超声引导下菱形肌–肋间肌–前锯肌平面阻滞在围手术期中的应用进展

Progress in the Perioperative Application of Ultrasound-Guided Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block

摘要: 在术后快速康复(ERAS)理念推动下，超声引导下神经阻滞逐渐成为多模式镇痛的一种主流方式。菱形肌–肋间肌–前锯肌平面阻滞(rhomboid intercostal and subserratus plane block, RISS)因其具有简单易学、安全性高、可操作性强以及并发症少等优点，现已被应用于各种胸腹腔镜手术的围术期管理，为多模式镇痛与舒适化医疗提供一种新的选择。文章对RISS的解剖基础、操作方法和临床应用以及与其他阻滞技术的比较进行综述。

Abstract: Driven by the concept of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), ultrasound-guided nerve block has gradually become a mainstream method for multimodal analgesia. The rhomboid intercostal and subserratus plane block (RISS) has been applied in the perioperative management of various thoracoscopic and laparoscopic surgeries, thanks to its advantages of being easy to learn, high safety, strong operability, and few complications. It provides a new option for multimodal analgesia and patient-centered comfortable medical care. This article reviews the anatomical basis, operational methods, and clinical applications of RISS, as well as compares it with other block techniques.

1. 引言

胸壁及肩背部(如肺叶切除术、肩胛骨手术、乳腺癌根治术等)术后通常伴发严重疼痛，并引起血流动力学剧烈波动，可能导致抑郁、焦虑、睡眠障碍等不良反应，严重影响患者术后恢复与生活质量。传统镇痛方法(如阿片类药物、胸椎旁神经阻滞)存在副作用多或操作风险高的局限，随着超声技术的发展，在超声引导下神经阻滞技术越来越成熟，Elsharkawy [1]于2018年首次提出且明确了菱形肌–肋间肌–前锯肌阻滞(rhomboid intercostal and subserratus plane block, RISS)的概念并验证了在胸壁和上腹部手术镇痛中的有效性；由于具有可视化、定位准确、并发症少、麻醉效果确切、易于学习、操作简单等优点，逐渐被用于临床。RISS通过阻滞胸背神经、胸长神经及多个肋间神经，实现胸壁前后侧、肩背部的广泛镇痛，且由于穿刺点远离胸膜及大血管，操作安全[1] [2]，可用于多种临床手术后的镇痛管理。本文系统梳理RISS的解剖基础、技术细节、临床证据及研究热点，为其围手术期镇痛提供参考，并对未来研究方向提出建议。

2. RISS阻滞的解剖基础与阻滞技术

2.1. RISS阻滞的解剖基础

RISS阻滞的重要靶点是听诊三角，听诊三角位于肩胛骨的下内侧边缘，它的上界是斜方肌，下面是背阔肌，侧面是肩胛骨的脊柱边缘。三角形的底面是由较低的大菱形肌的一部分、竖脊肌和前锯肌的外侧部分组成，全部覆盖于第6和第7肋骨的肋间内、外肌上[3]。

将局麻药在菱形肌–肋间肌–前锯肌之间的筋膜平面内注射药物会深入肩胛骨和前锯肌由于竖脊肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌和外斜肌上部深处的组织平面是连续的，局麻药在此间隙扩散，阻滞支配胸壁和肩背部的神经，可覆盖T2~T9节段的胸壁(前侧、外侧、后侧)、肩背部及腋窝区域，这也是其镇痛范围广于前锯肌阻滞(serratus plane block, SAPB) (主要覆盖外侧胸壁)的解剖基础[1]。

2.2. RISS阻滞的操作技术

患者取侧卧或坐位，超声探头置于肩胛下角与脊柱之间的区域(约T5~T7水平)，识别菱形肌、肋间肌、前锯肌及肋骨的超声影像(菱形肌呈低回声，前锯肌呈羽状高回声，肋骨呈强回声伴声影)，采用平面内技术进针，先进行菱形肌–肋间肌阻滞；在此基础上再进行肋间肌–前锯肌平面阻滞，在进行菱形肌–肋间肌阻滞后将探头向外侧和尾侧移动斜形放置于腋后线后方，肩胛骨下角下方T8~T9水平，确认针尖位于前锯肌与肋间肌之间的筋膜平面，回抽无血后注入局麻药；二者结合覆盖了更大范围的肋间神经侧皮支(T3~T9)，可以阻滞更大的平面范围。

RISS阻滞在超声下解剖结构清晰(尤其在非肥胖患者中)，具有容易辨认的结构(肋间肌和肋骨等)，且大多数穿刺点都远离术区，可插入导管进行持续阻滞；同时穿刺路径远离胸膜和大血管，不易伤到胸膜及血管，操作难度低于胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block, TPVB) [4]。

3. 局麻药选择、剂量与佐剂

3.1. 常用药物及剂量

Li等[5]为了得出RISS阻滞在胸腔镜手术中罗哌卡因的最低有效浓度，使用偏置硬币设计序贯方法进行了RISS阻滞下罗哌卡因的浓度监测；共纳入了49名患者，结果表明0.220%的罗哌卡因对90%的患者有效，0.248%的罗哌卡因对95%的患者有效，0.270%的罗哌卡因对99%的患者有效。另外，他们还观察到更高浓度的罗哌卡因可以延长手术后首次需要止痛药物的时间。帮助麻醉医生了解到胸腔镜肺手术后，用于缓解疼痛的最低罗哌卡因剂量，在临床工作时可为医生选择浓度时提供参考。

目前常用的局麻药为0.25%~0.5%罗哌卡因(可以产生长效、感觉运动分离的效果) [5]-[7]和0.25%~0.5%布比卡因[8]，单侧15~30 ml (成人)，肥胖患者可适当增加(20~35 ml)，需根据手术范围调整。

布比卡因脂质体是一种全新的长效局麻药，已广泛应用于各种神经阻滞，但迄今为止尚未见到在RISS阻滞中使用布比卡因脂质体，或可作为一种选择。

3.2. 佐剂应用

有部分研究显示地塞米松可将镇痛时间从8~12小时延长至24~36小时。Liu等[9]将地塞米松和右美托咪定等辅助剂与局部麻醉药结合使用，选择88名在全身麻醉下接受视频辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的患者纳入研究，结果表明加入地塞米松和右美托咪定组镇痛时间显著延长，并且并发症发生率也显著低于单纯罗哌卡因组；这就表明RISS阻滞中罗哌卡因加入右美托咪定和地塞米松的结合显著延长了VATS术后镇痛持续时间。

4. RISS阻滞的临床应用

4.1. 胸部手术

胸部手术，包括肺切除术、食管切除术和纵隔肿瘤切除术，常常由于肋间神经和胸膜表面的广泛解剖而与严重的术后疼痛相关。胸腔镜手术已成为各种胸部疾病的主要治疗方法，与传统开胸手术相比，具有减少疼痛、缩短住院时间和改善美容效果等优势。然而，术后疼痛管理仍然是一个重大挑战，影响患者的康复和满意度。有效的疼痛管理不仅对患者舒适至关重要，还有助于促进早期活动、减少肺部并发症和提高整体恢复[10]。

Wang等[11]对98名行肺叶切除术的患者进行了肋间神经阻滞与连续RISS阻滞效果对比，RISS组在术后两天内的静息状态及咳嗽时的视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)疼痛评分均显著降低，且同时减少了舒芬太尼和瑞芬太尼总消耗量，RISS组的患者术后可以较早进行离床活动，证明了连续RISS可能是胸腔镜手术后镇痛管理安全有效的策略之一。此外有研究表明，RISS阻滞可减少术中及术后的阿片类药物用量(吗啡使用当量减少30%~50%)，且效果优于SAPB (因覆盖后侧胸壁) [12] [13]。

Kozanhan等[14]将单纯术后静脉镇痛与静脉镇痛联合RISS对比，通过比较术后疼痛评分、患者自控镇痛的补救次数以及术后不良反应的发生率等指标，证实了静脉镇痛联合RISS在胸腔镜手术后的有效性。Üstüner等[15]通过前瞻性随机临床试验也验证了在胸腔镜手术镇痛方案中RISS阻滞是一种比较有优势的镇痛方案。

在开胸手术(如食管癌根治术)中，RISS阻滞联合腹横肌平面阻滞以及多模式镇痛(如PCIA)可明显减少镇痛药物用量，改善患者术后呼吸功能(减少肺不张发生率)；且患者头晕、恶心、呕吐的发生率降低，满意度显著提高。同时RISS阻滞不增加风险，技术容易掌握和普及，具有较好的可行性[16]。

Zhang等[4]在一项研究中纳入了50例接受择期胸腔镜手术的患者，对比了RISS阻滞与TPVB的有效性，通过观察术后静息VAS评分首次术后活动时间以及术后镇痛药的消耗量，证实了在胸腔镜手术中RISS阻滞具有不亚于TPVB的效果；且与TPVB组相比，RISS组的神经阻滞操作时间更短，并且术中低血压的发生次数更少，穿刺点出血、气胸和心律失常发生率更小。

Wang等[11]比较了RISS阻滞与前锯肌平面阻滞在胸腔镜手术患者的术后镇痛，研究发现，超声引导下的连续RISS阻滞能够降低VAS评分、不易引起血压波动；表明超声引导下的连续RISS阻滞可能有助于提供更好的镇痛效果以及更快的术后恢复。

与胸段硬膜外阻滞相比，RISS平面阻滞具有一定的优势。RISS平面阻滞时，肋骨和肌肉间隙的超声图像易于识别，穿刺风险低、并发症罕见，对凝血功能的要求低，并且对循环和呼吸功能的影响较小，不会导致呼吸抑制，没有硬膜外血肿或脊髓损伤的风险。

4.2. 乳腺与腋窝手术

RISS阻滞扩散范围较广，最远可触及腋窝下，覆盖胸壁。有文献报道利用RISS阻滞提供足够且持久的胸壁组织平面之间的镇痛效果，并在根治性乳房切除术后减少了阿片类药物的需求，这对于在最小化呼吸并发症风险的关键情况下至关重要[17]。

Soliman等[18]通过对69名计划接受单侧乳腺癌根治术的妇女进行了不同的术后阻滞，通过比较术后疼痛评分及吗啡消耗量证实了RISS是安全且有效的区域镇痛替代方案，可有效减轻患者的疼痛，并对血流动力学的影响较小，可在乳房手术患者镇痛过程中安全应用。

4.3. 肩背部手术

起源于胸神经根的纤维首先发出背支，该支可覆盖肩背部T2~T7支配区域。超声引导下菱形–肋间肌平面阻滞的覆盖范围为T2~T9节段的胸壁，可为肩胛下间隙的弹性纤维瘤切除术提供有效的镇痛[3]，也可用来治疗肩胛骨骨折术后疼痛，辅助减少术中阿片类药物用量，改善术后早期活动度；因此RISS阻滞可用于多种需要胸壁镇痛的情况。

4.4. 腹部手术

腹部手术种类繁多，可选择的切口多变，切口范围也不统一，故而涵盖范围较广，术后疼痛较强，可对患者造成不良影响，临床上对于腹部手术后镇痛提倡多模式镇痛原则，促进患者恢复质量。Elsharkawy等[8]对21名接受腹部手术的患者进行的回顾性研究中表明RISS阻滞用于腹部手术术后镇痛可有效缓解患者疼痛并减少其他镇痛药物的使用，尤其是阿片类药物的使用，提高了患者对疼痛管理的满意度，为腹部手术后多模式镇痛提供了一种选择。

ÖKMEN等[19]在腹腔镜下胆囊切除术患者中使用0.25%布比卡因行RISS阻滞，术后24小时曲马多消耗量降低，术后2小时和6小时的静息NRS评分也显著降低。这表明了RISS阻滞可以成为腹腔镜胆囊切除术后镇痛的一种有效方法，减轻了患者的疼痛并降低了其他镇痛药物的使用频率。

侯雪琦等[20]选取了40例行择期腹腔镜肾切除术的患者，使用全麻联合RISS组的患者术后1、6、12、24 h的静息和活动时VAS疼痛评分明显较低，舒芬太尼用量和镇痛泵有效按压次数明显减少。未观察到气胸、局麻药中毒、血肿、严重低血压等并发症；证明了RISS阻滞可安全有效地应用于腹腔镜肾切除手术中改善术后镇痛。

KAYE等[21]通过对RISS阻滞的多方面描述并通过不同腹部手术类型说明了在腹部手术中RISS阻滞的有效性，证实了RISS阻滞能减少术后疼痛，且操作方便，安全性更高，可作为腹部手术多模式镇痛的选择之一。

4.5. 创伤与其他场景

肋骨骨折一般都是急症，会给患者带来剧烈的疼痛，如果不及时缓解疼痛，可能会影响患者的预后，并引起肺部并发症包括呼吸能力下降、排痰困难、肺不张和肺炎等[22]。

Yayik等[23]通过两例肋骨骨折的病例证实了来说明了在肋骨骨折患者中应用RISS阻滞可明显减轻患者的疼痛，改善患者的呼吸功能，极大地提高了患者的舒适度；另一项临床对照研究表明，RISS平面阻滞与竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESPB)镇痛技术一样，都可明显降低肋骨骨折患者静息时和活动时的疼痛强度，降低患者慢性疼痛发生率，提高镇痛效果，但相较于竖脊肌阻滞，RISS阻滞更浅，操作更简单，而且疼痛能够得到很好的控制[11]。这就表明在后胸壁挫伤、肋骨骨折等手术中RISS阻滞可快速缓解疼痛，减少因疼痛导致的呼吸受限并提供良好的镇痛效果，有助于术中减少阿片类药物的使用，可作为多模式镇痛的一种选择。

5. RISS与其他胸壁神经阻滞的对比

	RISS(菱形肌–肋间肌–前锯肌阻滞)	TPVB (胸椎旁阻滞)	ESPB (竖脊肌平面阻滞)	SAPB (前锯肌平面阻滞)	TEA (胸段硬膜外阻滞)
作用机制	超声引导下将局麻药注射于菱形肌与肋间肌之间、肋间肌与前锯肌之间的双层筋膜平面，通过筋膜间隙扩散，阻滞胸脊神经后支(菱形肌支配)、外侧支(肋间肌/前锯肌支配)及部分前支，同时覆盖胸长神经、胸背神经。	将局麻药注射于胸椎旁间隙(椎体旁、壁层胸膜与肋横突韧带之间)，阻滞同侧胸脊神经(T1~T12)、交感神经链及椎旁神经分支，同时局麻药可扩散至邻近节段。	超声引导下将局麻药注射于竖脊肌深面与横突之间的筋膜平面(多选择T5~T8横突水平)，通过横突间筋膜、肋横突韧带扩散，阻滞同侧胸脊神经后支(竖脊肌支配)、外侧支及部分前支，同时可通过交感干分支覆盖部分交感神经。	将局麻药注射于前锯肌深面/浅面，通过筋膜平面扩散阻滞胸外侧神经(胸大/小肌支配)、胸长神经(前锯肌支配)及胸脊神经外侧支(T2~T9)。	将局麻药注入胸段硬膜外间隙(T1~T12节段椎管内硬膜外腔)，阻滞同侧/双侧胸脊神经根(躯体神经)及交感神经链，局麻药可沿硬膜外腔向头端/尾端扩散。
阻滞范围(皮节 + 神经)	皮节：胸背部(菱形肌区域T3~T6) + 胸外侧壁(前锯肌区域T4~T9)，覆盖胸背及侧胸壁连续皮节，跨节段扩散明显；神经：胸脊神经后支(T3~T6)、外侧支(T4~T9)、部分前支，同时阻滞胸长神经(C5~C7)、胸背神经(C6~C8)。	皮节：单侧连续多个皮节(单次注射覆盖T2~T6，多节段注射可覆T1~T12)神经：胸脊神经根(躯体神经)、交感神经链、椎旁神经分支。	皮节：单侧胸背部至侧胸壁大范围皮节(单次注射覆盖T2~L5，胸段以T4~T10为主，可跨多节段扩散)；神经：胸脊神经后支(T2~L5)、外侧支(T2~T10)、部分前支，伴少量交感神经阻滞(弱于TPVB/TEA)。	皮节：单侧胸外侧壁皮节(T2~T9，以T4~T7为主)；神经：胸外侧神经、胸长神经、胸脊神经外侧支，不阻滞脊神经根。	皮节：单侧/双侧连续多节段皮节(根据注射节段及局麻药量可控，如T4~T8阻滞覆盖对应胸腹部皮节)；神经：胸脊神经根(躯体神经)、交感神经链(阻滞范围广于TPVB)。
技术难度	中等：超声下清晰识别三层肌肉(菱形肌、肋间肌、前锯肌)及两层筋膜平面，穿刺路径需避开肩胛骨、胸壁血管(胸背动脉、肋间后动脉)，对肌肉层次分辨能力要求高。	较高：需精准定位胸椎旁间隙(依赖超声/神经刺激器)，易误穿胸膜或血管(椎旁血管丛)，对操作者空间定位能力要求高。	中等偏低：超声下需识别竖脊肌(髂肋肌、最长肌)及下方横突(横突呈“高回声结节”易识别)，穿刺路径远离胸膜(横突阻挡降低气胸风险)。	低：前锯肌超声下清晰可见(肌肉层次明确)，穿刺点表浅(多在腋中线第5~6肋)，无重要深部结构，新手易掌握。	高：需精准定位胸段棘突间隙，突破黄韧带(依赖阻力消失感/超声)，需避免穿破硬膜(引发全脊麻)，对操作者椎管内解剖认知及操作熟练度要求极高。
主要风险	1. 气胸(穿刺过深突破肋间肌、壁层胸膜，发生率低于TPVB)； 2. 血管损伤(误穿胸背动脉/肋间后动脉，引发局部血肿)； 3. 局麻药毒性反应(双层筋膜平面需药量较大，易超标)； 4. 阻滞不全(筋膜平面分离不佳，局麻药扩散不均)。	1. 气胸(发生率1%~5%，高于其他胸壁阻滞)； 2. 硬膜外/蛛网膜下腔扩散(局麻药误入椎管)； 3. 血管内注射(局麻药入椎旁血管丛，引发毒性反应)； 4. 交感神经阻滞过度(低血压、心动过缓)。	1. 局麻药毒性反应(大范围扩散需药量较大，如单次注射20~30 ml局麻药)； 2. 阻滞不全(筋膜粘连导致局麻药扩散受限，胸前部痛覆盖差)； 3. 横突骨膜损伤(穿刺过深触及横突，引发局部疼痛)； 4. 气胸(极罕见，仅穿刺突破横突外侧时可能发生)。	1. 阻滞范围不足(仅覆盖胸外侧壁，胸正中/背部痛无效)； 2. 局部疼痛/血肿(表浅穿刺，风险轻微)； 3. 局麻药毒性反应(罕见)。	1. 全脊麻(穿破硬膜，局麻药入蛛网膜下腔，可致呼吸心跳骤停)； 2. 硬膜外血肿(血管损伤出血，压迫脊髓致神经损伤)； 3. 神经损伤(穿刺直接损伤脊髓/神经根)； 4. 严重低血压(交感神经广泛阻滞)； 5. 局麻药毒性反应。
证据等级	多为前瞻性队列研究或小样本RCT，在胸背部手术(肩胛骨骨折、胸椎手术)、胸腔镜手术(覆盖胸背 + 侧胸壁痛)、多发肋骨骨折(T3~T9范围)中镇痛效果明确，高质量研究仍较少。	大量RCT研究证实其在胸科手术(开胸/胸腔镜)、乳腺癌手术中镇痛效果优于单纯静脉镇痛，可减少阿片类药物用量，证据强度最高。	近年高质量RCT激增，在多发肋骨骨折、胸科手术(胸腔镜/开胸)、带状疱疹后神经痛、开腹手术(上腹部)中镇痛效果明确，安全性高于TPVB，证据强度与TPVB相当。	在乳腺癌改良根治术、胸外侧壁创伤痛中证据充分，但对胸正中/深部手术痛覆盖不足，证据局限于胸外侧壁相关疼痛。	长期作为开胸手术、食管癌手术、严重肋骨骨折术后镇痛“金标准”，大量RCT证实其可同时缓解躯体痛与内脏痛，减少术后并发症，证据强度最高。

RISS无法有效覆盖内脏痛；此种疼痛来源于胸内内脏器官(肺、气管、纵隔、心脏、食管)受刺激引发的疼痛，内脏痛的传导通路与躯体痛完全不同；RISS仅阻滞肋间神经及少量肋间交感神经末梢，无法阻断自主神经对内脏痛信号的传导，因此对内脏痛无任何镇痛作用。对于胸正中深部痛也无法覆盖全面；胸背部肌肉受胸脊神经后支支配，而RISS仅阻滞胸脊神经前支(形成肋间神经)，对后支无阻滞作用；而且胸正中区域受双侧肋间神经前皮支支配，RISS多为单侧阻滞，且局麻药难以扩散至正中区域，导致正中切口痛覆盖不全。

在多模式镇痛中，核心原则是“联合不同作用机制的镇痛方法，靶向覆盖所有疼痛来源(躯体痛 + 内脏痛 + 深部痛)，减少单一方法用量及副作用”。基于RISS的镇痛特点，可作为胸壁躯体痛的靶向补充。相较于TPVB (气胸风险高)，RISS虽需多节段穿刺，但单个肋间隙穿刺的胸膜损伤风险极低(<0.5%)，且无硬膜外扩散风险，因此更适用于：老年患者、肺功能不全患者(如COPD、肺纤维化，对气胸耐受差)；凝血功能异常患者(避免TPVB的椎旁血管损伤出血风险)。

6. RISS阻滞可产生的不良反应及使用禁忌症

不良反应包括气胸、低血压、尿潴留、上下肢无力或插入部位出血或感染等。在以下情况下要谨慎选择使用包括穿刺点局部皮肤感染、凝血功能障碍(INR > 1.5或PLT < 50 × 10⁹/L)、可能存在穿刺区域肿瘤浸润等。

7. 小结

综上所述，B超引导下RISS阻滞作为一种安全有效、操作简便、镇痛范围广的区域阻滞技术，已广泛应用于多种手术的多模式镇痛；同时由于其穿刺点远离手术切口，可放置导管进行持续镇痛，也可联合其他阻滞方式以满足手术镇痛需求。今后的研究可以在局麻药与佐剂的应用中进行优化，虽明确了罗哌卡因用于胸腔镜手术RISS阻滞的最低有效浓度，但长效局麻药(如布比卡因脂质体)在RISS中的应用尚未开展；佐剂(地塞米松、右美托咪定)的联合使用虽能延长镇痛时间，但不同手术类型的最佳佐剂剂量配比、联合用药的协同机制及潜在神经毒性，缺乏针对性研究。也可去关注特殊人群与不同手术场景的适配性，针对老年患者(≥65岁)、肥胖患者(BMI ≥ 30 kg/m²)、凝血功能异常患者(INR 1.2~1.5)等特殊人群，RISS阻滞的局麻药剂量调整标准、穿刺风险控制措施尚未明确；多模式镇痛联合策略的循证依据薄弱，RISS无法覆盖内脏痛，需联合其他阻滞技术或药物，但不同疼痛类型的最佳联合方案、联合阻滞的操作时序，尚未形成统一标准；持续RISS阻滞的导管留置时间缺乏多中心验证数据。最后关于长期镇痛效果与安全性随访缺失；现有研究多聚焦术后24~48h的短期镇痛效果，对肋骨骨折愈合期(2~4周)等长期疼痛管理中，RISS的镇痛持续性、反复阻滞的神经损伤风险、局麻药长期输注的组织毒性，缺乏 ≥ 3个月的随访研究。

NOTES

^*通讯作者。