1. 引言
臁疮又名裙边疮、裤口毒、烂腿疮等，是一种发生于小腿下1/3内外臁处的慢性溃疡，同西医的慢性下肢溃疡[1]。本病多见于久立、久行或负担重物者，多有下肢静脉曲张史，患部皮肤溃烂伴有渗出、疼痛、瘙痒等，对患者的生活质量产生了严重影响[2]。杨教授治疗慢性下肢静脉曲张进展为下肢溃疡患者1例，笔者跟师整理病案。
2. 病因病机
《世医得效方·疮肿科·臁疮》有言[3]：“生疮于脚胻，名下注疮，俗谓之裤口疮……其疮口狭，皮内极阔，皮薄如竹膜，极痒痛，终日黄水流，延蔓而生，甚者数年不愈。又易于染过他人。患此者须忌房室则易愈”。本病发生前患处皮肤可以出现色素沉着、斑丘疹等改变，腥膻发物、起居失调、风湿外邪、负性情绪等因素诱发或加重[4]，则出现糜烂、渗液，最终出现破溃；破溃后疮面长期不愈，即使疮面愈合也极易复发。臁疮见于长期接触湿毒、虫咬或外伤染毒等外感途径，邪滞肌肤，化热腐肉成疮；也可因脾失健运，水湿下注，郁久化热，湿热蕴结，或肝肾亏虚致筋骨失养，局部抵抗力下降，或因久立或负重远行等内伤因素，耗伤气血，致下肢气血运行不畅、瘀血阻滞，郁而发热，热灼血络，形成恶脉气血瘀滞，肌肤失养，又夹湿邪，湿热瘀阻，发为疮疡，肌肤溃烂，经久不愈。
杨教授认为臁疮的病机关键在于气血瘀滞、湿热下注及正虚邪恋。气虚推动无力，或寒凝、湿热阻滞经络，导致下肢气血瘀滞，肌肤失养，溃烂难愈；脾虚湿浊内生，或外感湿毒，湿热蕴结于小腿，腐肉成脓，溃后流滋；久病耗伤气血，疮面失于濡养，加之余邪未清，故缠绵难愈，反复发作。臁疮以“湿”“瘀”“虚”为主因，以“腐”为最终症状表现，治疗以祛湿、化瘀、补虚、去腐为主。
3. 辩证分型
湿热下注型：以溃疡周围皮肤红肿热痛，渗出黄白色脓液，气味腥臭，伴下肢沉重感为主症；舌红苔黄腻，脉滑数。可伴有发热、口渴、小便黄赤等症状。此因湿热蕴结，气血壅滞，肌肤溃烂。《丹溪心法》提出“湿热相火，为病最多”，强调清热利湿，解毒消肿的重要性。方选四妙勇安汤合萆薢渗湿汤加减。同时可配合黄柏、苦参、苍术、金银花、蒲公英、土茯苓、地肤子、白鲜皮等中药煎汤取汁，放凉后湿敷或淋洗患处以清热利湿解毒。
气血两虚型：多见溃疡日久不愈，疮面苍白，脓液稀薄，周围皮肤晦暗；伴神疲乏力、气短懒言为；舌淡苔白，脉细弱。兼见面色萎黄、纳差。此证型因气血不足，肌肤失养，托毒无力，治疗周期较长，需耐心调养，治疗应益气养血，生肌敛疮，方选十全大补汤、人参养荣汤类加减。生肌阶段可配合中医传统生肌玉红膏外涂，促进创面生长。
脾虚湿盛型：症见溃疡边缘水肿，渗出清稀液体，疮面腐肉不脱；伴腹胀便溏；舌胖有齿痕，苔白腻，脉濡缓。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾失健运，水湿下注，阻滞气血，郁而发病。治疗以健脾益气，化湿通络为主，可选用参苓白术散合黄芪桂枝五物汤加减。亦可选中医特色温和灸足三里、阴陵泉、三阴交等穴位以健脾祛湿，调理气血。需嘱咐此类患者保持疮面干燥。
血瘀阻络型：此类多继发于下肢静脉曲张及糖尿病等基础病，可见溃疡紫暗，疼痛固定，周围皮肤色素沉着或青筋迂曲；舌暗或有瘀斑，脉涩。《素问·痹论》：“痹在于脉则血凝而不流”，病久气血运行不畅、脉络瘀阻，导致肢体失养而出现下肢麻木、夜间痛甚。治疗以活血化瘀，通络生肌为主。代表方剂桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。若合并静脉曲张，需结合加压治疗；糖尿病患者需严格控制血糖。
肾虚寒凝型：此类证型多见于病程迁延者。症见溃疡色黑，久不收口，肢冷畏寒，腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉迟。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。疾病迁延不愈，导致阳气虚衰，肾阳不足，寒凝血脉，气血不畅。治疗当以温肾散寒，活血生肌为主。代表方阳和汤加减。患者需避免下肢受凉，慎用寒凉药物，注意下肢保暖防护；适度活动，促进血液循环，避免过度劳累。
4. 临床医案
一诊：冀某某，60岁女性，主因“下肢糜烂肿痛10年，加重1周”就诊。患者诉10年前出现下肢静脉曲张，逐渐出现局部红肿、溃烂，服用及外用多种中西药物，症状时好时坏，反复发作。近1周因进食辛辣油腻，上述症状加重，现见下肢皮肤青筋隆起，内踝部皮肤红肿、糜烂渗出，自觉瘙痒、疼痛。患者纳食可，感心急、烦躁、失眠，大便溏、每日1-2次，小便黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。患者嗜食辛辣肥甘。否认既往有深静脉血栓、糖尿病、高脂血症及自身免疫类疾病。否认食物、药物过敏史。查体：双下肢有轻度凹陷性水肿，双下肢皮色呈现暗紫色伴色素沉着，质韧，皮温正常，左下肢胫骨前缘可见一1.5 cm × 2.3 cm大小溃疡，疮面淡红色，无液体渗出，溃疡周围组织水肿、皮温稍高。辩证为湿热壅盛，瘀毒阻络，治以清热利湿，通络解毒，方选四妙勇安汤合四妙散加减，处方如下：金银花6 g，玄参6 g，当归5 g，黄柏3 g，苦参5 g，白鲜皮6 g，地肤子15 g，地龙10 g，川牛膝10 g，薏苡仁15 g，丹参10 g，醋郁金10 g，焦山楂6 g，甘草3 g。7剂，颗粒，开水冲服。嘱患者避风寒，畅情志，避免生冷油腻、辛辣炙煿之食物。
二诊：患者诉局部皮肤已无疼痛，局部皮肤红肿糜烂消退，仍稍有瘙痒，大小便正常。舌暗红，苔白腻，脉弦滑数。继以前方加减，前方加浮萍15 g，以加强祛风解毒止痒之功，七剂，颗粒，水冲服。后患者再来诊，已愈。
5. 小结
这是一例比较典型的湿热互结下注，热毒瘀结病证。湿热瘀结，局部皮肤溃烂，不易痊愈，反复发作，属中医“臁疮”范畴，较为棘手。高秉钧《疡科心得集·辨臁疮血风疮论》描述到[5]：“臁疮者，生于两臁，初起发肿……早宽而暮肿者属气虚下陷；初起者，风热湿毒为多；日久者，下陷湿热为胜”。本病系长期瘀血阻滞，郁久蕴热，热灼络脉，挟以湿邪入侵或湿性下注，血(瘀)热与湿毒互结浸润为患致皮损筋腐肉烂，形成溃疡。湿性趋下，重着黏腻，日久阻滞气机，气不行则血不运，血液瘀阻于疮周，瘀久化热，不通则痛，热甚则痒，故疮面皮肤痛痒；湿、瘀、热胶着难分，日久酿毒成脓，故而局部破溃，综合症状舌脉，辩证为湿热壅盛，瘀毒阻络，方选四妙勇安汤合四妙散加减。
四妙勇安汤出自《验方新编》，其组方是：金银花、玄参、当归、甘草，为疡科要方，清代名医陈士铎所著《石室秘录》已有记录[6]。此方中金银花甘寒入心，善于清热解毒；玄参泻火解毒，养阴散结，甘草解毒；四妙散出自《圣济总录》，由苍术、牛膝、薏苡仁、黄柏等组成，对于痰浊、湿热内生、气郁血阻引起的肿胀、疼痛有较好的治疗效果。皮肤瘙痒较甚，加白鲜皮、地肤子清热燥湿，祛风止痒；因久病入络，热入营血，故在清热解毒排脓基础上加丹参、醋郁金以凉血活血；地龙通经活络；焦山楂行气散瘀；甘草调和诸药。全方以清热、化湿、凉血、解毒、通络为法而收功。四妙勇安汤清除浸淫于下肢疮面的热毒、瘀血，达到控制感染、减轻红肿热痛的作用；四妙散利湿浊、减少渗出、引药下行。两方合用，共奏清热解毒、利湿消肿、活血化瘀、去腐生肌的综合疗效。另外，此类患者多为脾虚湿盛之体质，故平时饮食调护尤为重要，嘱患者避免生冷油腻、辛辣炙煿之食物，同时保持情绪调畅，避免久站久坐，控制体重，预防感染。
本病案存在局限性，本病辩证为湿、热、瘀证互结而成，若辩证错误或本虚标实的患者，用之可能无效。临床治疗臁疮可配合中医特色外治，内外合治，增强疗效。用中医药治疗下肢静脉发展而成的臁疮治标不治本，前期需配合西医治疗。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。