单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)、Gensini评分在急性冠脉综合征中研究进展

The Monocyte-to-High-Density Lipoprotein Cholesterol Ratio (MHR) and Gensini Score in Acute Coronary Syndrome

摘要: 单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)是衡量脂质代谢和炎症的新型生物标志物，Gensini评分是一种量化冠状动脉狭窄程度与分布的评分系统，在急性冠脉综合征(ACS)的发生、严重程度和预后等方面作用显著。该文介绍MHR、Gensini评分在ACS中的应用。

Abstract: The monocyte-to-high-density lipoprotein cholesterol ratio (MHR) is a novel biomarker for assessing lipid metabolism and inflammation. The Gensini score is a scoring system for quantifying the degree and distribution of coronary artery stenosis, and it plays a significant role in the occurrence, severity, and prognosis of acute coronary syndrome (ACS). This article introduces the application of MHR and Gensini score in ACS.

1. 引言

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是心血管疾病中死亡率较高的疾病之一[1]。ACS是在冠状动脉粥样硬化基础上斑块破裂或糜烂并伴血栓形成所致的临床综合征，包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，其形成机制是一个复杂而动态的过程，核心机制是炎症反应与血脂代谢紊乱的交互作用[2]。单核细胞在炎症反应过程中能够黏附、迁移至血管内膜，并分化为巨噬细胞，进一步吞噬脂质形成泡沫细胞，加速动脉粥样斑块的形成和破裂，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)则通过促进胆固醇逆转运、发挥抗炎和抗氧化作用，对心血管系统具有保护效应。[3]。单核细胞与高密度脂蛋白比值(monocyte-to-high-density lipoprotein ratio, MHR)作为一种新型的炎症指标[4]，在ACS中发生、冠脉病变严重程度及预后具有一定的临床价值[5]。同时也有研究表明Gensini评分在ACS中的冠脉病变严重程度及预后也存在一定的临床价值[6]。本文将结合现有文献，探讨MHR在ACS中的作用机制，Gensini评分的构成、MHR和Gensini评分在ACS中的应用以及在临床应用中的局限。

2. MHR在ACS中的作用机制

2.1. 单核细胞促进动脉粥样硬化斑块形成

单核细胞是白细胞的一种类型，源自于骨髓中的造血干细胞，是人体固有免疫系统的重要组成部分，具有免疫吞噬、免疫调节、组织修复等功能[7]。在ACS中，血管内皮受损、脂质沉积会引发强烈的炎症反应，导致血液中的单核细胞被招募、激活并迁移到血管壁内，进入血管内的单核细胞会分化为巨噬细胞，而内皮下沉积的氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)会被巨噬细胞表面的受体识别并大量吞噬，吞噬过多ox-LDL后自身会转化为泡沫细胞，泡沫细胞会释放脂质和炎症物质，逐渐形成动脉粥样硬化斑块[8]，另一方面泡沫细胞及分化后的巨噬细胞，会进一步分泌肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎症因子，吸引更多免疫细胞(如T细胞)聚集，加剧血管壁炎症，同时促进斑块不稳定，增加斑块破裂、引发血栓的风险，最终导致ACS的发生[9]。LEE J H [10]通过前瞻性队列研究表明高单核细胞计数是心血管死亡和冠状动脉斑块形成的危险因素，提示单核细胞可能在动脉粥样硬化过程中起重要作用。

2.2. HDL-C抗动脉粥样硬化及逆转运胆固醇

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)是指血液中高密度脂蛋白(HDL)这一脂蛋白颗粒所携带的胆固醇成分，是临床血脂检测的核心指标之一[11]。在ACS中HDL-C能吸附血管内皮中沉积的胆固醇(如动脉粥样硬化相关的脂质)，防止胆固醇在血管壁堆积，延缓或阻止斑块形成，并将收集到的胆固醇运输到肝脏，通过肝脏将其分解、排出体外，避免胆固醇过量蓄积，另一方面间接帮助抑制血液中低密度脂蛋白(LDL)的氧化，减少氧化LDL对血管的损伤同时轻度抑制血管壁的炎症反应，进一步保护血管内皮功能[12]-[14]。当HDL-C水平降低时，意味着身体清除血管壁胆固醇的能力下降，抗炎和保护血管的功能减弱。这会加速斑块的进展和不稳定[15]-[17]。

2.3. MHR：1 + 1 > 2的协同效应

MHR是将上述两个相反病理过程整合的一个指标，一个高的MHR值，意味着同时存在促炎因素增强(单核细胞计数高)和保护因素减弱(HDL-C水平低) [18] [19]。这两种情况叠加，会产生协同效应，极大地加速动脉粥样硬化的进展，并显著增加斑块破裂的风险。MHR比单独使用单核细胞计数或HDL-C能更准确、更全面地预测ACS的发生、严重程度以及预后(如主要不良心血管事件)，因为它抓住了疾病本质的两个核心环节[20] [21]。

3. Gensini评分的构成

Gensini评分是一种量化冠状动脉狭窄程度与分布的评分系统，主要用于评估冠状动脉病变的严重程度，为冠心病的诊断、治疗方案选择及预后判断提供客观依据[22]。其核心原理是结合“冠状动脉狭窄程度”和“狭窄血管的重要性”进行加权计分。单处病变得分 = 该病变的“冠状动脉狭窄程度评分” × 对应血管的“权重系数”，总Gensini评分 = 所有冠状动脉病变的“单处病变得分”相加。冠状动脉狭窄程度评分(表1)，冠状动脉对应血管的“权重系数”(表2) [23]。

Table 1. Coronary artery stenosis severity score

表1. 冠状动脉狭窄程度评分

狭窄程度(%)	1%~25%	26%~50%	51%~75%	76%~90%	91%~99%	100%
分值	1	2	4	8	16	32

Table 2. The “weight coefficient” of the corresponding vessels of the coronary arteries

表2. 冠状动脉对应血管的“权重系数”

血管 部位	左主干	左前降支近段	左回旋支近段	左前降支中段	右冠状动脉 近段	左前降支远段、左回旋支 远段、右冠状动脉中远段	边缘支、对角支、 后降支等小分支
系数	5	2.5	2.5	1.5		1	0.5

4. MHR和Gensini评分在ACS中的应用

4.1. 诊断中的应用

急性冠脉综合征的诊断较为复杂，主要基于临床表现、心电图(ECG)动态变化和心肌损伤标志物(心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶等)三者相结合进行初步判断，进一步确诊还需要依靠影像学检查(冠脉造影等)，而急性冠脉综合征是不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)这三种疾病的统称，这三种疾病在心电图的表现上也存在一些差异。Pope JH [24]以胸痛或疑似心肌缺血在急诊就诊的患者为对象通过观察性研究，纳入约10689名因胸痛或可疑心肌缺血症状就诊的患者，后续通过住院记录或死亡登记识别那些在急诊被放回家但随后被确诊为ACS的患者。文中报告显示：889例最终确诊为AMI，其中19例在急诊被释放后才确诊；966例为UA，其中22例为放回家后确诊(合计41例被急诊释放后仍为ACS)，结论提示在所研究的样本中存在显著的漏诊并出院后再确诊病例。有一些隐匿性的ACS其临床症状不典型(如呼吸困难、晕厥、腹痛)往往容易误诊或漏诊，最终可能会导致患者不能及时救治而死亡。Lena Björck [25]通过前瞻性队列研究纳入172981例因AMI入院的患者，采用Cox回归模型、调整多种混杂因素得出结论证实了这一点，即因非典型症状(如呼吸困难、晕厥、腹痛)就诊而被漏诊的ACS患者，在随后的5年随访中，因冠心病死亡的风险显著高于被及时诊断的患者。Karim K [26]通过回顾性队列研究纳入1000名ACS患者测定入院时病人的单核细胞数与HDL-C水平，从而计算出MHR。得出结论MHR是一个方便且可重复获得的生物标记物，可作为ACS患者风险评估的辅助指标。另一位学者Cetin M S [27]通过前瞻性队列研究，纳入2661例确诊为ACS的患者通过Kaplan-Meier生存曲线与多变量回归分析调整潜在混杂因素得出MHR被确定为独立的冠状动脉疾病危险因素，对冠状动脉疾病的诊断和治疗具有重要的临床意义。这为ACS的诊断提供新的思路与依据。

4.2. 病变程度中的应用

在ACS的治疗中，冠状动脉狭窄程度的不同，其治疗方案也存在差异，对预后也存在一定的影响。He L [28]纳入武汉市第四医院行冠状动脉造影的208例老年患者。他们分为冠心病组(116例)和对照组(92例)并随访1年，得出ACS中的MHR显著高于正常人群，并且与冠脉病变的严重程度呈正相关。Du GL [29]通过横断面分析纳入15853名首次接受经皮冠状动脉介入(PCI)检查与治疗的受试者，分为4093对照组、10518慢性冠脉病组(CAD)和1242ACS病例组，结论提示MHR水平可能是ACS冠状动脉病变严重程度的潜在预测指标。Shu HY [30]通过回顾性队列研究，采用多变量logistic回归：考察MHR与NHR与CAD存在性及严重度Gensini评分(GS)的关联，调整常见混杂因素(年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、吸烟、降压药、降糖药等)，使用受试者工作特征(ROC)曲线分析MHR与NHR的预测性能，寻找最佳截断值(Youden指数法)以预测CAD，用受限立方样条(restricted cubic spline, RCS)模型探讨MHR/NHR与GS之间是否存在线性或非线性关系，并寻找拐点。最后证实MHR和NHR与冠状动脉疾病(CAD)独立相关，与GS存在非线性相关性。两者都对CAD的严重程度具有一定的预测价值。Chen J [31]横断面临床研究，纳入640例行冠脉造影的受试者，发现MHR对冠状动脉的多支病变存在一定的关系。Gensini评分本身就是一种量化冠状动脉狭窄程度与分布的评分系统。Wu TT [32]纳入接受PCI的ACS患者673例，采用单变量与多变量Cox回归模型调整常见混杂因子，得出MHR水平与Gensini评分之间存在显著的正相关关系，既MHR水平越高，往往提示冠脉粥样硬化病变越重，相应的Gensini评分也显著升高。

4.3. 预后中的应用

急性冠脉综合征作为心血管疾病中最为凶险的类型之一，近年来再灌注治疗和药物治疗已经取得了显著的进步，但其长期预后依然不容乐观。Chen BW [33]通过回顾性研究纳入257例行药物洗脱支架植入术及随访冠状动脉造影术的患者，结论提示MHR与ACS支架内再狭窄存在一定的关系且MHR是ISNA (支架内新动脉粥样硬化)的独立危险因素。Pruc M [34]通过系统评价和meta分析得出MHR对死亡率和主要不良心血管事件(短期和长期)具有良好的预测特性且数据表明，MHR可能会改善院内和长期心血管风险预测。Yu R [35]纳入接受PCI的120例ACS患者，收集其临床资料，比较MHR值，采用Logistic回归分析各因素与ACS的相关性。MHR与Gensini评分之间的相关性进行了Pearson分析。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析MHR对MACE的诊断价值，最后得出患者血清MHR与Gensini评分呈正相关，可作为院内MACE的独立预测指标。

4.4. MHR与Gensini评分在临床决策中的潜在应用

目前关于MHR与Gensini评分在临床中的指导意义尚未充分落实，但已有文献发现，我们可以初步探讨以下几条可能思路，以期为未来的个体化治疗策略提供理论依据。Wang Y [36]通过回顾性队列研究纳入经皮冠状动脉介入治疗的324例AMI患者，将患者分为高MHR组(162例)和低MHR组(162例)，对患者进行了为期5年的随访，得出结论较高的MHR与更重的血栓负荷相关，并且预示长期不良结局风险升高，最后提出MHR可作为衡量“血栓形成倾向与强化抗栓治疗”的潜在生物标志物。Wu TT [37]通过单中心、前瞻性观察性研究共纳入681例确诊为ACS并接受PCI治疗的患者，得出MHR可用于风险分层，辅助判断是否需加强降脂、抗炎或抗栓治疗强度及指导个体化管理。王露朝[38]通过回顾性单中心队列研究，发现MHR与Gensini评分呈显著正相关，可作为老年ACS患者风险评估的辅助工具，帮助识别高风险患者，指导临床治疗决策，如加强降脂、抗栓治疗与监测。虽然目前尚无确切文献有关联合“MHR + Gensini评分”在指导ACS中预后治疗中获益的证据，但从已有的关联研究结果来看，这类思路具备一定的理论可行性，值得在未来高质量研究中验证。

5. MHR和Gensini评分在ACS应用中的局限

5.1. MHR的局限性

目前全球范围内尚未建立统一的、被广泛接受的MHR诊断或风险分层临界值。不同研究、不同人群(如种族、性别、合并症)中的最佳截断值差异很大，限制了其在临床实践中的直接应用和推广。MHR是一个非特异性指标。许多非心源性因素(如急性感染、其他慢性炎症性疾病、应激等)均可导致单核细胞计数升高；同样，HDL-C水平也受遗传、肝脏功能、生活方式等多种因素影响。因此，单独使用MHR难以准确区分心脏事件风险，易造成误判。单核细胞计数在急性感染或炎症状态下会迅速升高，而HDL-C水平也可能在短期内因饮食、药物等因素变化。这种波动性使得单次测量的MHR值可能无法真实反映患者长期的、慢性的炎症和代谢状态。

5.2. Gensini评分局限性

获取Gensini评分的前提是进行冠状动脉造影，这是一种有创检查，伴随一定的风险(如穿刺并发症、造影剂肾病、辐射暴露等)，无法作为常规筛查工具。Gensini评分只关注血管的狭窄程度，但狭窄程度与血流动力学意义(即是否引起心肌缺血)并不完全一致。一个解剖学上严重的狭窄可能不引起缺血，而一个中度狭窄的斑块如果位于关键位置也可能导致严重缺血。这需要血流储备分数(FFR)等功能学检查来补充。Gensini评分无法评估斑块的稳定性(易损性)。一个导致轻度狭窄的软斑块、易破裂斑块，其引发急性事件的风险可能远高于一个导致重度狭窄的钙化、稳定斑块。尽管有详细的评分规则，但在判断狭窄程度(尤其是40%~70%的临界病变)和权衡不同血管节段的重要性时，不同经验的操作者之间可能存在主观差异，导致评分的观察者间和观察者内变异性。

6. 结论

单核细胞与高密度脂蛋白比值(MHR)作为一种新兴的炎症标志物，与Gensini评分相结合，具有极大的临床潜力。当前的研究表明，二者联合使用不仅可以提供有关ACS患者的炎症状态和冠脉病变程度，还能提供其预后的风险预测。虽然目前的研究仍然面临一些挑战和局限，但随着研究的深入和技术的发展，MHR和Gensini评分的联合应用将在ACS的临床管理中发挥越来越重要的作用。例如：“开展前瞻性研究应致力于不同ACS亚型(STEMI/NSTEMI/UA)的MHR最佳风险测界值”；“应用随机对照试验，探索在高MHR的ACS患者中，强化抗炎治疗是否能带来临床获益”；“在随访过程中，MHR动态变化(如上升、下降速度、波动程度)对ACS的预后是否具有预测意义”。

NOTES

^*通讯作者。