摘要: 子宫肌瘤为妇科常见生殖器官良性肿瘤，中医学属“癥瘕”。本文基于“阳化气，阴成形”理论，阐释其内涵并探析子宫肌瘤中医病机，指出“阳化气”不足、“阴成形”太过为核心病机。据此确立“益阳消阴、活血化瘀”治疗原则，临证以健脾益气温阳、调气祛邪消阴为主，全程贯穿活血化瘀，为子宫肌瘤中医临床辨治提供思路参考。
Abstract: Uterine fibroids are common benign tumors of reproductive organs in gynecology, and they belong to “symptoms” in traditional Chinese medicine. Based on the theory of “yang transforms qi, yin forms shape”, this paper explains its connotation and analyzes the pathogenesis of uterine fibroids in traditional Chinese medicine, pointing out that “yang transforms qi” is insufficient and “yin forms shape” is too much as the core pathogenesis. Based on this, the treatment principle of “reinforcing yang and eliminating yin, promoting blood circulation and removing blood stasis” is established. The clinical evidence is mainly based on strengthening the spleen and replenishing temperature and yang, regulating qi and eliminating evil and yin. The whole process runs through promoting blood circulation and removing blood stasis, providing ideas and references for the clinical differentiation and treatment of uterine fibroids in traditional Chinese medicine.
1. 引言
子宫肌瘤作为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞异常增生形成。该病好发于30~50岁女性，且呈现出年龄越大患病率越高的趋势，其中育龄期妇女患病率可达20%~40%，因多数患者无自觉症状，故实际患病率高于临床统计结果[1]。临床可表现为月经异常、腹部包块、白带异常、腹痛，甚至不孕或流产。通常情况下，当瘤体不断增大或者生长位置不佳时，患者才会因出现相关症状而前往医院就诊，此时患者大多已饱受该病困扰。目前，西医在保留患者生育能力的前提下，主要采用子宫肌瘤剔除术和激素药物治疗，虽然能够取得一定的疗效，但同时也存在疾病复发的风险。相比之下，中医药辨病与辨证相结合，更注重全身气血津液的畅达，以恢复机体的阴阳平衡，治疗子宫肌瘤优势显著。基于此，笔者基于“阳化气，阴成形”理论，对子宫肌瘤的中医辨治进行深入探讨，旨在为临床诊疗提供新的思路和切入点。
2. 阳化气，阴成形理论内涵
阴阳理论是对自然界相关事物对立统一属性的高度概括，首载于《周易》。《素问·阴阳应象大论》明确提出：“阳化气，阴成形”，对阴阳的气化规律进行了总体描述。张景岳于《类经》中进一步阐发曰：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，揭示了阳气与阴液在人体生命活动中的对立统一关系：阳气具有推动、温煦、气化作用，主导精微物质的转化、维持脏腑功能及抵御外邪入侵；阴液具有沉降、凝聚、成形特性，构成脏腑组织并濡养形体官窍，二者相互依存、相互转化，形成“阴平阳秘”的健康状态。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，通过运化水谷精微，既化生阴精以濡养形体，又产生阳气以推动气化，维持人体生命活动的正常运行。气血津精液作为阴阳属性的具体载体，气属阳而主推动，血、津、精属阴而主滋养濡润，四者在生理上相互化生、病理上相互传变，共同构成人体生命活动的物质基础。故“阳化气，阴成形”不仅概括了物质与功能之间的转化关系，亦指出阴阳平衡为身体健康之本，失衡则为病机之要，临证当以“调和阴阳”为根本大法。
3. 基于阳化气，阴成形理论探析子宫肌瘤中医病机
子宫肌瘤归属于中医学“癥瘕”范畴，其发生发展与阳动不足，阴凝太过密切相关。基于“阳化气，阴成形”理论，本病病机特点为本虚标实：阳气亏虚、气化不及为本，阴凝成形、积聚成癥为标。
3.1. 阳化气不足为发病基础
“阳化气”指阳气的气化推动功能，是维持脏腑功能、温运津血的关键。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，强调阳气在人体的核心地位。张介宾于《景岳全书》进一步指出：“阳动则气化，气化则液行”，说明阳气充沛则气血津液得以正常输布与代谢。若阳气虚弱，气化功能减退，则津血运行迟缓，温煦无力，从而导致水湿不化、血行滞涩，逐渐滞留成瘀。《医宗必读》亦云：“正气虚则为岩”，指出阳气亏虚是积聚类疾病发生的内在基础。在子宫肌瘤发病中，阳化气不足主要表现为脾肾阳虚，无力温煦胞宫，推动血行，致使血瘀、痰湿等病理产物初现，为“阴成形”提供病理前提。
3.2. 阴成形太过为发病之标
“阴成形”概括了阴精的凝聚、成形特性，生理状态下有助于组织生成与濡养，然阳气失于温运则阴浊凝滞，反变为病理产物。《类经》有云：“阴静而凝，故成形”，若阳气虚衰，阴寒内盛，瘀血痰湿相互搏结，聚于胞宫，日久渐成癥块。《灵枢·百病始生》谓：“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣”，明确指出津血停滞凝聚成形的病理过程。妇人以血为用，胞宫居于下焦，最易因阳气温煦不足而寒凝气滞，血瘀成癥。阴成形太过促使瘀、痰、湿等浊邪凝结成有形实邪，发为子宫肌瘤，其临床症见包块固定、经血夹块、舌质紫暗等，皆为阴生太过、积聚为患之征象。《灵枢·百病始生》中云：“积之始生，得寒乃生，绝乃成积也”，寒作为阴盛的常见状态之一，是有形之积形成的重要因素。而有形阴邪阻碍阳气的正常运行，又进一步促使“阳化气”不足。
3.3. 核心病机与主流模型的交叉互鉴
“阳化气不足”作为子宫肌瘤的基本病机，常与“肝郁气滞”、“冲任失调”等相互交织，临证须辨其主次。
3.3.1. 肝郁化火与阳化气不足的标本转化
若情志刺激过甚导致肝气郁结，使得机体阴阳失调，日久耗伤阳气，此为“因郁致虚”。此阶段肝郁为病机之标，气机阻滞妨碍阳气的布散与温煦功能，进而耗伤阳气，加速“阴成形”进程，正如《临证指南医案》所言“凡郁必结，结必成聚”。治疗当以疏肝理气、活血消癥为先，待气机畅达后，再酌加温运之品以固其本。
3.3.2. 阳化气不足与冲任失调的因果关联
“冲为血海，任主胞胎”，其功能依赖于肾阳的温煦与脾胃气血的濡养。“阳化气不足”是导致“冲任失调”的内在根源。若肾阳亏虚，命门火衰，则冲任失于温养，血海寒凝，发为癥积。对此类伴有虚寒见症者，治疗应遵循“益火之源，以消阴翳”原则，通过温补肾阳以调补冲任。若仅调理冲任气血而忽视温阳，则为舍本逐末。
4. 益阳消阴在子宫肌瘤治疗中的应用
4.1. 健脾益气温阳，扶正益阳消癥瘤
“阳化气”功能不足是子宫肌瘤的发病基础，遵循“益阳消阴”理念，温阳化气成为治疗本病的关键法则。脾为后天之本，主运化水谷精微并升发清阳之气。正如李东垣所言“脾胃内伤，百病由生”，脾阳不振则气化无力，血行滞涩，痰瘀渐凝，结为癥瘕。故治法当以健脾益气为首务，使中州得运，清阳得升，阳气充沛则血自行、瘀自化。四君子汤作为益气健脾的经典代表方剂，其组方原则与《素问·阴阳应象大论》中“形不足者，温之以气”的理念高度契合。在临床实践中，已有诸多研究验证了健脾益气温阳法治疗子宫肌瘤的有效性。王超[2]以四君子汤联合桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤，结果显示该联合疗法可益气温阳、调和气血，不仅改善患者的临床症状，还大幅降低了疾病的复发率，充分体现了“治病求本”与“温阳活血”相结合的中医辨治思路。此外，周艳艳教授认为子宫肌瘤的根本病因在于阳化气不足，阴成形太过。基于此，她自拟癥瘕活血方用于治疗子宫肌瘤，方中以桂枝和干姜为君药，二药相伍，在温助人体阳气的同时，还能温散血中的瘀滞，尤其适用于尤益于“阳化气”不足、“阴成形”太过所致子宫肌瘤，临床疗效显著[3]。
4.2. 调气祛邪散阴，通滞消阴化癥结
子宫肌瘤之成，实为“阴成形”太过，标实为患。气滞、痰凝、血瘀互结于胞宫，渐成癥积。此阴浊之邪不仅阻滞气机，郁久更伤阳气，形成“邪积益盛，正气益虚”的恶性循环。因此，治疗时应以行气开郁为根本，同时兼顾温阳化气、化痰软坚、祛瘀通络，依据具体病情进行辨证施治，以达到消癥散结的目的。调理气机可复气化之常，祛邪之治能直接消散形骸之结，二者相辅相成，共同发挥治疗作用。国医大师张震治疗肿瘤注重疏利气机调谐阴阳，驱除病邪扶持正气，提出以“疏肝为体，健脾补肾为两翼”理论[4]。邓星佑[5]研究结果表明疏调气机法联合桂枝茯苓胶囊治疗本病效果突出，体现了“标本兼治、温通并用”的治疗思路。
4.3. 活血化瘀贯穿治疗全过程
子宫肌瘤作为有形之癥积，其发病机理为“阳化气”不足、“阴成形”太过，血行凝滞成瘀。历代医家多认为瘀血内阻是本病的关键，正如《景岳全书》所言：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之”。故活血化瘀法须贯穿治疗始终。临证运用活血化瘀法常分和血、活血、破血三个层次[6]：和血法适用于瘀轻兼虚者，取“和血养血”之意，药用当归、丹参等，使补而不滞；活血法则审因施策，寓温阳、益气、散寒、理气、化痰于活血之中，以畅达气血；破血法专攻瘀结重证，选三棱、莪术等峻药直逐淤积，破结消癥。如此分层用药，既能“疏其血气，令其调达”，亦契合“祛瘀生新”之旨，使补血不滞血、行血不伤正，使得阳气宣通、阴血调顺，最终恢复“阴平阳秘”之生理状态。
NOTES
*通讯作者。