艾司氯胺酮在老年腹腔镜下结直肠癌根治术全身麻醉维持中的安全性及VAS影响分析

Analysis of the Safety of Esketamine in the Maintenance of General Anesthesia for Laparoscopic Radical Resection of Colorectal Cancer in Elderly Patients and Its Impact on VAS

摘要: 目的：探讨艾司氯胺酮在老年腹腔镜下结直肠癌根治术全身麻醉维持中的安全性及应用价值。方法：选择腹腔镜下结直肠癌根治术的老年患者118例，按小程序随机排序法分为对照组和艾司氯胺酮组各59例，对照组行常规麻醉方式，艾司氯胺酮组在对照组的基础上在麻醉维持中增加艾司氯胺酮，对比差异性。结果：T₀时组间的VAS评分差异不显著(P > 0.05)，T₁时艾司氯胺酮组的VAS评分低于对照组(P < 0.05)。T₀时组间的MoCA评分差异不显著(P > 0.05)，T₁、T₂及T₃时艾司氯胺酮组的MoCA评分均高于对照组(P < 0.05)。组间不良反应总发生率差异不显著(P > 0.05)。艾司氯胺酮组的意识恢复时间、拔管时间以及麻醉后监护室停留时间均短于对照组(P < 0.05)。结论：艾司氯胺酮在老年腹腔镜下结直肠癌根治术全身麻醉维持中具有较高安全性的同时还能加速患者术后麻醉状态的恢复，对改善其术后疼痛以及认知功能的恢复具有良好的表现，具备临床推荐价值。

Abstract: Objective: To investigate the safety and application value of Esketamine in the maintenance of general anesthesia for elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer. Methods: A total of 118 elderly patients scheduled for laparoscopic radical resection of colorectal cancer were selected and randomly divided into a control group and an Esketamine group, with 59 cases in each group, using a mini-program random sorting method. The control group received conventional anesthesia, while the Esketamine group received additional Esketamine during anesthesia maintenance on the basis of the control group. Differences between the two groups were compared. Results: At T0, there was no significant difference in VAS scores between the two groups (P > 0.05). At T1, the VAS scores of the Esketamine group were lower than those of the control group (P < 0.05). At T0, there was no significant difference in MoCA scores between the two groups (P > 0.05). At T1, T2, and T3, the MoCA scores of the Esketamine group were higher than those of the control group (P < 0.05). There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups (P > 0.05). The consciousness recovery time, extubation time, and post-anesthesia care unit (PACU) stay time in the Esketamine group were shorter than those in the control group (P < 0.05). Conclusion: Esketamine demonstrates high safety during the maintenance of general anesthesia in elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer, while also accelerating the recovery from postoperative anesthesia. It shows beneficial effects in improving postoperative pain and cognitive function recovery, indicating clinical recommendation value.

1. 引言

在结直肠癌的患病群体中老年人占比较高，除遗传因素外，肠道黏膜老化、消化功能衰退以及长期的高脂、低纤维饮食也是导致此病发生的重要元凶[1] [2]。作为消化道的恶性肿瘤结直肠癌具有较高的发病率及死亡率，及时治疗最为关键。目前在临床治疗中以腹腔镜手术较为普遍，其具有切口小、术后恢复快等优势，能对癌变部位有效根治[3]，它在一定程度上能促进术后恢复，这与加速康复外科(ERAS)的理念一致[4]。但需注意的是，老年腹腔镜下结直肠癌根治术需要在全身麻醉下开展，而老年患者往往心、肺等脏器功能退化会增加术后并发症的风险，同时对疼痛感知以及麻醉药物耐受等情况亦会增加手术的复杂性[5]。作为麻醉科医生，我们负责优化患者的术后体验，减少术后不良反应的发生率和日常活动的恢复时间，并努力提高术后康复质量[6]。围手术期麻醉药物和麻醉技术的选择对患者的术后恢复有显著影响[7]。艾司氯胺酮兼具麻醉与镇痛的双重作用，且对呼吸以及神经方面的副作用较小，是临床手术的常用药物[8]。在此背景下，本文将在老年腹腔镜下结直肠癌根治术全身麻醉维持中增加使用艾司氯胺酮，以分析其安全性及应用效果，为临床麻醉用药提供参考依据，具体内容如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选择2024年1月~2024年12月期间在我院接受腹腔镜下结直肠癌根治术的老年患者118例，纳入标准：① 年龄 ≥ 65岁；②经医生结合临床病理学检查结果诊断为结直肠癌；③ 符合手术指征且具有手术耐受性；④ 对本次调研所用药物无禁忌或过敏等情况。排除条件：① 不接受本次调研或中途放弃者；②具有心、肺、肝功能严重障碍者；③ 存在其他恶性肿瘤者；④ 手术情况复杂中途变更为开腹手术者，按小程序随机排序法分为对照组和艾司氯胺酮组，在小程序中，将患者的住院号作为随机元素输入小程序，会得到1或0，将数字为1的患者设为对照组，数字为0的患者设为艾司氯胺酮组，组间基础资料对比无差异(P > 0.05)，实验采取双盲的方法：对研究对象及数据收集与统计分析者进行设盲，具体实施方法如下：将研究对象随机分为对照组艾司氯胺酮组，交由具有丰富的经验的麻醉医师完成麻醉，拔管后统一进入麻醉恢复室。数据收集人员从恢复室到术后72小时对患者的疼痛程度、认知功能、安全性、恢复指标等进行随访，随访人员并不知道患者是实验组还是对照组。数据收集完毕后交由实验负责人进行统计分析并阐释，艾司氯胺酮在老年腹腔镜下结直肠癌根治术全身麻醉维持中的安全性及应用价值。具体内容详见表1。

Table 1. Comparison of basic data of patients between groups (n, %, $\overline{x}\pm s$ )

表1. 对组间患者基础资料对比(n, %, $\overline{x}\pm s$ )

组别	例数	男/女	ASA (美国麻醉医师协会)麻醉分级		年龄(岁)
			Ⅱ级	Ⅲ级
对照组	59	34/25	42 (30.51)	17 (33.90)	68.45 ± 2.26
艾司氯胺酮组	59	36/23	43 (28.81)	16 (37.29)	68.51 ± 2.34
χ^2/t		0.140	0.042		0.142
P		0.708	0.837		0.888

2.2. 方法

组间患者术前需禁食禁水6 h，进入手术室后接入常规心电、血压、脉搏等生命体征监测。

对照组行常规麻醉方式。1) 全身麻醉诱导：依据患者的体重情况计算用量，应用咪达唑仑(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.30 μg/kg)、丙泊酚(1.00 mg/kg)、顺式阿曲库铵(0.20 mg/kg)，以上药物全部为静脉注射且依次给药，麻醉诱导约5 min、患者意识消失后插气管并连接麻醉机行机械通气，呼吸频率维持在12~15次/min，潮气量8~10 ml/kg。2) 麻醉维持：根据患者耐受情况控制药量，静脉注射且持续泵注丙泊酚(4~8 mg/kg·h)、瑞芬太尼(0.05~0.10 μg/kg·min)，同时间断注射顺式阿曲库铵(2.50~5.00 mg)，确保患者的血压波动在基础值的±20%以内，心率在50~100次/min之间。手术结束前10 min停止注射上述药物。术后记录两组瑞芬太尼的使用量情况，对比两组阿片类用药情况。3) 手术结束待患者恢复意识清醒后推入麻醉恢复室，术后行常规镇痛措施。

艾司氯胺酮组在对照组的基础上在麻醉维持中增加艾司氯胺酮，静脉注射盐酸艾司氯胺酮注射液[国药准字：H20247040，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 ml：50 mg (按C₁₃H₁₆CINO计)]以0.2 mg/kg剂量进行静脉间断注射，间隔30 min给一次药，术前30 min停止给药。后续操作与对照组相同。

2.3. 观察指标

1) 疼痛程度：使用视觉模拟评分法(VAS)对组间患者T₀ (术前)、T₁ (术后12 h)的疼痛程度进行评估，最高分值为10分，分值越高意味着疼痛程度越为严重。

2) 认知功能：利用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对患者T₀、T₁、T₂ (术后24 h)、T₃ (术后72 h)时的认知功能情况进行评分，此表包括记忆、思维、语言等共计七大项目，最高分值为30分，分值与认知功能成正比。

3) 安全性：对组间患者出现恶心呕吐、头晕目眩、嗜睡、心律失常、呼吸异常等不良反应情况进行统计对比总发生率(总不良反应例数/总例数 × 100.00%)。

4) 麻醉恢复指标：记录患者的意识恢复时间、拔管时间以及麻醉后监护室停留时间。

2.4. 统计学处理

研究数据用软件SPSS25.0进行处理，计量资料($\overline{x}\pm s$ )表示，t检验，计数资料%表示，χ²检验，P < 0.05说明数据存在显著差异性。

3. 结果

3.1. 组间疼痛程度对比

T₀时组间的VAS评分差异不显著(P > 0.05)，T₁时艾司氯胺酮组的VAS评分低于对照组(P < 0.05)，具体见表2。

Table 2. Comparison of pain degree between groups ($\overline{x}\pm s$ , points)

表2. 组间疼痛程度对比($\overline{x}\pm s$ ，分)

小组	例数	T0	T1
对照组	59	1.14 ± 0.72	4.87 ± 1.22
艾司氯胺酮组	59	1.12 ± 0.69	3.92 ± 1.04
t		0.154	4.552
P		0.878	0.000

3.2. 组间认知功能对比

T₀时组间的MoCA评分差异不显著(P > 0.05)，T₁、T₂及T₃时艾司氯胺酮组的MoCA评分均高于对照组(P < 0.05)，具体见表3。

Table 3. Comparison of cognitive function among groups ($\overline{x}\pm s$ , points)

表3. 组间认知功能对比($\overline{x}\pm s$ ，分)

小组	例数	T0	T1	T2	T3
对照组	59	28.14 ± 1.76	22.37 ± 1.56	24.05 ± 1.32	25.85 ± 1.28
艾司氯胺酮组	59	28.16 ± 1.73	24.17 ± 1.66	25.84 ± 1.16	27.98 ± 1.21
t		0.062	6.069	7.824	9.289
P		0.950	0.000	0.000	0.000

3.3. 组间安全性对比

组间不良反应总发生率差异不显著(P > 0.05)，具体见表4。

Table 4. Safety comparison groups (n, %)

表4. 组安全性对比(n, %)

小组	例数	恶心呕吐	头晕目眩	嗜睡	心律失常	呼吸异常	总发生率
对照组	59	1 (1.69)	1 (1.69)	2 (3.39)	1 (1.69)	0 (0.00)	5 (8.46)
艾司氯胺酮组	59	2 (3.39)	2 (3.39)	3 (5.08)	1 (1.69)	1 (1.69)	9 (15.24)
χ^2							1.297
P							0.255

3.4. 组间麻醉恢复指标对比

艾司氯胺酮组的意识恢复时间、拔管时间以及麻醉后监护室停留时间均短于对照组(P < 0.05)，具体见表5。

Table 5. Comparison of anesthesia recovery indicators between groups ($\overline{x}\pm s$ , min)

表5. 组间麻醉恢复指标对比($\overline{x}\pm s$ , min)

小组	例数	意识恢复时间	拔管时间	麻醉后监护室停留时间
对照组	59	15.25 ± 1.98	18.37 ± 2.76	60.65 ± 5.87
艾司氯胺酮组	59	13.94 ± 1.70	17.04 ± 2.21	57.84 ± 4.69
t		3.856	2.889	2.873
P		0.000	0.005	0.005

4. 讨论

结直肠癌作为高频发的恶性肿瘤之一，不但会造成患者肠道梗阻并影响消化及吸收功能外，随着癌细胞持续发展会扩散至全身而引发多系统功能障碍最终导致死亡[9] [10]。此病的发病风险随年龄的增加而增大，因此患者多数为老年人群，其主要的临床反应为腹痛、腹胀、便血、恶心呕吐等[11]。

目前应用最广泛的治疗方式为老年腹腔镜下结直肠癌根治术，其利用腹腔镜的放大功能在机体行较小的创口，并对病变部位予以切除以达到根治的目的[12]。但手术需要在患者全身麻醉下进行，这对老年患者来说极具挑战[13]。一方面患者机体功能的衰退会增加对麻醉的应激及术后恢复的难度，另一方面由于老年患者普遍存在高血压、冠心病等基础疾病易引发术后多种并发症，因此麻醉期的安全、合理用药方案是现代临床不断追求的目标[14] [15]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的S(+)-异构体，是一种具有更强镇静和镇痛作用的手性环己酮，也是一种分离麻醉剂；它主要通过与苯环利定位结合，非竞争性地抑制谷氨酸对受体的激活，从而减弱神经元活性，产生镇静、镇痛和麻醉作用[16]。在本文研究中T₁时艾司氯胺酮组的VAS评分低于对照组这体现艾司氯胺酮具有出色的镇痛效果，其能靶向作用于大脑的中枢神经系统的N-甲基-D-天冬氨酸受体对痛觉信号的传导，同时还能增强5-羟色胺与去甲肾上腺素的释放，多途径的协同作用能起到阻断痛觉信号的传递与增强的效果，此外艾司氯胺酮具有较长的半衰期且其代谢后生成的去甲艾司氯胺酮同样具有镇痛的作用，因此术后疼痛程度与时间得到显著的控制[17]。徐颖[18]等人也证实了术中静脉低剂量艾司氯胺酮可从患者角度改善接受腹腔镜结直肠癌根治术患者的早期术后恢复质量。

研究中T₁、T₂及T₃时艾司氯胺酮组的MoCA评分均高于对照组说明药物对患者的认知功能具有保护的作用，当其阻断N-甲基-D-天冬氨酸受体的同时还能降低因手术或麻醉应激反应对神经元的损伤，同时此药还可促进脑源性神经营养因子的释放来实现对神经元的修复作用，另外其良好的抗炎药性还能抑制中性粒细胞的活化和释放，多重作用下能有效降低患者术后认知水平的损伤[19]。

先前的一项研究发现，低剂量艾司氯胺酮可增加老年患者全膝关节置换术麻醉诱导期间的血流动力学稳定性[20]。在本研究中组间不良反应总发生率差异不显著表明艾司氯胺酮在老年腹腔镜下结直肠癌根治术全身麻醉维持中具有较高的安全性，具备临床用药的首选条件，其代谢产物的活性以及体内存积风险均较低，故而对患者的副作用影响相对较小，同时在应用过程中此药能和其他药物发生“中和”作用，其会增加交感神经的兴奋而影响血流动力学的改变并能抵消丙泊酚的低血压影响，与此同时此药的加入会降低其他药物的剂量，故而使总不良反应发生率得以有效控制[21]。

另外研究中艾司氯胺酮组的意识恢复时间、拔管时间以及麻醉后监护室停留时间均短于对照组能直观的体现着艾司氯胺酮在全身麻醉维持中的良好表现，前文中提到此药具有保护神经元、抗炎以及维护认知功能的作用，多项显著性优势使得患者的术后苏醒时间得到有效缩短，同时此药的加入可使其他镇静药物的剂量被缩减，这种联合应用模式能在保证患者麻醉状态的同时降低单一用药对患者苏醒的影响以及机体损伤，利于其术后麻醉恢复速度的提升。由此可见艾司氯胺酮在实际应用中具有良好的临床效果，可作为优选麻醉方案之一。

综上所述，对老年腹腔镜下结直肠癌根治术全身麻醉维持中引入艾司氯胺酮能有效缓解患者术后疼痛，同时在促进术后认知功能及麻醉状态的快速恢复等方面表现亮眼并具有较高的用药安全性，具有临床推广及采纳价值。

伦理声明

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。