心力衰竭合并心律失常的相关治疗进展

Progress in the Related Treatment of Heart Failure Combined with Arrhythmia

摘要: 在心血管疾病高发的背景下，本文围绕心力衰竭合并心律失常这一临床复杂病症，通过梳理近年来国内外相关研究文献，对心力衰竭合并心律失常的相关治疗进行综述，详细总结了当前的相关治疗策略的应用现状与进展。期望能为临床优化心力衰竭合并心律失常的相关治疗方案提供参考依据，进而改善患者预后、降低再住院率和死亡率。

Abstract: Against the backdrop of the high incidence of cardiovascular diseases, this article focuses on the clinically complex condition of heart failure complicated by arrhythmia. By reviewing relevant domestic and international research literature in recent years, it provides a comprehensive review of the treatments for heart failure complicated by arrhythmia, and summarizes in detail the current application status and progress of relevant treatment strategies. It is expected to provide a reference for the clinical optimization of treatment regimens for heart failure complicated by arrhythmia, thereby improving patient prognosis and reducing readmission and mortality rates.

1. 引言

在人口老龄化进程不断加快的趋势下，各类心血管疾病(Cardiovascular Disease, CVD)的发病率和死亡率正在快速增长。2019年全球疾病负担研究显示，CVD患病病例达5.23亿例，较1990年增长近一倍，当年死亡病例1860万例，较1990年增加650万例[1]。其中，心力衰竭(Heart Failure, HF)作为各类心血管疾病的终末阶段，常与心律失常合并存在，形成复杂的临床综合征。《中国心血管健康与疾病报告2024概要》数据显示，2023年因HF住院的患者中，约19.8%合并心律失常，占HF合并疾病的第三位[2]。在机制方面，HF通过心肌重构、电生理紊乱等机制诱发心律失常，而心律失常引发的血流动力学异常又反向加重心功能损伤[3]，最终导致症状恶化、预后不良，显著增加再住院率和死亡率，两者互为因果的恶性循环是临床管理的核心难点。既往研究已明确神经内分泌激活、心脏结构功能改变及电解质紊乱是两者相互作用的关键机制[4]，为治疗提供了理论基础。但现有研究多聚焦单一疗法，各类手段在综合治疗中的定位及协同潜力缺乏系统阐释，新兴技术与传统方案的融合进展尚未形成全面总结，导致临床实践中缺乏明确的综合治疗路径。因此本文旨在深入探讨心力衰竭合并心律失常的相关治疗策略，期望为心力衰竭合并心律失常的治疗提供参考。

2. 心力衰竭和心律失常相关概念

2.1. 心力衰竭概念

心力衰竭(Heart Failure, HF)作为心血管疾病发展的终末阶段，是多种原因导致心脏结构和(或)功能发生改变，使心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍，心排血量不能满足机体代谢需要而引起的一组临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留[5]。Eugene Braunwald指出HF源于心室充盈/射血功能受损，且大多数患者存在心肌功能损伤，其表现从心室大小和功能正常到显著扩张及功能减退不等[6]。学者魏雪冰认为HF是指心脏无法泵出足够血液来供应身体需求，这类患者往往因为心脏的收缩或舒张功能出了问题，使得血液在心脏里的充盈量减少，心脏向外射血的能力变弱，整体泵血功能下降，进而出现呼吸困难、乏力、恶心，有时还会伴有呕吐等症状[7]。相关学者研究发现HF并非一种独立的特定疾病，而是由不同病因引发的一组临床综合征[8] [9]，主要含三个要素：第一心脏的结构和(或)功能存在异常；第二出现HF相关的症状和(或)体征；第三利钠肽水平升高，和(或)存在肺部或全身淤血的客观证据。

2.2. 心律失常概念

心律失常(Arrhythmia)是指心脏的频率、节律、起源部位、传导度或激动次序的异常，按发生部位的不同可分为室上性(窦性、房性和房室交界性)和室性心律失常[10]。心房颤动(Atrial fibrillation, AF)是最常见的快速性室上性心律失常类型之一，常伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩[11]，其体表心电图显示为无可辨别和规则的P波、心室的不规则激活和在无房室传导阻滞的情况下无特定模式的R-R间期[12]。室性心律失常(Ventricular arrhythmia, VA)在临床中也十分常见，主要包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室颤动，多发生于结构性心脏病和离子通道病患者[13]。学者肖政等认为室性心律失常指的是心室出现了不正常的电活动，在这类情况中，室性心动过速和心室颤动这两种类型，很容易引发心脏性猝死[14]。学者曹奕辉等认为室性心动过速是常见的心律异常问题，做体表心电图时，往往会显示出宽大且形态异常的QRS波群，临床上，患者常常出现头晕、晕厥等表现，情况严重时，还可能导致心源性猝死[15]。相关研究发现在具有不同基础心脏疾病、特定家族史和遗传变异的人群中，发生室性心律失常和心源性猝死(Sudden Cardiac Death, SCD)的风险存在差异[16]。由于VA临床表现差异较大，其严重程度未必能反映结构性心脏病的严重程度或SCD的潜在风险，应注意寻找潜在心脏病证据[17]。

3. 心力衰竭合并心律失常的相关治疗策略

3.1. HFrEF合并房颤的治疗策略

β受体阻滞剂作为目前治疗HF的“金四角”药物之一，可显著降低HFrEF患者的死亡率、降低SCD风险，改善患者预后[18]。一项回顾性队列研究显示，使用美托洛尔治疗后，HFrEF患者的NT-proBNP水平明显降低，各血流动力学指标均显著改善，同时死亡风险降低[19]。然而，Kotecha等学者的研究指出，β受体阻滞剂虽可降低HFrEF患者死亡风险，而对于合并AF的HFrEF患者，这种效果并不明显[20]。在RAS抑制剂的使用方面，培哚普利在治疗慢性HF和阵发性AF时，能有效减轻心肌损伤、促进心脏结构恢复、提升射血能力，并减少AF的复发，且不增加不良事件的发生[21]。胡宇才等研究发现沙库巴曲缬沙坦对预防AF射频消融术后复发有一定的疗效，并且具有改善心功能及结构重塑的功能，并减轻免疫炎症反应，是较好的AF上游治疗药物[22]。SGLT2i抑制剂如达格列净联合美托洛尔缓释片治疗老年CHF合并AF展现出确切疗效，有利于减轻心肌损伤，改善心功能，且安全性良好[23]。此外，达格列净还可改善2型糖尿病合并HF患者的左心功能，并能降低新发AF的风险[24]。

3.2. HFpEF合并房颤的治疗策略

HFpEF与AF常共病存在，二者相互促进病情进展，治疗需兼顾HF控制与AF管理，以改善症状和预后。HF是一种复杂的临床综合征，它不仅仅是心脏功能的衰退，还常常与多种其他基础疾病共同存在于患者体内[25]。基础疾病与共病管理成为了HFpEF合并AF治疗的基石，需积极控制高血压、冠心病、糖尿病等基础病因，通过降压药、降糖药等药物及生活方式干预，延缓心肌重构，同时管理肥胖、睡眠呼吸暂停等共病，减少对心功能和心律的不良影响[26]。针对慢性HF症状的控制，研究发现以利尿剂为核心缓解容量负荷过重，优先选择袢利尿剂，其可以缓解充血性HF患者的症状，降低死亡率和再住院率[27]。其次心率控制是基本策略，首选β受体阻滞剂(如比索洛尔)或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如地尔硫卓)，目标是使静息心率 < 110次/分[28]，若患者使用心率控制症状仍持续存在，可考虑节律控制如胺碘酮，对于药物效果不佳或不能耐受的患者，可评估导管消融术的可行性，以期改善症状和生活质量[29]。在血栓预防方面基于CHA₂DS₂-VASc评分，绝大多数患者需终身抗凝。优先选择新型口服抗凝药(DOACs)，如利伐沙班因其起效快、药物相互作用少且颅内出血风险低，已成为首选推荐，优于华法林[30]。

3.3. HF合并室性心律失常的非药物治疗

在HF合并心律失常的综合治疗中，非药物治疗手段如心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy, CRT)、埋藏式心脏转复除颤仪(Implantable cardioverter defibrillator, ICD)和导管消融术已逐渐成为改善患者症状、预防SCD、降低再住院率和死亡率的关键策略。这些非药物治疗手段通过不同的机制干预心电活动和机械功能，与药物治疗共同构成了HF合并心律失常的综合治疗体系。

3.3.1. 心脏再同步化治疗

CRT主要用于改善HF患者的心室电–机械同步性。在HF治疗方面，近年来CRT技术不断优化，从传统的双心室起搏(BiVP)发展为希氏束起搏(HBP)、左束支起搏(LBBP)以及双侧间隔起搏联合冠状静脉起搏(BSP-CRT)等多种策略，能有效改善HF患者的心电同步性、血流动力学和预后，降低心律失常风险。一项Meta分析结果显示，LBBP治疗后患者QRS时限平均缩短48.52 ms，LVEF提高16.29%，显著改善了心功能，且并发症发生率较低[31]。Siyuan等的研究进一步表明，对于未能实现左束支夺获的患者，LBBP策略中的左心室间隔起搏(LVSP)联合左心室起搏(LVP)相比单独LVSP更能显著改善电同步性、急性血流动力学反应和LVEF，并显著降低复合临床重点风险[32]。李佳霖等的研究表明BSP-CRT相比BiVP具有更优越的电同步性，可作为QRS波群时限超过130 ms的BiVP的替代方案[33]。Wang等的一项随机对照试验结果显示LBBP-CRT在改善非缺血性心肌病(Non-Ischemic Cardiomyopathy, NICM)和LBBB患者的LVEF方面优于BiVP-CRT，病人的左心室收缩末期容积(Left Ventricular End-Systolic Volume, LVESV)和NT-proBNP指标均有良好降低[34]。

3.3.2. 埋藏式心脏转复除颤仪

ICD是预防HF患者发生SCD的关键器械治疗手段，其主要作用在于治疗和预防恶性心律失常。ICD通过及时检测并终止恶性心律失常降低SCD发生率，从而改善患者远期预后。研究显示，在LVEF ≤ 35%，心功能为II或III级的中度HF患者中，ICD组在5年随访期内年病死率较安慰剂组降低了23% [35]。相关研究进一步表明，在心梗后LVEF < 30%的患者中，ICD组相较于药物组，其全因死亡率降低了31%，预防性植入ICD可显著提高生存率[36]。有研究也表明，对于非缺血性HF患者，ICD可降低50%的SCD风险，尤其在年龄 < 68岁的患者中获益更显著[37]。Connolly等的荟萃分析显示，ICD可使心脏骤停幸存者的死亡相对风险降低28%，其中心律失常性死亡风险降低了50%，在6年的随访期内，ICD使患者的平均生存期延长了4.4个月[38]。

3.3.3. 导管消融术

导管消融术是治疗HF合并AF的重要非药物手段，可有效恢复并维持窦性心率，打破HF与心律失常间的恶性循环，从而改善患者心功能和临床预后。在NYHA心功能II、III或IV级HF且LVEF ≤ 35%的AF患者中，导管消融组的主要复合终点(全因死亡或HF住院)发生率显著低于药物治疗组，死亡率和HF相关入院率均显著低于药物治疗组，窦性心律维持率远高于药物治疗组，且LVEF平均提升8% [39]。相关研究发现，在已植入ICD或CRT-D，NYHA心功能II至III级、左心室射血分数 ≤ 40%的持续性AF合并HF患者中，导管消融组心律失常复发率显著低于胺碘酮药物组，且显著改善了患者的心功能、运动能力和生活质量[40]。宋卫峰等学者研究发现当LVEF降低可能是导管消融术后AF复发的重要危险因素[41]。然而，Oraii等的研究发现，HFpEF和HFrEF患者在接受导管消融后，HFrEF患者是导管消融的主要获益人群，但关于HFpEF患者的研究证据确定性较低，应进一步研究分析[42]。

4. 小结

近年来，心力衰竭合并心律失常的治疗取得了显著进展。在药物治疗方面，β受体阻滞剂、ARNI、SGLT2抑制剂等不仅改善了心功能，还降低了心律失常风险。器械治疗中，ICD与CRT-D的广泛应用有效预防了恶性室性心律失常及心脏性猝死，而导管消融技术的成熟为AF和室性心动过速患者提供了更多选择。此外，希浦系统起搏技术的推广进一步优化了心室同步性，改善了患者预后。本文系统总结了该领域的最新治疗进展，涵盖了从“金三角”到“新四联”的药物治疗演变，以及CRT、ICD和导管消融等器械治疗的最新策略，期望能为临床医生提供一个全面、更新的知识框架，有助于优化临床决策。