摘要: 气机升降理论源自《黄帝内经》，其核心观点认为气以升降出入为基本运动形式，维持精血周流、津液输布，并激发脏腑发挥生理功能。女性特有的经、带、孕、产、乳等生理活动，依赖于气血调和、脉络调畅、脏腑和合以及胞宫充养。气机正常运动是实现女性特殊生理功能的基础。闭经作为临床常见疾病，患者多有气机升降失常的表现。结合闭经的临床特征，从气机升降理论出发，可认为气机升降失常导致气失宣通，进而引发脏腑功能失调，是闭经发生的重要机制。若气机运行失和，肝气滞而不疏、肺失宣降；心气郁而不畅、肾失交合；脾气虚而不健、胃失和降，则血行逆乱，或停滞成瘀，或溢于脉外，久之营血虚损，冲任不固，胞脉胞络阻滞，胞宫失养，难以维系月经如期行止，最终导致闭经发生。
Abstract: The theory of the ascending and descending of Qi originates from the Huangdi Neijing. Its core view is that qi takes lifting and falling into and out as the basic form of movement, maintaining the circulation of essence and blood, and dissipating body fluids, and stimulating the internal organs to exert physiological functions. Women have special physiological activities such as menstrual, leaping, pregnancy, delivery, and breastfeeding. The implementation of these functions depends on the regulation of qi and blood. Women’s special physiological functions depend on normal movement of the qi. Most patients have symptoms of abnormal qi lifting and falling in the amenorrhea disease. Combined with the theory of qi movement and the characteristics of amenorrhea, it can be believed that the abnormal qi moves and leads to the disorder of internal organs is crucial to the occurrence of amenorrhea. When the qi is dysfunctional, the following may appear: the stagnation of liver qi, obstruction of lung qi, depression of heart qi, irregular of kidney qi, weakness of spleen qi, non-decreasing of stomach qi, blood stasis, bleeding, blood deficiency, Chongren dysfunction, vein blockage, uterine fertilization, menstrual cycle disorder, which can result in amenorrhea.
1. 引言
闭经可分为原发性闭经与继发性闭经，是妇科常见疾病之一，并作为一种临床表现出现于多种疾病中，常提示妇科内分泌功能紊乱或结构存在异常[1]。其中以继发性闭经最为常见，发生率达5%~10% [2]，且有逐年增加的趋势。闭经病情复杂，病程较长，易影响患者生活及情绪。西医治疗闭经常采用雌孕激素序贯疗法，短期效果明显，但停药后或长期用药效果不尽如人意[3]。同时，对于因精神心理创伤、情感应激等因素造成的闭经，西医目前尚无有效治疗措施。
相较西医，中医对闭经则具有独到见解。《素问·腹中论篇》最早记载“闭经”这一症状：“病名血枯，……故月事衰少不来也”。亦有“不月”“月事不来”等谓。中医学认为“升降出入，无器不有”，故气机升降乖戾、脏腑失和，而致胞脉胞络失畅，胞宫藏泄失司，是导致闭经的重要机制。女子经、孕、胎、产等一切生理活动均有赖于气的正常运行及血的濡养，且气率血行，气行则血亦行，血能载气，使其有根可依。气的运行依赖于肝木的升发调达、肺金的宣肃收敛、心火的温煦生发、脾土的承载健运及肾水的滋润，营血之充盛依赖于中焦脾胃受纳水谷化生精微及肾精的所化。故唯有气机升降正常，脏腑合和，才可化生精血，胞宫得以充养，藏泄不失其时，月事得以如期而来，胎孕得成。古今文献提示闭经患者临床多有气机失调的表现[4]。如因节食减肥而至闭经者，或觉神疲乏力，或纳差厌食，喜静恶动，脉多沉缓或虚数，属脾气不健，气血虚弱。因精神心理应激所致闭经者，或见抑郁烦闷，胸满腹胀，舌紫黯，脉多弦涩，为气机失畅，郁滞之象。结合闭经的临床表现及《内经》中气机运动的基本规律和相关理论[5]，可认为气机升降相因的失司是闭经发生发展的重要环节。其中气机升降失调导致胞宫藏泄失司为闭经的病机特点，气机抑郁，营血运化迟滞，胞络、胞脉失畅，冲任不固为闭经发生的先遣，气失宣通所致肝、脾、肾、心、肺等脏腑失调是闭经发生的关键所在[6]。
2. 气机失调，胞宫藏泄失司为闭经的病机特点
胞宫作为女性特有一器官，包括西医学的子宫及输卵管、卵巢等女性生殖内分泌器官在内[7]。《素问·五脏别论》中将女子胞亦即胞宫称作奇恒之腑，具有藏与泄的双重功能，具体体现在女性行经、孕胎、分娩、泌带液、排恶露等生理过程中。胞宫藏泄有序是维持这些功能正常的根本。《素问·上古天真论》言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。强调月事到来的前提是肾气充沛、冲任通盛、天癸已至，经血才得以定期溢泄。故胞宫藏泄功能的正常运行依赖于脏腑、经络、气血的共同作用，通过月经的定期来止体现。可将女子非月经期看作胞宫发挥“藏”的功能，将月经期看作其行使“泄”的功能。女性月事如期，有赖于脏腑各司其职，气机正常运行，精充血盛，濡养胞宫，藏泄有序。若气机升降失常导致脏腑失调，精血化生受阻，阴血运行不利，胞宫失养，藏泄失其时，该藏不藏，该泄不泄，则经血蓄溢交替的过程亦失去其原有的周期性及规律性。
3. 气机失宣，胞络、胞脉失畅，冲任不固为闭经的发病先遣
现代中医妇科学认为胞络、胞脉附着于胞宫，且与心肾直接相通[8]。人体气机通调，津生血涌，胞络胞脉通畅，冲任疏利，脏腑化生的精微物质得以凭冲任及胞络、胞脉输注于胞宫，胞宫受其滋养，藏泄有度，月事按时而行。胞脉首载于《素问·评热病论》篇，有言：“月事不来者，胞脉闭也；胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”。指出胞脉隶属于心，直达于胞宫，受心供养。若心气不畅，胞脉闭阻，则会影响心主血脉的功能，继而会导致闭经，同时亦指出肺与胞脉存在联系，若肺气不利，不能助心行血，心血之运受困，郁于胞脉，不得达于胞宫，亦会造成闭经。胞络则直通于肾。《素问·奇病论》中：“胞络者，系于肾”。指出胞络即为胞宫之上的络脉，是肾精输注于胞宫的通道。若气机宣达，胞络通畅，则肾中之精得以借其弥散至胞宫。又冲任二脉皆起于胞宫，同时冲脉为十二经脉之海和血海，广聚十二正经之气血注于胞宫，任脉为阴脉之海，有蓄积阴血，妊养胞胎之职。若冲任不固，气血逆乱，胞脉胞络亦受其影响失于疏畅，则难以维持胞宫藏泄的有序。
4. 气机失畅，脏腑失司为闭经的发病基础
女子以血为本，以气为用。气是构成人体的最基本物质，以升降出入为作为基本运动形式，布散精血津液到人体各个组织，激发、维护脏腑发挥生理功能。血作为月经的基础物质，其盛与衰可由月经经量的多与少直观地表现出来。同时血的生成与运行皆赖气的流通。《女科经纶》所云：“气行则血行，气止则血止”。气机升降出入正常，则津血流行不滞，脏腑功能如常，月事如期。故“升降出入者……百病之纲领，生死之枢机也”。
4.1. 脾气不健，胃失和降
脾胃主土，居于中焦，沟通上下二焦之气，为全身气机升降之枢纽，也是五脏六腑功能协调的关键所在。黄元御于《四圣心源》中有言：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金水不滞”。若中焦斡旋气机能力失调，则脏腑升降失司，胞宫之气升降出入亦受影响。《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。指出若心脾气机不利，可致胞宫藏泄失司而闭经。又脾胃为后天之本，气血生化之源，受纳腐熟水谷化生精微，以养后天之形，并滋先天之精，脏腑生理功能及人体生命活动得以维系。《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃，……化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。脾胃各有其性，脾气以升为健，胃气以降为和，故脾胃生化之德赖脾胃之气升降如常得以实现。脾胃健旺则血海自生。若脾气不健，胃气失和，气血生成渐乏，胞宫亦失去精微滋养，经水得不到补充，久则竭而不行。如张景岳有言：“经血为水谷之精气……凡其源源而来，生化于脾”[3]。清气不升的同时影响浊气不降，气机运行失常，津血等阴精物质失于疏利，渐至水湿不化，内生痰饮、瘀血等病理产物，阻于胞宫、胞络及胞脉，又胞宫位置深入，邪气入里，伏而难出，易致气机更为不通，血行更为迟滞，久则表现为闭经之症。临床中治疗因脾胃失于健运，痰湿阻滞所致月经不来者，可用苍附导痰丸，或合佛手散，以燥湿健脾，消痰行气，痰湿得除而经水得通。
4.2. 肝气不舒，肺失宣肃
肝肺二者与女性月经潮止密切相关，其因一者在气，一者在血。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。属甲木，具升发之性，率全身脏腑之气随肝气而升。且肝主疏泄气机，调畅情志，为心气行血及心神之用提供气机和畅的基础。津、液、血等精微物质随肝气之疏泄环行周身，濡养四肢百骸及胞宫，气血相合，冲任通盛，则胞宫得养。朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》：“司疏泄者，肝也”。指出血运、津布、液散等皆因于肝能够调达气机。又肝主藏血，具有储存血液、调节血量及防止出血的功能，所藏之血为经血化生之源。《严氏济生方》中言：“肝为血之库府”。且肝可靶向调动阴血之疏泄，气运血行，肝气疏泄得当对于调节月经按时来潮具有重要作用。《血证论》指出：“胞宫乃肝之所司，精与血皆藏于此”。若肝气失于疏泄，则阴血运行不利，胞脉、胞络失畅，更甚者肝不藏血，血不足则胞宫失养，经血乏源，渐致闭经。肺属金，主气司呼吸，以宣降为用。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺”。机体借助肺的宣发与肃降之功，吐故纳新，维持正常的新陈代谢，与除旧生新，一月一更之月事有异曲同工之妙。肺调节全身之气机，通过其宣发与肃降之功，血随气行布散至全身，滋养百骸毫毛。《素问·经脉别论篇》：“水精四布，五经并行”。且肺具助心行血之功，肺气流利，则心气舒畅，胞脉通畅，心血之运行不滞，通过胞脉直输于胞宫，胞宫得养，不失藏泄之职。另外血随肺气的肃降下行输布至胞宫，胞宫得养，藏泄有时，故肺的肃降关系到月经的适时来潮[9]。同时，肺气肃降使血亦流入肾中，滋养肾精，精血互化，以补先天之精，使血海具有满溢的物质基础保证月经可按时来潮。
同时肝肺亦能维持中焦脾胃气机升降如常，脾升胃降亦反过来推动肝升肺降[10]。
肝与肺，一率诸气由左而升，一携诸气从右而降，肝肺气机升降无异，才可保证余脏气机升降平衡，气和则血行无阻，输于胞宫无碍，血海可适时满盈而后溢泄，月经才可定期潮止。故叶天士在《临证指南医案》中曾指出：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜”。肝肺两者五行相制，肝气升发能抑制肺气过于肃降，同时肺气的肃降又能牵制肝气过于升发，两相制衡，以平为期，余脏亦安和无乱。肝与肺生杀相宜，升降相得，刚柔相济，对全身脏腑气机的升降调节具有举足轻重的地位。女子多忧思多虑，情志易郁，肝气易失于疏泄，影响肺气肃降，肝肺升降平衡被打破，津血的运行亦随气而逆乱，不下反上，胞宫及肾失于滋养，藏泄无序，月经失其时，甚则闭止不行。临床治疗肝气逆乱所致闭经者，常用调肝汤或柴胡疏肝散加减，酌加杏仁、厚朴等降肺之品、麦冬、百合等滋养肺阴之品，赋形质与调气化并重。肝气得舒，肺气得降，脾气健旺，则经水自调。
4.3. 心气不畅，肾失交合
心为君主之官，为生之本。心为诸脏腑之主宰，主神明，统领脏腑功能活动，亦统率机体内部与外部环境的平衡协调。故血海依时满盈，胞宫排泄经血、藏纳育胎等职能无不受心调控。又心主血脉，心气畅行则脉道通利，心气充沛则血行不滞。且胞脉隶属于心，胞脉畅通，心气下通疏泄，心血随气经胞脉直输胞宫，胞宫受血滋养，正常行使溢泄经血之职能。心气畅达，血脉流利，心神受血之濡润，血充神明，胞宫受心神之调配，时藏时泄。同时心主神明又依赖于心主血脉功能的正常[11]。肾为先天之本，主生殖，为精之处，子宫藏纳精血，孕种育胎实归于肾之封藏摄纳。胞宫居于心肾相交之地，心火之离降与肾水之升腾无一不影响胞宫正常生理功能的发挥。心肾相交，水火相合，阴阳平衡，气血流行，则胞宫藏泄有度，若心肾失交，水火气血逆乱，胞宫藏泄亦失司。《傅青主女科·种子门》“心肾不交，则胞胎之血两无所归，而心肾二经之气不来照揖，听其自便”。故子宫的藏泄作用全赖心肾两者主持[12]。妇人性情易执拗难宽，又随着社会环境及生活方式的改变，现代女性承担着更大的心理压力。《素问·本病论》中有言：“人忧愁思虑即伤心”。情志抑郁，导致心伤神去，心气不舒，郁而化火，心火偏旺，独亢于上，暗耗阴精，而致心肾失交；心气郁滞，肝气亦不舒，化火灼阴，阴血渐亏，肾阴日损。心气郁滞，胞脉失畅，血无以下达胞宫，胞脉胞宫失于充养。母病及子，血运迟滞，脾胃失于精血滋荣，运化之功亦受损，生血渐乏，经血无源，久则无血可下。或气滞血阻，血留于脉络而不行，久则成瘀，更加重气机不畅。故《女科经纶》有云：“女子不月，得之心气不通，故不治其血而治其心可也”。临床常用归肾丸及交泰丸治疗心肾失交所致经水不来者。以补肾益精血为主，佐以宁心养心，辅以调肝理脾。肾水充盈，心气得通，肝血和调，化源充足，冲任得养，血海渐盈，则月经可复。
5. 气机升降理论与现代神经内分泌学说的潜在联系
月经是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于子宫的生理现象。国医大师夏桂成基于多年临床实践，结合女性月经周期变化特点，提出“心(脑)–肾–子宫轴”学说[13]。心为五脏六腑之大主，心神亦主宰胞宫之定时藏泄，同时与肾藏精、司生殖交合，两者精神互用，共同调控子宫开合。子宫藏泄的信息又可反馈于心肾，如此心、肾、子宫上下协调，连成一体，称为心–肾–子宫轴，简称生殖轴。与西医中月经周期由下丘脑–垂体–卵巢轴(HPOA)调控有相似之处，中医多将肾司生殖的作用归属于生殖系统，如子宫、卵巢；心主神明相当于下丘脑、垂体的功能；子宫藏泻信息反馈于心肾，与性激素负反馈于下丘脑、垂体有相似之处[14]。
6. 小结
闭经的中医治疗，理论来源于《内经》，探讨其机制可从气机升降出入来思考。气机升降出入作为人体脏腑功能和生命活动的基本形式，无器不有，无时不行。女子行经、泌带、育胎等特殊生理功能无不依赖于气机的正常升降出入。若气机升降失常，心肾失交，水火失济；脾胃失和，生化失司；肝肺失调，生杀失宜，则致气血逆乱，或血停为瘀，或营血亏虚，终致胞宫失养，藏泄失司，月经紊乱，久则经闭不行。审证求因，细究虚实，治疗以恢复气机升降，调和气血为要。唯有气机畅达、血行流利、脏腑合和、胞宫不失充养，藏泄有时，女子月经才可如期而行。
NOTES
*通讯作者。