摘要: 急性心肌梗死后心力衰竭(心梗后心衰)是急性心肌梗死患者最常见且严重的并发症之一，且发病率高、预后差，严重威胁患者生命安全。“阳气化行”理论源于《周易》乾坤学说，承《内经》“阳气者，若天与日”之旨，经张仲景扶阳思想发展，至郑钦安而集大成。本文旨在构建基于“阳气化行”理论的心梗后心衰中医病机理论框架，为临床辨证论治提供系统性指导。心梗后心衰的发生发展与“阳气化行”理论密切相关，阳气卫外失司，营卫不和，腠理疏松，外邪乘虚而入，损伤心体，此为发病之始动因素；阳气推动无力，血行瘀滞，津液输布失常，痰瘀胶结，阻滞心络，此为发病之关键病理环节；心阳亏虚，一身阳气失其根本，日久累计脾肾，脾失温煦而运化失司，肾失资助而气化不行，水湿痰浊内生，此为发病之根本。本文以“阳气化行”理论为指导，秉承“未病先防”、“既病防变”理念，以益气温阳为主要治法，兼以调和营卫、活血通络、化饮利水，从根本上恢复阳气化行功能，达到“阳气化行，阴邪即灭”之治疗目标。
Abstract: Post-myocardial infarction heart failure (post-MI heart failure) is one of the most common and severe complications in patients with acute myocardial infarction, characterized by high incidence and poor prognosis, posing a serious threat to patients’ life safety. The theory of “Yang Qi transformation and circulation” originated from the Qian-Kun doctrine in the Book of Changes (I Ching), inherited the essence of “Yang Qi is like heaven and sun” from the Neijing (Inner Canon), developed through Zhang Zhongjing’s Yang-supporting theory, and reached its culmination with Zheng Qin’an. The occurrence and development of post-MI heart failure are closely related to the theory of “Yang Qi transformation and circulation.” The dysfunction of Yang Qi’s defensive function leads to disharmony between nutrient Qi and defensive Qi, loose interstices, and external pathogens invading due to deficiency, thereby damaging the heart substance—this constitutes the initiating factor of pathogenesis. The weakened propelling function of Yang Qi results in blood stasis, abnormal distribution of body fluid, phlegm-stasis binding, and blockage of heart collaterals—this represents the key pathological process of pathogenesis. Heart Yang deficiency causes the loss of the root of whole-body Yang Qi, which gradually affects the spleen and kidney over time: the spleen loses warmth and fails in transportation, while the kidney loses support and fails in Qi transformation, leading to internal generation of water-dampness and phlegm-turbidity—this constitutes the fundamental pathogenesis. This article, guided by the theory of “Yang Qi transformation and circulation” and adhering to the concepts of “preventing disease before onset” and “preventing transmission after onset,” employs supplementing Qi and warming Yang as the primary therapeutic method, combined with harmonizing nutrient and defensive Qi, activating blood and unblocking collaterals, and resolving fluid retention and promoting urination. The treatment aims to fundamentally restore the function of Yang Qi transformation and circulation, achieving the therapeutic goal of “when Yang Qi transforms and circulates, pathogenic Yin is eliminated”.
1. 引言
急性心肌梗死后心力衰竭(简称“心梗后心衰”)是急性心肌梗死(AMI)患者最为常见且严重的并发症之一，严重威胁患者生命安全。流行病学研究显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者发病7天内急性心力衰竭发生率高达19.3%，5年内死亡率可达36.3% [1]。《中国心血管健康与疾病报告2021》数据表明，我国AMI死亡率呈持续上升趋势，16.7%的存活患者在发病1年内因心力衰竭复发而再次住院，这一严峻现实凸显了建立心梗后心衰防治体系的紧迫性[2]。研究表明，中医药治疗能够优化心梗后心衰患者的长期临床预后，显著提升其整体生活质量水平[3]。中医将心梗后心衰归为“胸痹心痛”“水肿”“喘症”等范畴，认为其病机总属本虚标实之证，临床证型分布以“气虚血瘀”、“阳气亏虚血瘀证兼水饮”、“气阴两兼血瘀”等证型居多，体现了虚、瘀、水等病理因素在疾病发展过程中的相互作用[4]。阳气亏虚是疾病的根本，血瘀、水饮则是“阳气化行”失常的病理产物。基于此，本文系统性地运用“阳气化行”理论构建心梗后心衰的中医病机演变模式，并提出相应的分期论治策略。并将温阳益气、恢复阳气化行功能作为心梗后心衰中医治疗的根本。
2. “阳气化行”理论内涵
“阳气化行”理论起源于《周易》：“乾知大始，坤作成物”、“大哉乾元，万物资始”，体现了“阳主”的地位。《素问·生气通天论篇》载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”为“阳气化行”理论的发展奠定了基础，突出阳气对于维持人体生命活动的重要性。张仲景秉承了《黄帝内经》重阳学术思想，高度重视顾护扶助阳气。而清代郑钦安正式提出“阳气化行”理论，其在《医理真传·阳虚症门》中明确论述：“阳气化行，阴邪即灭，气机复盛。”“阳气化行，阴邪即灭，中州大振……体健而身安矣[5]。”强调了阳气化生不息、运行通畅对于人体生命活动正常进行的重要性。
阳气，是指一身之气中具有温热、兴奋特性的部分，是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量[6]。“化”，即指阳气的化生，可以化生清气和能量，从而发挥卫外固表、温煦脏腑的生理功能。“行”，即阳气的运行，能够推动精血津液运行周身，贯通内外，维持机体正常的生理活动。阳气兼具防御外邪、温暖脏腑、促进代谢等重要生理功能，为人体生命活动之根本动力。
3. 从“阳气化行”理论认识心梗后心衰的病机
3.1. 阳气卫外功能失调–为发病之始
阳气具有温煦脏腑、推动气血运行、卫外固表之功能，为人体抵御外邪的重要屏障。《素问·刺禁论》载：“心部于表”。《素问·脉要精微论》曰：“心不受邪，受邪则死。”《诸病源候论》述：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，散乎胸间，是为胸痹。”阳气亏虚，卫外功能失调，则外邪易于侵袭，而心脏作为“君主之官”，位居胸中，首当其冲受邪侵袭。故阳气亏虚、卫外功能失调乃心梗后心衰发生之始动因素。
从现代医学角度观之，AMI发病后，心肌细胞大量缺血坏死，心体受损，阳气化生功能随之减弱，机体正气不足，抗邪无力，外邪乘虚而入，进一步损伤心体，遂致心功能进行性下降而演变为心衰。王兆博[7]等研究发现，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心梗患者心阳虚证和心气虚证的发生率较术前显著升高，亦证实了心梗后心衰的发生与阳气亏虚的密切关联，为“阳气化行”理论在心梗后心衰发病机制中的核心作用提供了有力的支撑。
3.2. 阳气运行不畅–为发病之使
阳气具推动之能，血脉赖其敷布而行，津液因其输化而布。《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《临证指南医案·痹》曰：“气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，阳气虚衰与血瘀的形成具有因果关系。《素问·调经论》载：“瘀血不去，其水乃成冶”，揭示了瘀血与水液代谢异常的内在联系。由此观之，阳气亏虚，则推动无力，气化失司，血脉运行迟缓，津液输布失常，遂成瘀血痰浊之病理产物，瘀血、痰浊内停日久化毒，痰瘀毒三者互结胶着，阻塞心之脉络，损伤心体，进而加重心肌损害，促使心梗后心衰的发生发展[8]。
此外，现代研究表明AMI患者PCI术后易出现心脏微血管循环紊乱，尽管主要血管通路已经重建，但血流灌注障碍现象仍然持续，从而导致心肌缺血损伤、心室结构重塑，最终演变为心衰[9]。脉络学说“孙络–微血管”概念的提出将孙络与微血管、微循环相联系，可以用于指导治疗心系疾病[10]。《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会，……以通荣卫。”《类经·孙络溪谷之应》曰：“表里之气，由络以通，故以通营卫。”孙络为心脉末梢之细络，内通营血，外达卫气，为营气透出脉中、卫气入脉协调的关键部位；当孙络受损时，营血不能外达充养卫气，导致阳气化生不足，无法抵御外邪，而阳气亦不能入营血以发挥推动作用；营卫之气“由络以通、交会生化”的生理功能失常，运行失司，气机阻滞不畅，导致心之脉络瘀血、水液代谢障碍，滋生痰、瘀、毒等病理产物，发为“胸痹”“心水”“喘证”等[11]。
3.3. 阳气温煦失常–为发病之本
心者，居胸中而主血脉，秉火德而司神明，乃人体脏腑之君主。《血证论》云：“心为火脏，烛照万物”，阐明心脏具有火之属性，如明烛般照亮万事万物，为阳中之太阳。《灵枢·口问》亦指出：“心为五脏六腑之大主，……心动则五脏六腑皆摇”，确立了心在五脏六腑中的主导地位，“心阳亏虚，则诸脏失调，百病丛生。”
心阳者，一身阳气之根源，主持气机升降出入，推动津液气血之化行。心阳为一身阳气之根本，若心阳亏虚，则阳气化行失司，脾阳失于心火之温煦而运化无力，肾阳失于心火之资助而气化不行。脾失健运则湿浊内生，肾失温煦、气化则水液停聚，形成“湿浊”“痰饮”等病理产物，影响全身脏腑功能，促进心梗后心衰的发生发展。痰浊与水饮互结，上犯心肺，下注四肢，临床可见胸闷气短、端坐呼吸、痰饮咳喘、胸痹心痛、畏寒肢冷、水肿胀满等症。
4. 基于“阳气化行”理论分期论治心梗后心衰
对于心肌梗死后心衰的中医药防治，应秉承“未病先防”、“既病防变”、“瘥后防复”理念。在心衰尚未形成之际，早期干预，以截断病势，阻遏心衰之进展。然心梗后心衰已成之时，治疗应辨证论治、标本兼顾，恢复脏腑功能的相对平衡，有效控制病情进展，防止心衰进一步恶化，改善患者预后。
4.1. 损其心者，调其营卫
《素问·阴阳应象大论》云：“损其心者，调其营卫”，阐明了心脏受损后应当调和营卫之气的治疗原则。盖因心主血脉，营行脉中，卫行脉外，营卫和谐则血脉调畅，脏腑安和；营卫失调则气血不协，正气亏虚，外邪乘袭，心体更伤。故于AMI早期及恢复阶段，当以调和营卫为治疗大法，扶正固本，防微杜渐，截断病势传变，预防心梗后心衰之发生。
单味中药黄芪性温味甘，为补气固表之要药，具有益气升阳、固表止汗之功效。《本草汇言》誉其为“补气诸药之最”，能大补脾肺之气，实卫气而固腠理，使正气充盛，邪不可干。现代药理研究表明，黄芪主要成分黄芪甲苷能够调节机体免疫能力、抑制心肌纤维化、减轻炎症反应[12] [13]。桂枝汤出自《伤寒论》，乃“仲景群方之魁”，由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成，功擅“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗”。张现芳[14]等通过随机对照临床试验证实，桂枝汤加味配合西医常规治疗较单纯西医治疗更能有效改善心衰患者心功能，缓解临床症候，延缓病情进展，但该研究样本量较小，随访时间短，需要更大规模、长期随访的研究来验证其疗效。杨金龙[15]等基于桂枝汤立方化裁，创制参芪营心饮，临床研究显示该方配合西医治疗能显著降低血清氨基末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)水平，改善心功能指标，对慢性心衰患者具有良好的预后价值，但缺乏硬终点事件的观察，对慢性心衰患者的长期预后价值仍需进一步验证。此外，玉屏风散黄芪、白术、防风三味药组成，具有益气固表、敛汗止泄之功，兼能扶正固本，增强机体卫外功能。针对AMI恢复期患者呈现卫气不固、腠理疏松之证候，临床表现为自汗出而恶风寒，正气亏虚，易感外邪，脉象浮缓无力者，本方具有明确的辨证施治指征。通过补气固表、调和营卫，可有效抵御外邪侵袭，截断病程发展，预防心梗后心衰的发生发展，体现了中医学“上工治未病”的预防医学理念。
4.2. 益气活血，行气化痰
对于AMI后微循环障碍，通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸枣仁(炒)、冰片组成，以人参为君药，益气扶正，补亦心气以推动血行；配伍赤芍、乳香活血散瘀；再加入水蛭、全蝎、蜈蚣等虫类药“搜风通络”，诸药合用，共奏“益气活血，通络止痛”之功效，通过改善心肌微循环，抑制心室重构进程，延缓心梗后心衰的病理演进[16]。张丞波[17]等通过临床研究证实，益气活血方可有效减轻心肌纤维化程度，缓解心衰患者临床症状，提高生活质量，临床应用安全性良好。闫安平[18]采用中西医结合疗法，在西医常规治疗方案基础上联合血府逐瘀汤加减化裁治疗心梗后心衰患者，结果显示该方案能显著改善患者心功能指标，降低NT-pro BNP水平，临床疗效显著。枳实薤白桂枝汤乃仲景治疗“胸痹心痛”之经典名方，为后世温通心阳、理气化痰治法之典范。现代药理研究证实，枳实薤白桂枝汤具有改善血管内皮功能、保护心肌线粒体、抗细胞凋亡、调节脂质代谢等多重药理作用[19]。孙玉涛[20]通过随机对照试验发现，枳实薤白桂枝汤联合常规西药治疗治疗AMI患者可有效改善患者心功能。陈伟等[21]通过临床研究发现，常规西药治疗联合保和汤合枳实薤白桂枝汤加减，能够改善心衰患者心功能，降低NT-pro BNP水平。
4.3. 温阳益气，行气利水
心阳亏虚为心梗后心衰发病之根本病机，故治疗当以温补心阳、恢复阳气化行为治本大法，同时辅以补益脾肾，重建心脏气化功能，使阳气得以正常敷布，血脉得以畅行，水液代谢得以恢复，方能从根本上改善心衰证候，体现“治病必求于本”之中医治则。
桂枝甘草汤为温复心阳之基本方，研究表明对心肌缺血再灌注损伤有协同保护作用，能够延缓心梗后心衰的发展，但相关研究多为动物实验，临床转化证据尚显不足[22]。若出现“烦躁”者，可加龙骨牡砺以潜镇安神。
脾为心之子，若心阳虚损，则无法温煦脾阳，脾主运化失司导致痰饮积聚，进一步加重心衰的发展。苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利水，现代研究表明其可改善心梗后心肌损伤、抑制心肌纤维化[23]。余思仪[24]运用苓桂术甘汤进行干预治疗心梗后心衰大鼠，研究结果表明其可显著改善大鼠心功能指标，降低左室射血分数(LVEF)及NT-pro BNP水平。
唐代医家孙思邈在《千金方》中提出：“夫心者火也；肾者水也，水火相济。”心阳亏虚不能下济于肾，导致肾失温煦、化行，水饮内停，水气上凌于心而加重心阳虚损状态，促进心衰的发生发展。周蔓菁[25]等应用真武汤治疗老年慢性心衰患者，发现较常规西药治疗，加用真武汤后可显著改善心衰患者的心功能，提高临床疗效。
5. 结语
心梗后心衰作为心血管疾病领域的重大临床难题，其发病率高、预后差的特点使其成为威胁患者生命安全的重要疾病。中医学将其归属于“胸痹心痛”、“心水”、“喘证”等范畴，病机特点为本虚标实，虚实夹杂，临床证型复杂多样。
本文以“阳气化行”理论为核心，构建了心梗后心衰中医病机认识的系统性框架。系统阐释了心梗后心衰的中医病机认识和防治策略。相较于传统侧重疾病中后期表现的“气阴两虚”学说，“阳气化行”理论具有更强的整体性和统一性，能够贯穿疾病发展的全过程——从疾病初期的卫外失司，到中期的脏腑功能失调，再到后期的功能衰退，形成了一个完整的病理演变链条。同时根据疾病的不同阶段，制定了相应的治疗原则和方药选择：以“阳气化行”为主线，兼顾气阴亏虚、痰瘀阻络等病理环节，形成“以阳为本，标本兼治”的诊治思路，更注重恢复机体的根本动力，通过温阳益气从源头上改善心功能，而非仅仅补充气阴。此外，“阳气化行”理论强调在疾病早期即应关注阳气的护养，更加体现了“上工治未病”的理念。“阳气化行”理论对于阳虚体质或寒证表现明显的患者疗效更佳，适合于预防性治疗和病情稳定期的调理，但是在疾病急性期，单纯温阳可能加重炎症反应，需要结合患者的体质特点和疾病阶段灵活运用。
6. 展望
基于“阳气化行”理论，未来在心梗后心衰防治领域的研究应紧密围绕基础研究深化、新药研发创新和临床试验优化三个维度展开，以推动中医药现代化进程并提升临床疗效。运用现代分子生物学技术，深入探索“阳气化行”理论的科学内涵。重点研究心肌细胞能量代谢、线粒体功能与阳气理论的关联性。建立能够客观反映“阳气化行”功能状态的现代生物标志物体系，寻找与中医阳气虚衰证候相对应的客观指标，为临床辨证提供定量化依据。并对桂枝甘草汤、真武汤等经典温阳方剂进行现代药理学研究，开发标准化的中药制剂。通过现代制药工艺优化，提高药物的生物利用度和稳定性，确保临床疗效的一致性和可重现性。结合患者的基因型、表型特征以及中医体质类型，制定个体化的中药治疗方案，提高临床疗效的针对性和有效性。设计大样本、多中心的临床试验，评价基于“阳气化行”理论的治疗方案的长期疗效和安全性。同时开展基于真实世界数据的队列研究，评价中医药治疗在实际临床环境中的有效性。并且建立融合中医证候评价和现代客观指标的综合疗效评价体系。希冀通过以上的系统性研究，推进“阳气化行”理论在心梗后心衰防治中的临床转化应用，为中医药现代化发展开辟新的道路。
NOTES
*通讯作者。