中医药修复肛周脓肿及肛瘘术后创面的信号通路研究进展

Research Progress on Signal Pathways for the Repair of Perianal Abscesses and Anal Fistulas Using Traditional Chinese Medicine

摘要: 肛周脓肿及肛瘘发病率高，难以自愈，需手术治疗，术后创面如何减轻痛苦、快速愈合一直是研究热点。近年来，通过中医药促进术后创面愈合已成为主要方式。目前发现，中医药促进肛周脓肿及肛瘘术后创面愈合主要通过调控PI3K/Akt、Wnt/β-catenin、MAPK等信号通路。通过总结肛周脓肿及肛瘘术后应用中医药治疗患者创面愈合相关信号通路作用机制，旨在为中医药促进肛周脓肿及肛瘘术后患者创面生长的进一步研究提供依据。

Abstract: The incidence of perianal abscess and anal fistula is high, and it is difficult to heal itself, so it needs surgical treatment. How to relieve the pain and heal the wound quickly after operation has always been a research hotspot. In recent years, promoting postoperative wound healing through traditional Chinese medicine has become the main way. At present, it is found that traditional Chinese medicine can promote wound healing after perianal abscess and anal fistula mainly by regulating PI3K/Akt, Wnt/β-catenin, MAPK and other signal pathways. By summarizing the mechanism of signal pathway related to wound healing in patients with perianal abscess and anal fistula treated by traditional Chinese medicine, the purpose is to provide basis for further research on promoting wound growth in patients with perianal abscess and anal fistula treated by traditional Chinese medicine.

1. 引言

肛周脓肿是肛腺受细菌感染后在肛门周围软组织引起的化脓性疾患。这些脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙，并且最终在肛门附近体表形成瘘管，称为肛瘘。肛周脓肿及肛瘘发病率高，任何年龄都可以发病，20~40岁为发病高峰期[1]。肛周脓肿或肛瘘一经形成，很难自愈，需手术治疗以切开引流、开放脓腔，并经过长时间清创换药使创口完全愈合。术后伤口疼痛、换药周期长，极大影响了患者生活。

治疗肛周脓肿及肛瘘的手术方式很多，其主要目的都是促进脓液排出，减少脓液滞留，以减轻机体的炎性反应，促进伤口愈合。研究表明，创面愈合是各种细胞因子、生长因子和趋化因子之间相互协调作用控制的过程，通过刺激再生反应，可使受伤的局部组织恢复到受伤前的状态[2]。中医药具有多成分、多途径、多靶点等优势，在创面愈合的治疗中发挥了重要的作用，可以减轻炎症反应、促进血管及肉芽组织形成，高效修复创面。目前，关于中医药促进肛周脓肿及肛瘘术后创面愈合相关生长因子及通路变化的作用机制研究综述较少，故本研究旨在为研究中医药促进肛周脓肿及肛瘘创面愈合提供指导依据。

2. 肛周脓肿术后修复的中医认识与现状

中医中有关肛周脓肿的最早记载可认为是《五十二病方》有记载为肛周“有数窍”，病名为“牡痔”[3]。中医学认为，肛痈阳证多因感染毒邪，气血瘀滞，经络阻塞所致，热毒蕴结于皮肤，故成痈。现代中医理论显示，结合肛周脓肿术后的病因病机，当以活血化瘀、清热解毒、益气养血为治则，通过中药内服促进创面愈合，缩短住院时间，降低术后并发症[4]。基于“清热解毒、活血化瘀、去腐生肌”的治疗原则，有研究发现，五黄生肌方对促进肛周脓肿术后创面的疗效确切，可上调创面分泌物VEGF和PD-ECGF的表达，促进创面愈合，且复发率较低[5]。热毒炽盛证肛周脓肿术后服用四黄解肌汤的患者较未服用的患者血清VEGF水平较高，血清IL-1β、CRP、ACTA水平较低，说明四黄生肌汤可明显缓解炎症反应，促进新血管生成，加快创面愈合，控制病情进展[6]。黄芩苷能上调VEGFA、SDF-1及CXCR4表达，减少炎性细胞因子释放，阻碍炎症发生发展，并增强血管新生，促进创面愈合，抑制肛周脓肿大鼠创面组织炎症发生发展[7]。

3. 中医药促进肛周脓肿及肛瘘愈合的信号通路及其研究进展

伤口愈合是一个复杂的过程，涉及多细胞的协同作用，包括角质形成细胞、成纤维细胞、内皮细胞、巨噬细胞和血小板。这些细胞的迁移、浸润、增殖和分化将最终导致炎症反应、新组织的形成和最终伤口闭合。这个复杂的过程是由一个同样复杂的信号网络执行和调节的，涉及许多生长因子，细胞因子和趋化因子。特别重要的是表皮生长因子(EGF)家族、转化生长因子β (TGF-β)家族、成纤维细胞生长因子(FGF)家族、血管内皮生长因子(VEGF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、结缔组织生长因子(CTGF)、白细胞介素(IL)家族和肿瘤坏死因子-α家族[8]。

3.1. PI3K/Akt信号通路

PI3K/Akt (磷脂酰肌醇-3-激酶/激酶蛋白激酶B，phosphatidylinositol3-kinase/proteinkinase B)信号通路是细胞生存、增殖及代谢调控的核心枢纽，其动态平衡对维持宿主免疫稳态具有决定性意义[9]，在调控细胞凋亡、血管生成、炎症反应及血糖代谢等方面发挥着重要作用[10]。PKB是一种相对分子质量约为6.0 × 10⁴的Ser/Thr蛋白激酶，与PKA以及PKC均有很高的同源性，故该通路又称PI3K/PKB [11]。现代研究发现，中药可以通过调控PI3K/Akt信号通路，影响糖肛周脓肿及肛瘘术后创面的愈合，其主要机制如下：(1) 调节炎症反应：米余回等人发现槲皮素通过Wnt/β-catenin信号通路和TERT促进成纤维细胞的增殖和迁移，抑制炎症反应，增加生长因子的表达，从而有效促进小鼠皮肤创伤愈合[12]。徐阳辉等人发现补骨脂异黄酮激活PI3K/AKT信号通路，激活sirtuin 1 (SIRT 1)信号，增强NF-κB p65的去乙酰化和胞质转位，从而减少脂多糖(LPS)诱导的巨噬细胞炎症反应，同时还促进成纤维细胞迁移、增殖和划痕愈合[13]。(2) 调节血管新生：尹园缘等人通过0号钢丝对雄性大鼠造肛瘘模型后发现象皮生肌膏可促进创面组织血管新生，与模型组(生理盐水冲洗、络合碘消毒后不予换药)相比，象皮生肌膏组血清中bFGF、EGF、VEGF的含量显著升高(P < 0.01) [14]。鲍亚玲等人发现黄芪阳和汤能调控PI3K/AKT/NF-κB信号通路，抑制DFU大鼠炎症反应，促进血管新生，从而促进创面愈合[15]。(3) 调节细胞自噬，促进细胞增殖：李劲松等人通过评估小鼠创面真皮成纤维细胞评价体外伤口愈合特性，采用MTT法和EdU法检测小鼠真皮成纤维细胞增殖，细胞周期分析证实细胞增殖，划痕法和transwell法检测细胞迁移，并测定胶原蛋白的生成，发现黑杠柳总提取物杠柳毒苷具有调节细胞自噬，促进成纤维细胞增殖的作用[16]。在韩朝等的研究中发现艾灸可激活PI3K/AKT信号通路，发挥抗凋亡作用，从而促进PU大鼠创面愈合[17]。

3.2. Wnt/β-catenin信号通路

经典Wnt/β-catenin (分泌型糖蛋白Wnt/β-连锁蛋白)信号途径高度参与创面修复，是皮肤损伤修复过程中最重要的信号转导通路之一[18]。该通路被认为可加快创面愈合，在组织重构与修复、组织纤维化中占有关键地位，与创面愈合有紧密联系，是一种理想的创面再生愈合途径[19]。李为明灯发现Wnt/β-catenin信号通路在伤口愈合过程中通过促进成纤维细胞增殖、迁移及胶原合成发挥重要作用，并可通过调控VEGF及其受体VEG-FR，促进血管新生与成熟[20]。陆文洪等人观察矾冰纳米乳对糖尿病型肛瘘术后大鼠创面愈合及Wnt/β-连环蛋白(β-catenin)信号通路相关蛋白表达的影响，发现矾冰纳米乳可能通过激活Wnt/β-catenin通路的相关蛋白，从而改善创面组织病理状态，促进创面愈合[21]。吴明辉等人采用CCK-8法、细胞划痕法、PCR法、WB法等方法研究了如意金黄散(RJP)对成纤维细胞增殖、迁移及抗炎作用的影响，发现RJP通过激活Wnt/β-catenin信号通路促进成纤维细胞增殖和迁移[22]。当肛周脓肿或肛瘘术后创面持久不愈，则形成慢性创面。宋玮等人发现皮粘散对大鼠慢性皮肤创面有较好的治疗作用，且水牛皮与硼砂配伍具有协同作用，其作用机制可能与调节Wnt/β-catenin信号通路，从而上调创面组织中CD31、Collagen Ⅲ的表达有关[23]。

3.3. MAPK通路

MAPK (丝裂原活化蛋白激酶，mitogen-activated protein kinase)通路对细胞应激反应至关重要，当它接收到如低氧、紫外线的环境压力等，或细胞因子、生长因子、激素、细胞应激、炎症等细胞外信号的刺激后可发生磷酸化，从细胞质转移至细胞核内[24]，再通过调节转录因子活性及细胞因子合成，对炎症反应的调控和创面愈合起到关键性作用。有研究认为MAPK通路可通过上调VEGF并下调p38MAPK以促进创面愈合[25]。贾镜立等发现紫草素通过激活TGF-β1/p38 MAPK信号通路，显著促进大鼠全层损伤皮肤创面愈合，改善创面炎性细胞浸润，促进毛囊干细胞标志物CD34的表达[26]。刘颖发现象皮生肌膏可促进大鼠肛瘘创面血管相关因子VEGF-A、VEGF-R2的表达，促进创面血管新生，促进创面愈合，其机制可能与激活ERK/MAPK信号通路相关[27]。陈铭等应用补托坐浴方坐浴熏洗治疗肛周脓肿术后创面大鼠模型，观察创面生长情况，同时通过非标记定量(Label-free)定量蛋白质组学探寻补托坐浴方的潜在作用机制，发现补托坐浴方能够通过激活p38/JNK MAPK信号通路下调ACP5蛋白，抑制肛周脓肿术后创面的炎症反应，促进创面愈合[28]。刘佟洋基于网络药理学对熏洗方治疗肛周脓肿术后创面愈合的主要活性成分、作用靶点、作用通路进行分析，发现MAPK-细胞外信号调节激酶(Extracellular Signal Regulated Kinase, Erk)信号通路可能为熏洗方治疗肛周脓肿术后创面愈合的关键通路[29]。

4. 中医药治疗肛周脓肿及肛瘘的问题

肛周脓肿及肛瘘术后创面因其部位特殊，无法做到无菌，创面大、创口深，导致创面生长时间长。中药通过各种靶点、通路的调控，能够在调节炎症反应、改善微循环、促进新生血管等方面发挥作用，提供新的研究方向现阶段。例如，可以通过构建巨噬细胞特异性Akt敲除的肛瘘模型来验证“四黄解肌汤”的作用机理与PI3K/Akt通路抑制巨噬细胞的M1型极化的关系。中医药治疗肛周脓肿及肛瘘术后创面愈合的研究多集中在疗效研究方面，近年来有所深入，但对其作用机制的研究较少，其中针对靶点、相关生长因子调控的信号通路的研究中，多只针对单一靶点或通路，对于多靶点及通路之间关联的研究少。因此，后续研究应继续着眼于不同通路的核心功能与创面修复阶段的中医药机制研究，争取在创面愈合阶段精准设计中药干预策略，有望突破传统治疗瓶颈，为促进肛周脓肿及肛瘘术后创面修复的治疗提供新思路。

基金资助

四川省中医药管理局科学技术研究专项(2023MS018)。

NOTES

^*通讯作者。