探究泻心汤及其类方治疗皮肤病的规律及应用

To Explore the Law and Application of Xie Xiexin Decoction Formulas in the Treatment of Skin Diseases

摘要: 泻心汤类方是指以《伤寒论》中泻心汤作为母方，在母方的基础上做加减化裁而得到的一组方剂。皮肤病病位在皮肤，发病机制与脾胃密切相关，又有“脾主肌肉，内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也；湿热相搏，故头面身体皆生疮。”说明皮肤与脾胃的功能密切关联，而泻心汤及其类方有调和寒热，辛开苦降，补益脾胃之功，因此泻心汤类方可有效治疗各种皮肤病。笔者通过本文对泻心汤类方溯源引出泻心汤治疗皮肤病的理论基础，进一步探讨泻心汤类方在皮肤病中的具体应用，以期为经方在皮肤病中的临床应用提供更多理论支撑。

Abstract: The term “Xiexin Decoction Formulas” refers to a group of prescriptions derived from Xiexin Decoction (Heart-Draining Decoction) in the Treatise on Cold Damage Disorders, which have been modified and adjusted based on this foundational formula. Skin diseases manifest externally in the skin, yet their pathogenesis is closely related to the functions of the spleen and stomach. This connection is supported by the TCM principle: “The spleen governs the muscles. Internal heat warms the spleen, which in turn generates heat in the muscles. The intermingling of dampness and heat leads to the development of sores on the head, face, and body.” This illustrates the vital relationship between cutaneous disorders and the condition of the spleen and stomach. Xiexin Decoction and its related formulas function by balancing cold and heat, promoting dispersion with pungent herbs and purgation with bitter herbs, as well as reinforcing the spleen and stomach. As a result, these formulations can effectively treat various skin diseases. In this article, the author traces the origin of the Xiexin Decoction formulas to elaborate on the theoretical basis for their use in treating skin diseases and further explores their specific clinical applications in skin diseases. The aim is to provide additional theoretical support for the use of classical TCM formulas in dermatology.

1. 引言

泻心汤最早于《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病》可见，书中提到：“心气不足(定)，吐血、衄血，泻心汤主之”。后有研究者推断《金匮要略》中泻心汤和《伤寒论》中大黄黄连泻心汤均来源于《辅行诀五脏用药法要》中所记录的泻心汤之类方[1]。而后世学者从方书之祖《伤寒论》中记录的经方中总结出泻心汤类方包括半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤，这些泻心汤及类方均体现了寒热互用，苦心并进，攻补并施，共奏调和寒热，辛开苦降，补益脾胃的思想。而中医自古以来遵循的是整体观念和辨证论治，泻心汤的应用也不局限于消化科，在临床亦广泛应用于各类皮肤病，并取得确切疗效。

2. 泻心汤类方溯源及组成方解

2.1. 半夏泻心汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”[2]《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第10条：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”[3]原文中记载其组成为半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草(炙)、大枣，其中半夏、干姜味辛温，二者合用，辛开苦降、寒热并调，清上温下；黄连、黄芩苦味寒，泄热除邪；人参、甘草(炙)、大枣味甘，温补胃气之虚；各药相配，可治疗上热下寒、寒热错杂之证。

2.2. 生姜泻心汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”[2]生姜泻心汤在半夏泻心汤的基础上干姜用量减至一两，加生姜四两，其组成为生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、黄连、大枣，故其较半夏泻心汤更重于治疗寒饮较重、呃逆下利较甚者。

2.3. 甘草泻心汤

《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安……甘草泻心汤主之。”[2]《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”[3]其组成为甘草(炙)、黄芩、干姜、半夏、黄连、大枣、人参，在半夏泻心汤的基础上加重甘草的用量，旨在重用甘草(炙)以益气和胃，安定中州之效，诸药配合泻痞寒热和阴阳，攻补兼施调虚实[4]。

2.4. 大黄黄连泻心汤

《伤寒论》第154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗心下痞，恶寒者表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”[2]其组成为大黄、黄连(后世医家如林亿等考据认为，本方当有黄芩，故常合称“三黄泻心汤”)。方中以大黄为主药，非专攻于下，而是取其苦寒之力泻火，并配以苦寒解热除烦的黄连、黄芩来清热泻火、解毒燥湿，采用“麻沸汤”渍泡须臾绞汁的特殊煎法，取其气之轻清，以泻上部无形之邪热，而不攻下实积。

2.5. 附子泻心汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”[2]其组成为大黄、黄连、黄芩、附子(炮，去皮，破，别煮取汁)，其中附子温阳扶正，与泻心汤相合，寒热并治，邪正兼顾。本方煎法更为独特：将三黄用麻沸汤渍之，附子则另煎取汁，然后将两汁混合服用，意在泻热消痞的同时，扶阳固表。

3. 皮肤病与脾胃的关系

在中医理论体系里，人体之所以是一个有机整体，根本在于各脏腑之间存在着不可分割的关联与影响。脾胃作为后天之本，承担着运化水谷、化生气血的重任，为全身脏腑组织提供营养支持，若脾胃功能失调，气血的生成和输布就会受影响进而引起各种疾病，皮肤病便是其中之一。《素问·经脉别论》与《灵枢·五味》中的记载，早已勾勒出“脾升胃降”的理论雏形。陈彤云教授据此指出，这一理论的源头正是《黄帝内经》，其中脾主升清，将精微物质上输心肺以滋养周身；胃主降浊，则将糟粕下传大肠以排出体外[5]。李杲《脾胃论》亦有描述：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”[6]若作为中宫之轴的脾胃升降失常，当身体维持“升清降浊”这一动态平衡的能力被削弱，气机的运转就会失去动力、变得不利，进而导致脏腑内部的气机郁滞，最终必然引发气血津液这些基本物质的代谢异常[7]。湿浊、热毒等病理产物内蕴，不得正常排泄，转而郁于肌肤，发为各种皮肤病，如湿疹，痤疮、荨麻疹等，常表现为红斑、瘙痒、渗液、丘疹等。要达到“清阳得升、浊阴得降”，使五脏功能恢复正常的目标，关键在于恢复中焦脾胃的升降秩序。对于此类气机运转失常的病机，泻心汤类方正是良选，它们通过辛开苦降之法，寒热并用、补泻兼施，以此调和阴阳、运转枢机，从而收获良效。

4. 泻心汤类方治疗皮肤病的临床应用

4.1. 半夏泻心汤

郑文豪等人分享应用半夏泻心汤加减方治疗寒热错杂型播散性汗孔角化症(中医：啄疮) 4个疗程，效果良好[8]。邱治锦等人运用半夏泻心汤治疗肛门瘙痒案，治法采用和解半表半里，清上温下法，两疗程后瘙痒明显缓解。邱治锦等人运用半夏泻心汤加减方治疗寒热错杂型瘾疹，治法为寒热并调，和胃降逆，经2个疗程后，半年未再发作[9]。张益生等人运用半夏泻心汤加味治疗中土不运，痰瘀互结型角化型湿疹，斑块面积减小，效果甚佳[10]。林燕等人总结叶建州老师运用半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型黧黑斑，西医病名为黄褐斑，服用3个月后，黄褐色斑颜色明显减轻；同方治疗寒热错杂型痤疮3个月后皮损基本消退，仅有少量色素沉着斑[11]。孙欣应用半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型湿疹，服用14剂后诸症明显减轻，渗出减少。应用半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型荨麻疹，三个疗程后基本无疹出，瘙痒减轻[12]。闫爱利总结刘爱民教授治疗上热下寒型痤疮应用半夏泻心汤加减方，经治疗后基本消退。运用半夏泻心汤和玉屏风散治疗糖皮质激素依赖性皮炎，治法选用清上温下，经治疗后丘疹、红斑消退。运用半夏泻心汤治疗上热下寒、肝气不调型脂溢性皮炎，经2个月治疗后皮损基本消退[13]。李燕等人观察半夏泻心汤联合西药治疗腹型过敏性紫癜气机阻滞证疗效，将64名患者分为两组，对照组给予注射甲泼尼龙琥珀安酸钠、醋酸泼尼松片、西咪替丁注射液、注射用低分子肝素钙、维生素C注射液治疗，观察组在对照组基础上口服半夏泻心汤，2组疗程均为2周。观察组临床痊愈率为50.0% (16/32)，总有效率为93.8% (30/32)；对照组临床痊愈率为31.3% (10/32)，总有效率为75.0% (24/32)，2组临床疗效观察组优于对照组[14]。王停停观察半夏泻心汤加味联合595 nm脉冲染料激光治疗脾胃湿热证玫瑰痤疮的临床疗效，将72例患者分为两组，对照组采用口服硫酸羟氯喹片联合595 nm脉冲染料激光治疗，治疗组采用口服中药半夏泻心汤加味联合595 nm脉冲染料激光治疗，治疗结束后两组患者的有效率分别是：85.29%和70.59%，治疗组优于对照组(P < 0.05) [15]。李燕等人运用半夏泻心汤加减治疗湿热阻滞中上二焦，气机升降失常型恶性组织细胞病，治疗后诸症减轻，随访半年未复发；应用半夏泻心汤加减治疗湿热阻滞上上焦，气血凝滞不通型系统性硬化病，经治疗后痊愈，随诊1年未复发[16]。

4.2. 甘草泻心汤

韩舒敏等人治疗脾胃湿热为本，虚火上炎为标型狐惑病，选用益气和胃，清热燥湿，消痞止痛的甘草泻心汤加减，服用5剂后明显好转，溃疡减轻，精神如常[17]。任卉治疗血热瘀滞型面游风，选用甘草泻心汤合桂枝茯苓丸化裁，1年后复发仍服此方1剂红斑退，1年后再发。任卉治疗风热血热型人工荨麻疹，选甘草泻心汤化裁，经治疗后红斑减少，发作次数减少，病情稳定；治疗湿热型发蛀脱发，伴反复口腔溃疡及十二指肠溃疡，应用健脾清热除湿之甘草泻心汤化裁，服药后掉发减少，有新发，病情缓解[18]。陈明岭治疗寻常型银屑病的湿热挟血热型予甘草泻心汤加减，服用7剂后皮损好转，在原方的基础上化裁后继续治疗4个疗程后皮损渐消，随访1月未见复发[19]。吴积华将其治疗的慢性湿疹患者随机分为两组，一组口服甘草泻心汤，另一组口服当归饮子，两组均连续服用中药6周，结果服用甘草泻心汤组有效率高于服用当归饮子组[20]。夏晓健等人分享治疗寒热错杂兼湿邪内蕴型腹中痒案，予甘草泻心汤加茯苓、枳实、竹茹、白术治疗[21]。柳静等运用甘草泻心汤加减治疗肝肾阴虚， 虚火上炎， 脾胃湿热内蕴型狐惑病，2诊诸症减轻，3诊基本痊愈[22]。吴深涛教授运用甘草泻心汤加味治疗10年口疮，经两个疗程后溃疡痊愈[23]。覃勇健，胡赛升研究对比了甘草泻心汤与泛昔洛韦片治疗复发性HSV的效果，他们将80例患者随机分为两组进行治疗，其中治疗组服用甘草泻心汤，对照组口服泛昔洛韦片，在为期3个月的治疗及后续3个月的随访后，数据显示，不仅两组的HSV-DNA阳性率均较治疗前显著降低，而且治疗组在痊愈有效率和防止复发方面均展现出更佳的效果[24]。胡萌琴将26例带状疱疹患者分为2组，对照组与治疗组均服用西药治疗，在此基础上治疗组服用甘草泻心汤并取其药汁湿敷患处，结果治疗组平均痊愈天数较对照组短10.5天[25]。陈伟炳等人的研究首先将Hp感染慢性荨麻疹患者随机分为两组；治疗组服用甘草泻心汤加减，对照组给予依巴斯汀，同时两组均辅以“三联疗法”并在2周后停止抗Hp治疗，随后，研究进行了为期1个月的治疗和半年的随访，最终发现，治疗组的总有效率为42.86%，高于对照组的22.86% [26]。谭宏韬等人将糖尿病皮肤瘙痒症患者80例分为两组，两组均予糖尿病基础治疗，对照组加予氯雷他定片，观察组加予甘草泻心汤加减，观察组总有效率(100.00%, 40/40)显著优于对照组(85.00%, 34/40) (P < 0.01)。与治疗前比较，两组患者治疗后皮肤瘙痒症状积分、IL-6、IgE均显著下降(P < 0.01)，且观察组显著低于对照组(P < 0.01) [27]。刘敏等人发现甘草泻心汤治疗带状疱疹非常有效，其设计实验如下：首先将55例带状疱疹患者分为两组，其中有40例患者服用甘草泻心汤加减方作为治疗组，另有15例患者用病毒灵、消炎痛、维生素B1治疗作为对照组，另用2%龙胆紫外涂，结果显示治疗组痊愈天数4~22 d，平均7.5 d；对照组痊愈天数15~22 d，平均18 d [28]。郑明研究发现甘草泻心汤加味治疗小儿口腔黏膜病疗效甚佳，其将口腔黏膜病患儿作为研究对象，其中有35例疱疹性口腔炎患儿，19例溃疡性口腔炎患儿，8例手足口病患儿，均连续服用甘草泻心汤加味2~5剂后观察治疗效果，结果显示此方治疗小儿口腔黏膜病疗效显著，62例患儿中仅有1例合并化脓性扁桃体炎、牙龈炎结合西药治疗外，其余均治愈，治愈率为98.4% [29]。刘凯琳收集龙华医院62例证属湿热蕴结型白塞病患者(皮肤黏膜型)，分为对照组(n = 30例)和治疗组(n = 32例)，对照组口服沙利度胺片50 mg/天，治疗组使用沙利度胺片50 mg/天联合甘草泻心汤加减，治疗周期3月，结果总有效率90.6%，对照组总有效率80.0% [30]。杜泽敏将66名寒热错杂型慢性特发性荨麻疹患者分为两组，实验组予口服甘草泻心汤联合丹参穴位注射液内治，外用消炎止痒洗剂沐浴；对照组予口服依巴斯汀片及丹参穴位注射液内治，外用消炎止痒洗剂沐浴，结果显示甘草泻心汤联合中药外治法的临床疗效及总有效率优于依巴斯汀片联合中药外治法，复发率也低于对照依巴斯汀组，在改善风团大小及瘙痒程度方面优于对照组，可改善患者的总体病情，且安全性好[31]。徐克军治疗湿热瘀阻型狐惑病两例应用甘草泻心汤加减，效果甚佳[32]。杨春艳等人分享冮顺奎主任治疗湿毒内蕴三焦型狐惑病以甘草泻心汤加减为主，经治疗后口腔及外因溃疡痊愈[33]。

4.3. 大黄黄连泻心汤

刘玉玲等人运用大黄黄连泻心汤加减治疗皮肤瘙痒症，经3剂后皮肤瘙痒消失，1年未复发。刘玉玲等人运用大黄黄连泻心汤加减治疗肝郁化火、火毒灼伤型脱发，1月后，未再有明显脱发，且有新生发生长[34]。赵玉珍等人选出60例胃肠积热型痤疮患者，随机分为两组，对照组给予抗生素米诺环素，治疗组给予大黄黄连泻心汤加味和抗生素米诺环素。治疗6周后，总有效率分别为对照组73.3%，治疗组86.7%，治疗组临床疗效优于对照组[35]。张惠作应用大黄黄连泻心汤加味治疗湿热邪毒蕴结肌肤型黄水疮、蛇串疮、血风疮，效果甚佳[36]。陈芳园的研究表明三黄泻心汤对痤疮的治疗可能有效，这与其对痤疮丙酸杆菌的抑制作用密切相关，其研究表明，三黄泻心汤水提物对痤疮丙酸杆菌的最小抑菌浓度为6.25 mg/ml，但在较低浓度3.12 mg/ml时，平板中仍可见细菌菌落生长，一旦浓度达到或高于6.25 mg/ml，则未观察到菌落形成。因此，尽管低浓度下抑菌效果有限，但在达到MIC阈值时，三黄泻心汤表现出明确的抗菌活性[37]。陈德监运用泻心汤治疗心胃热毒，血热蕴发熏蒸于面部型寻常型痤疮，除服用药物，还将药渣煎煮后取液温洗面部，经治疗后皮疹消退，再未复发。陈德监用泻心汤加味方治疗湿热蕴结型结节性红斑，7日后结节消退，三诊后仅有少量皮损，随访6月未复发。陈德监用泻心汤加味方治疗阴囊湿疹，7剂后瘙痒减轻，继服1月，半年未复发。陈德监用泻心汤加味方治疗肝脾湿热，热毒内壅型带状疱疹，5剂诸症减轻，加服7剂疱疹结痂脱落而愈。陈德监用泻心汤加味方治疗血热妄行型银屑病，口服中药7天后症状缓解，继而调理1个半月后半年未复发[38]。

4.4. 附子泻心汤

吴虹应用附子泻心汤加减治疗表阳不足、里有郁热型慢性荨麻疹，经三次诊疗后，皮疹基本消失。吴虹治疗阳虚郁热型痤疮，选方附子泻心汤加减，服用5付药后诸症改善，继服14剂，病告痊愈[39]。王付教授治疗湿热夹瘀型口腔黏膜扁平苔藓，当以血热通阳，活血化瘀为主，给予附子泻心汤合失笑散方加味治疗，经治疗后诸症明显减轻[40]。柴瑞霁治疗上热下寒型白塞氏病，予附子泻心汤，经治疗后症状明显好转，随访3月未复发。柴瑞霁应用附子泻心汤治疗上热下寒型面部痤疮，治疗1月后诸症减轻。柴瑞霁治疗上热下寒型外阴疖肿，予附子泻心汤，治疗1月后外阴疖肿未作，手足渐温[41]。张晋云等人治疗真阴亏耗，虚火上炎，病延日久，阴损及阳，阳虚阴盛型复发性口疮，治以苦寒清热，降少阴之虚火，佐以温热之品，扶真阳之不足，拟投附子泻心汤加味，仅3剂溃疡见好转，继续治疗20多天，随访1年，溃疡未复发[42]。魏玲霞研究发现附子泻心汤治疗复发性口腔溃疡效果甚佳，其将64例患有复发性口腔溃疡患者随机分成2组，其中一组服用附子泻心汤加味中药和维生素B2、维生素C治疗的患者作为治疗组，另一组服用维生素B2、维生素C治疗的患者作为对照组，经过两个疗程后，结果发现治疗组治愈率高于对照组[43]。王成宝等人将93例患有复发性口腔溃疡患者随机分为两组，其中47例服用附子泻心汤加味治疗的患者为治疗组，另外46例以叶酸、复合维生素B1、维生素C治疗的患者为对照组，结果显示治疗组总有效率(91.48%)高于对照组(45.65%)，总结扶阳泻热法可治疗复发性口腔溃疡[44]。

5. 结论

综上所述，泻心汤类方在皮肤科应用以调和寒热、辛开苦降、恢复中焦气机为治疗根本，其核心在于紧扣脾胃失调、寒热错杂致病理产物外发肌肤的病机，辨证需兼顾全身症状与皮肤局部表现，关键要点如下：全身辨证以胃脘不适为核心指征，伴见腹胀、肠鸣、嗳气、食少、大便异常溏薄或干结；舌苔多呈黄白相兼、黄腻或白腻；脉象以弦、滑、濡为主；局部辨证主要针对湿疹、痤疮、荨麻疹等皮肤病，聚焦“热”“湿”“虚”相关表现，如红斑灼热、渗液黏腻、瘙痒反复、皮损缠绵难愈等。

根据寒热虚实的偏重总结类方选择流程如下：

1) 明确核心病机：脾胃失调，肌肤出现湿、热、虚相关病理产物

2) 首要辨证：判断是否有明显寒象如畏寒、便溏清稀、舌苔白

若有寒象，进一步分辨侧重：

寒饮偏重如伴呃逆、肠鸣显著选生姜泻心汤

气虚偏重如伴下利频繁、吃的食物不消化选甘草泻心汤

寒象重且伴恶寒、出汗，提示阳虚选附子泻心汤

若无寒象即仅见热象，如红斑灼热、心烦，进一步辨证：

若有胃脘痞满、按起来柔软 选大黄黄连泻心汤

若无胃脘痞满，仅表现为寒热错杂如皮损时轻时重选半夏泻心汤

在治疗时应准确辩证，把握好方证对应，根据患者的具体情况灵活加减用药，以提高临床疗效，同时还需要进一步开展临床研究和实验研究，深入探讨泻心汤类方治疗皮肤病的作用机制，为其临床应用提供更坚实的理论依据。

NOTES

^*通讯作者。