的积极作用，为OPLL患者提供更为科学、有效的治疗。

3.2.3. 联合手术治疗

前后路联合手术适用于广泛或多节段骨化、严重脊髓压迫以及脊柱不稳定或后凸出的颈椎OPLL患者。该手术方式最先由Epstein等[38]提出，后经我国毕正刚团队进行改良，进一步改善了前后路联合手术所存在的手术时间长、术中出血较多等不足，提高了手术治疗效果。胡鹏坤[39]通过对35例接受前后路联合手术治疗的颈椎OPLL患者进行回顾分析，结果表明，术后患者的JOA评分、矢状径占率以及颈椎前凸线恢复等明显改善，且均无并发症发生。此外，董春科等[40]通过回顾性分析研究发现，接受前后路手术方式的颈椎OPLL患者，其JOA评分、脊髓缓冲空间以及K-line阳性率等明显高于对照组患者，促进了患者术后恢复。然而，该手术方式仍然存在一些不足之处，例如该手术方式的适用人群有限，K线阳性的患者采用此方式会增加手术风险，并且术后患者的颈椎活动度有限，不利于术后康复治疗[41]。因此，应进一步改良、升级前后路联合手术方式，增加其适用范围，丰富临床治疗方案。

4. 现存问题及对策

4.1. 现存问题

① 全面了解疾病的病理生理、发病机制及高危因素是降低颈椎OPLL发病率的关键，然而，我国对于颈椎OPLL相关研究起步较晚、发展不够全面、完善，不利于我国对于颈椎OPLL疾病的防范与治疗，危害了国民健康发展。② 具有针对性的手术治疗方案以及医生高质量的医疗技术水平，对于患者的术后康复具有重要的意义，但目前该疾病手术治疗方式仍然存在一些不足，且医生技术水平参差不齐，阻碍了疾病治疗的进程，影响了患者的预后康复。③ 多学科模式协作不够完善，患者康复治疗的每一环节存在割裂现象。每一个疾病的治疗康复过程，离不开每个科室的共同协作，但目前对于颈椎OPLL疾病的多学科研究较少，对患者的治疗及后期随访的依从性产生了一定的不利因素。

4.2. 对策

① 加强对颈椎OPLL疾病的病理生理等方面的研究，深度探索不同基因组对疾病发病的调控作用，剖析其发病机制，进一步揭示不同地区、种族以及性别等与疾病发病的联系，真正实现由治病到防病的转变，降低发病率。② 全面提高医生的技术水平，加强对手术医生的培训与考核，确保手术的质量与安全，并采用个性化的治疗方案，根据患者的疾病特征，选择合适的手术方式，降低并发症的发生及发展，提高患者的预后康复。③ 提高不同学科之间的协作与交流，完善多学科模式在该疾病治疗当中的应用，定期做好患者的术后随访工作，可通过“互联网+”、远程数字多媒体等技术，及时为患者提供系统、科学的健康教育指导，提高患者的治疗依从性，促进患者身体的健康发展。

5. 小结

目前，我国对于OPLL的研究尚且不足，且人口老龄化以及疾病的年轻化现象，也增加了我国的患病率，为我国临床预防以及治疗颈椎OPLL提出了新的挑战。因此，建议未来临床研究者应加强对颈椎OPLL病因及发病机制的研究，从根本上降低疾病的发病率；同时也要不断创新改良手术方式，探索构建出更为科学、安全、有效的治疗方案，为我国人民群众的健康发展保驾护航。

NOTES

^*通讯作者。