下肢深静脉血栓腔内治疗的最新进展

The Latest Progress in Intracavitary Treatment of Deep Vein Thrombosis in the Lower Limbs

摘要: 下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)是一种严重的血管疾病，其主要表现为下肢静脉内血栓的形成，这可能导致血流受阻，甚至引发肺栓塞(Pulmonary embolism, PE)等严重并发症。因此，腔内治疗在处理这一疾病中扮演着至关重要的角色，显示出良好的前景。腔内治疗主要包括导管直接溶栓术、机械性血栓清除术以及支架植入术等技术手段。本文的主要目的是详细探讨DVT的腔内治疗所具有的重要性，介绍其主要的技术手段，总结其主要的更新和证据基础，并且概述最新的研究进展。

Abstract: Deep Venous Thrombosis (DVT) in the lower limbs is a serious vascular disease characterized by the formation of venous thrombosis in the lower limbs, which can lead to blood flow obstruction and even serious complications such as pulmonary embolism (PE). Therefore, intracavitary therapy plays a crucial role in treating this disease and shows promising prospects. Endovascular therapy mainly includes techniques such as catheter direct thrombolysis, mechanical thrombus clearance, and stent implantation. The main purpose of this article is to explore in detail the importance of intracavitary therapy for DVT, introduce its main technical methods, summarize its main updates and evidence base, and summarize the latest research progress.

1. 研究背景

深静脉血栓即DVT，是一种由多种因素引发的严重状况，具体是指在静脉系统当中形成的血栓，这些血栓存在潜在风险，有可能会脱落并移动至肺部，引发PE即PE，DVT与PE共同构成了广为人知的静脉血栓栓塞症也就是VTE的两个主要类型[1]。Virchow提出的血流改变、内皮血管损伤以及血液结构紊乱这三大因素，自首次被阐述至今已过去一个半多世纪，至今仍被广泛认可[2]。DVT的主要危害在于可能导致PE或血栓形成后综合征(Post-thrombotic Syndrome, PTS)，从而造成死亡或严重残疾[2]。大概一半的DVT患者可能会经历无症状的PE，这是一种潜藏着危险的情况，要是未经治疗，PE的致死率可高达25%，不过经过及时治疗，死亡率可降低至1%到5% [3]。DVT患者发展为血栓后综合征PTS的风险较高，据研究说明，超过半数的患者在DVT发生后的两年内可能会出现PTS，PTS的临床表现有多样性，主要覆盖下肢疼痛、肿胀、皮肤色素沉着以及静脉性溃疡等[4]。鉴于DVT的发病率较高，并且对患者的日常生活质量有着十分突出的负面影响，早期诊断以及及时治疗DVT十分关键。本文系统地回顾并且详细分析了DVT的有效腔内治疗方法。

2. 下肢深静脉血栓的传统治疗及局限性

DVT的传统治疗方法主要有药物治疗、物理治疗以及手术治疗等，DVT的病程划分成三个阶段：急性期为1至14天、亚急性期为15至30天、慢性期是超过30天，中国的分类方法把DVT分成中心型、周围型以及混合型[5]。国际上则分成近侧型也就是涉及髂静脉和或股静脉以及远侧型即腘静脉以下[6]。治疗近端DVT的方法有不少，包含使用抗凝药物、溶栓疗法、机械性血栓抽吸以及压力疗法，对于远端DVT，一般推荐开展1至3个月的抗凝治疗，除非患者存在抗凝治疗的禁忌症，对于表现出症状的DVT患者，推荐使用直接口服抗凝药物。在急性孤立性远端DVT的情形下，如果患者没有严重症状或者血栓蔓延的风险，建议进行为期两周的深静脉超声监测，然而对于症状严重或者有血栓蔓延风险的患者，推荐采取抗凝治疗[7]。

2.1. 抗凝治疗

抗凝治疗是深静脉血栓即DVT治疗的关键所在，一旦确诊DVT，就要马上开始抗凝治疗，主要是为了减少血栓发展，降低PE也就是PE的风险[5]。抗凝药物剂量要充足来预防血栓形成，同时得仔细监控，防止因过度抗凝引发出血问题，依据患者具体状况比如年龄、体重、并存疾病、药物相互作用等定制抗凝治疗计划。对于有复发风险的患者，或许需要长期维持抗凝治疗，预防血栓再次形成，定期检查患者抗凝效果，比如依靠国际标准化比率即INR监测华法林疗效，必要时调整药物剂量。

2.2. 医用弹力袜

医用梯度压力袜作为医疗器械，其工作原理是在小腿及足部施加由下往上递减的压力，推动静脉血液朝心脏方向流动。在预防和治疗下肢DVT以及PTS方面有潜在益处，急性近端DVT后，虽然和安慰剂或未用弹力袜相比，采用渐进式压力袜没能明显降低PTS发生率[8]，但对于有急性或慢性症状像肿胀和不适的患者，还是建议把压力袜作为对症治疗一部分[9]。

2.3. 手术治疗

血栓切除术也就是Thrombectomy，是一种借助机械或手术方式移除深静脉血栓即DVT的治疗方法，来快速恢复血流，减少血栓相关并发症，像PE即PE和血栓后综合征即PTS。

1938年，Lawen首次报道了髂股静脉血栓切除术(iliofemoral venous thrombectomy)，此后15年内，许多医师选择该方法治疗急性DVT。然而，由于术后再栓塞率(rethrombosis)高、瓣膜闭锁功能不全(valvular incompetence)以及远期疗效普遍较差，传统血栓切除术逐渐被美国和欧洲的外科医师放弃[10]。随着外科技术的进步和暂时性动静脉瘘(arteriovenous fistula, AVF)的应用，传统血栓切除术重新成为急性DVT的治疗选择之一。AVF的建立有助于改善术后血流动力学，减少再栓塞的发生。关于其远期疗效仍存在较多争议，需要进一步研究。

研究显示，手术取栓在某些情形下比单纯药物溶栓疗法好。比如一项研究对比手术取栓与直接溶栓治疗右下肢深静脉血栓形成的疗效，结果说明手术组治愈率是71.1%，较大高于溶栓组的38.8% [11]。不过手术取栓也有局限，像术后再栓塞风险和瓣膜功能不全等。尽管有出血、感染、再栓塞等潜在风险，但血栓切除术在精选患者群体中可能改善预后，特别在减少PTS方面有优势。不是所有DVT患者都适合做此手术，要个体化评估患者情况和医疗设施能力后再决定。

2.4. 传统治疗方法的局限性

抗凝治疗和外科手术取栓在DVT治疗中作用关键，但也有局限，抗凝药物可能增加出血风险，有出血倾向或用抗血小板药物的患者，药物相互作用复杂且要谨慎处理，某些药物可能和抗凝药物相互作用，影响预期治疗效果。联合用药时，要仔细评估和调整各种药物剂量，保证患者安全和疗效最大化，华法林需定期监测INR，增加了治疗复杂性，手术取栓作为侵入性治疗手段，操作过程有潜在手术风险及术后可能出现并发症，这点不能忽视，在适用范围上，手术取栓对髂静脉或远端静脉血栓处理，适用性和治疗效果都受一定限制，要根据具体病情谨慎评估与选择。

3. 腔内治疗技术

近年来，随着介入技术不断发展，血栓切除术渐渐成为治疗急性DVT的关键选择之一，相较于传统手术，现代机械血栓切除术比如AngioJet，成功率更高且并发症风险更低，比如有一项研究说明，用AngioJet机械血栓清除术治疗的3例急性DVT患者，手术成功率达100%，并且没有出现严重出血或者PE等并发症[12]。这种方法借助机械力量直接清除血栓，适用于急性或大体积DVT的治疗。

血管内介入治疗在DVT治疗中已应用多年，近期因多项技术快速进步以及新设备不断出现，血管内治疗的选择范围得到拓宽，腔内治疗的引入主要是为克服传统治疗方法的局限，提供更有效、更微创的治疗选择，血管内治疗的进步给予了广泛的新治疗方案。本节将详细分析导管定向溶栓、经皮机械性血栓清除、血栓抽吸术及抽吸导管技术的具体操作，探讨这些技术与下腔静脉滤器协同应用的策略。

3.1. 经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)

PMT技术依靠物理原理直接作用于血栓，采用高速旋转的涡轮和流体动力泵等精密设备，对血栓进行精确清除，此技术能快速降低血栓对患者的影响，促进静脉快速再通，同时减少对溶栓药物的依赖，有效降低出血并发症发生风险。PMT是一种微创的血管内治疗手段，PMT的几种常见技术如下：旋转血栓切除术：该技术使用装备有旋转头部的专用导管，依靠物理方式把血栓破碎处理，之后利用导管系统将破碎后的血栓碎片有效吸出体外，血流动力血栓切除术：此技术依靠高速水流产生的强大压力，对血栓进行破碎并同时实现血栓的吸除，保证血管畅通。超声辅助血栓切除术：该技术在手术过程中结合超声波能量，利用其特性辅助对血栓进行破碎处理，随后把破碎的血栓物质借助特定方式吸出，以恢复血管正常功能。

在一项研究里，Tu及其同事于2019年发现，运用FlowTriever系统开展的导管定向机械血栓切除术，针对治疗中危PE这种下肢DVT的危险并发症患者，呈现出了良好的安全性与有效性[13]。XU及其同事在2020年的研究中评估了AngioJet机械血栓抽吸系统用于治疗急性下肢深静脉血栓形成时的有效性和安全性。研究数据清晰说明，相较于CDT，AngioJet治疗在减少尿激酶使用量、缩短患者住院时间以及降低出血并发症风险这些方面，呈现出了更出色的性能[14]。近期田轩等人的研究剖析了AngioJet血栓清除装置用于治疗急性下腔静脉血栓的有效性及安全性，为该治疗方法提供了更充足的科学依据。他们的研究说明，使用AngioJet系统可提高血栓清除率，同时减少溶栓药物用量并缩短住院时间，有效预防不良出血事件[15]。

作为国内首款采用纯负压原理进行外周血栓清除且拥有全自主知识产权的产品，AcoStream导管有出色的借助性、高效的抽吸能力、简便的操作流程以及广泛的适用范围，成为外周血管机械性血栓清除领域的新工具。曾金福等人在2023年的研究中分析了AcoStream血栓抽吸装置治疗下肢深静脉血栓的临床效果，发现该装置能有效提高血栓清除率和患者术后生活质量，同时降低了并发症发生率[16]。陈保星等人在2024年的研究中比较了AngioJet和AcoStream血栓清除装置治疗亚急性期下肢DVT的疗效和安全性。研究显示，尽管AngioJet组术后血尿发生率相对较高，但两种设备在提升血栓清除效率、减少并发症发生率以及优化患者术后生活质量方面，都呈现出了积极的成效[17]。

PMT技术的优势是可缩短手术操作时间，部分甚至可完全清除血栓，其疗效较好，无需使用溶栓药物，相应减少了出血等并发症。

3.2. 导管定向溶栓(Catheter-Directed Thrombolysis, CDT)

CDT是一种凭借导管将溶栓药物直接输送到血栓部位的治疗方法，能在局部区域较大提高药物浓度，提升溶栓效率，广泛用于PE、深静脉血栓形成等血管疾病的治疗。与系统性溶栓相比，CDT有局部药物浓度高、全身副作用少的优势，特别在存在系统性溶栓禁忌症的患者中表现明显[18]。CDT利用导管技术，直接把溶栓药物送达血栓位置，与全身性溶栓治疗相比，此方法有效降低了全身性出血的风险。CDT在血栓清除方面呈现出明显优势，在髂静脉血栓患者当中，其清除率能达到97.7%，比单纯抗凝治疗要好很多[19]。而且CDT可加快症状缓解，提升患者的生活质量[20] [21]。研究表明，CDT能够显著降低PTS的发生率，尤其是在急性髂股静脉血栓患者中，其绝对风险降低14.4%，长期随访数据显示，CDT联合抗凝治疗在减少中重度PTS方面具有显著优势[22] 。CDT治疗后，髂股静脉的通畅率提高，6个月时的通畅率为65.9%，而单纯抗凝治疗组仅为47.4% 。另外CDT联合药物机械血栓清除术提升了短期和长期静脉通畅性[23] [24]。导管定向溶栓治疗急性髂股静脉血栓疗效明显，特别在降低PTS发生率和改善静脉通畅性方面有优势。其应用要严格挑选患者，在低出血风险人群中，借助技术创新和优化患者选择，CDT有望在DVT治疗中发挥更大作用。

3.3. 下腔静脉滤器置入术(Inferior Vena Cava Filter, IVCF)

在做血栓清除与支架植入手术时，为了有效防止血栓脱落可能引发的PE，一般采取的办法是置入下腔静脉滤器IVCF 。国外一篇系统评价和荟萃分析里，关于IVC滤器的研究共纳入了11项研究，这些研究涉及4204项随机对照试验，该小组发现，在各种适应证中使用IVCF降低了后续PE的风险，增加了DVT的风险，并且对总死亡率没有明显影响[25]。滤器的使用要在严格评估患者出血风险后决定，且在血栓清除后应及时取出，以减少长期并发症。在理想化的场景中，若抗凝治疗已经启动，且临床评估表明PE的风险降低到了可接受的范围内，那么接下来应当安排进行IVCF的移除操作[26]。

关于IVC滤器有效性和安全性的前瞻性对照研究确实比较少，且当前给出的证据质量不太够，即便如此，仍能明确知道，滤器作为一种外来植入物，有可能促使局部下腔静脉内血栓形成，也不能忽略滤器移位、断裂以及下腔静脉穿通等潜在并发症的风险，要严格依照使用指征。

3.4. 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasity, PTA)及支架置入术

在处理由髂静脉压迫综合征引发的DVT时，PTA及支架植入术已被证明是恢复血管通畅的有效治疗策略。该方法凭借球囊扩张解除血管压迫，还借助支架植入维持血管开放状态，为保证血管持续通畅并降低再狭窄风险，支架植入后一般需要患者进行长期抗凝治疗[27]。在那些伴有髂静脉受压综合征或者May-Thurner综合征的患者当中，PTA及支架置入术主要是用来治疗急性或者亚急性DVT的，当患者存在髂静脉受压或者解剖异常情况的时候[28]-。这些患者一般会表现出广泛的髂股静脉血栓，传统抗凝治疗的效果不太理想，而PTA和支架置入术可有效地让静脉恢复通畅，减少血栓后综合征的发生几率[30] [31]。

PTA联合支架置入术在治疗DVT上有着比较十分突出的临床成效，AbuRahma A F等人的研究说明，接受PTA联合支架置入术的患者在30天内的静脉通畅率以及症状缓解率比仅接受传统抗凝治疗的患者高很多(83% vs 3%) 。而且PTA和支架置入术还可缩短治疗所需的时间，降低并发症出现的概率。PTA及支架置入术的常见并发症包含穿刺部位出血与感染、支架内再狭窄以及PE ，但是这些并发症的发生概率相对较低，Sun M S等人的对比研究结果指出PTA + 支架置入术的并发症发生率极低，围手术期重大出血与感染均为0% ，并且借助合适的围手术期管理可有效控制[32]，在AbuRahma A F等人的研究中，接受PTA联合支架置入术的患者里，只有2%出现了症状性PE，4%出现了穿刺部位出血。PTA及支架置入术的长期效果主要体现在降低PTS的发生率以及改善患者生活质量方面，接受PTA和支架置入术的患者在1年、3年以及5年的静脉通畅率分别比仅接受传统治疗的高59、51和51个百分点。另外PTA和支架置入术还可明显减少患者下肢的肿胀和疼痛，提升日常活动能力 [33]。

为了提升PTA及支架置入术的治疗效果，临床中大多时候采用一站式介入治疗策略，也就是在同一台手术中完成机械性血栓清除术、PTA以及支架置入术，这种策略缩短了手术时间，还减少了患者的住院时间以及医疗费用[34]。而且对于伴有重度静脉狭窄的患者，先进行PTA和支架置入术然后再进行导管接触性溶栓治疗，可较大提高溶栓效率，缩短治疗时长[35]。PTA及支架置入术在治疗DVT，伴有IVCS或MTS的患者当中，有着较大的临床疗效以及安全性，它可有效地让静脉恢复通畅，降低PTS的发生率，并且明显改善患者的生活质量。

4. 关于IVCS继发的DVT

实施一站式腔内介入治疗策略，该策略有超声引导下的血栓清除术、球囊扩张术、支架植入术以及滤器取出术，已被临床实践验证是安全有效的治疗方法。此方案降低了患者因多次手术承受的风险，有效缩短了住院周期，还实现了医疗成本节约[36]。

在腔内治疗过程中，可能遇到的并发症有急性肾损伤、血管内溶血以及支架内再狭窄等严重情况，为保证患者安全，治疗过程中要持续仔细监测患者的肝肾功能指标，一旦发现异常情况，应马上采取适当干预措施，以有效预防并控制并发症发生。

5. 总结与展望

近些年来医疗技术不断发展，腔内治疗领域有了诸多新成果，药物洗脱支架在预防血栓复发治疗中前景广阔，其有效性获广泛认可，新型溶栓药物和机械清除设备研发有突破性进展，临床试验显示安全性和有效性更高，这些成果提升了腔内治疗成功率，降低并发症风险，给患者更多治疗选择和康复希望。随着腔内技术和设备进步，腔内治疗成DVT治疗关键手段，处理急性、中央型或混合型DVT优势明显，未来腔内治疗技术有望发展优化，为深静脉血栓患者提供更安全高效治疗方案，但治疗时要重视并发症管理控制，保障患者治疗安全和生命健康。

下肢深静脉血栓的腔内治疗在现代医学领域中有着很关键的地位，依靠不断的技术创新和研究发展，腔内治疗正逐渐成为一种更安全、有效的治疗手段，极大改善了患者的预后和生活质量。

NOTES

^*通讯作者。