半月板Ramp区损伤治疗研究进展

Research Advances in the Treatment of Meniscal Ramp Lesions

摘要: 膝关节半月板损伤是临床常见运动损伤之一，其中内侧半月板后角至后内侧关节囊的移行区域的损伤称为半月板Ramp区损伤，是一种特殊类型的半月板损伤，常与前交叉韧带损伤伴发，由于其位置的特殊性，磁共振检出率较低，且常规前方关节镜入路不易发现。因损伤位于半月板红–红区血供丰富，处理后愈合率高，手术修补是治疗Ramp区损伤有效方法。主要手术方式包括全内缝合技术、由内向外缝合技术等。目前对于Ramp区损伤治疗文献报道较少，本文系统综述了Ramp区损伤的流行病学及生物力学特征、诊断方法、治疗技术等方面的研究进展，特别关注了全内缝合技术等方面的创新，以期为临床实践提供参考。

Abstract: Meniscal injuries of the knee are among the most common sports-related injuries. Among these, injuries occurring in the transitional zone between the posterior horn of the medial meniscus and the posteromedial joint capsule—known as meniscal ramp lesions—represent a special type of meniscal injury. These lesions are frequently associated with anterior cruciate ligament (ACL) injuries. Due to their specific location, ramp lesions exhibit low detection rates on magnetic resonance imaging (MRI) and are often missed during conventional anterior arthroscopic approaches. Located in the red-red zone of the meniscus, which is highly vascularized, ramp lesions have a high healing potential following surgical repair, making such intervention an effective treatment option. Primary surgical techniques include all-inside suturing and inside-out suturing. Currently, there is limited literature on the management of ramp lesions. This article systematically reviews recent advances in the epidemiology, biomechanical characteristics, diagnostic methods, and treatment techniques of ramp lesions, with a particular focus on innovations in all-inside suture repair, aiming to provide insights for clinical practice.

1. 引言

半月板Ramp区损伤这一概念由Strobel [1]在1988年首次提出，指的是位于内侧半月板后角与后内侧关节囊连接处的纵向撕裂。这种特殊类型的半月板损伤因其解剖位置隐蔽，常规前方入路关节镜难以直接观察，长期以来在临床实践中存在较高的漏诊率。随着对半月板解剖结构和功能重要性认识的深入，Ramp区损伤的临床重要性日益受到重视。本文旨在系统梳理近年来关于半月板Ramp区损伤诊疗的最新进展，重点从生物力学、诊断策略、治疗技术等方面进行综述，以期为临床工作者提供最新的理论依据和实践指导。

2. 损伤定义与流行病学特征

2.1. 损伤定义

半月板Ramp区是指内侧半月板后角与关节囊及半月板胫骨韧带的连接区域。Ramp区损伤是指内侧半月板后角的外周纵向撕裂，最新研究评估了Ramp区损伤周围的解剖结构，揭示了其附着机制，将其分为半月板关节囊韧带、半月板胫骨韧带以及内侧半月板后角红–红区的撕裂[2]，这一区域在维持膝关节稳定性方面发挥着重要作用，尤其是与前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament, ACL)共同构成抵抗胫骨前移的协同稳定结构。生物力学研究表明，Ramp区完整能有效分散膝关节压力，减少ACL承受的负荷[3]。从解剖结构上看，Ramp区可被视为半月板后角的“锚定点”，其主要功能包括：限制胫骨过度前移，通过与ACL的协同作用，防止胫骨相对于股骨的异常前向移位；维持半月板稳定性，确保内侧半月板后角在膝关节活动过程中保持正常位置；分散轴向负荷，将膝关节承受的压缩力转化为半月板周边的环向应力。如果不及时治疗，Ramp区损伤会导致膝关节生物力学改变，出现关节疼痛、功能下降。

2.2. 流行病学特征

研究表明，Ramp区损伤与前交叉韧带损伤密切相关。急性ACL损伤相关的内侧半月板撕裂的发生率为23%至41%，而在慢性前交叉韧带损伤患者中，这一比例甚至高达40%~61% [4]。Liu等[5]回顾性分析，在所有868例ACL损伤患者中，斜坡病变为16.6%。最近，Sonnery-Cottet等[6]报道称，在所有3214例ACL重建患者中，ACL缺陷患者的斜坡病变发生率为23.9%。坡道修复后总体二次半月板部分切除术率为10.8%。对于ACL损伤患者需警惕Ramp损伤的可能。

3. 生物力学

半月板Ramp区损伤多伴有ACL损伤，陈旧性损伤较新鲜损伤合并Ramp损伤的发生率更高，这种高伴发率与膝关节生物力学有关。前交叉韧带完整时，内侧半月板后角可作为限制胫骨过度前移的次级稳定结构；前交叉韧带损伤后，内侧半月板后角对限制胫骨过度前移有十分重要的作用。ACL撕裂的膝关节，胫骨近端前移风险显著增加。内侧半月板后角承受的过度负荷导致其处于受损的高危状态。Dephillipo等[7]的尸体研究表明，当Ramp区损伤时，ACL损伤的膝关节在30˚和90˚处的胫骨前平移显著增加。Papageorgiou等[8]报告称，ACL断裂情况下，内侧半月板应力增加了200%。此外，胫骨旋转增加为特征的旋转不稳定性，也与ACL损伤膝关节的Ramp损伤显著相关。北京积水潭医院的相关研究显示，前交叉韧带断裂后，内侧半月板后角所受应力平均增加160%~470% [9]。Ramp区损伤机制尚不明确，一种假设是反冲机制，该机制被认为可能导致内侧间室发生骨挫伤。ACL损伤导致膝关节旋转不稳定，由于反应性补代偿机制(如内翻和股骨内旋)导致胫骨平台后方和股骨内侧髁(MFC)之间发生撞击，导致骨挫伤[10]。同时，半膜肌的收缩使半月板关节囊处受力，从而可能导致外周半月板撕裂。另一个假设是挤压机制，其中内侧半月板后角在ACL损伤伴随胫骨内侧平台(MTP)半脱位期间被困在MFC和MTP之间。在膝关节外翻应力、胫骨内旋和轴向压缩机制下，当高负荷力通过后内侧关节囊传递到内侧间室时，可能发生Ramp损伤[11]。Ramp区作为抵抗胫骨前移的“第二道防线”，其损伤会进一步加剧膝关节的前向和旋转不稳定，导致ACL重建手术失败的风险增加。Ramp区损伤的风险因素包括：慢性ACL损伤(超过3个月未治疗)、后内侧胫骨平台骨挫伤以及内侧胫骨斜率和内侧半月板斜率，这些流行病学特征为临床高危患者的筛查提供了重要参考[12] [13]。

4. 诊断方法

半月板Ramp区损伤无特异临床表现，磁共振成像(MRI)是Ramp区损伤重要的诊断方法，但不同于一般类型半月板损伤，Ramp区损伤MRI检出率较低，传统的MRI序列诊断敏感性仅为48%左右[14]。近年来，随着影像技术的进步，高分辨率MRI的应用结合特殊扫描体位显著提高了诊断准确性。姚远等[15]通过比较伸膝0˚(伸膝位)、屈膝90˚ (屈膝位) MRI检查，发现屈膝90˚MRI诊断内侧半月板Ramp损伤的敏感度、特异度和准确度均更高。这一体位的优势在于能够减少周围软组织张力，使半月板后角与关节囊的连接区域更易于观察。此外，还有研究者根据半月板Ramp区损伤的不同MRI表现，将其分为了不同类型，包括半月板关节囊韧带撕裂、半月板胫骨韧带撕裂等[16]，为临床诊断和治疗方法选择提供了更为精确的指导。关节镜检查是诊断Ramp损伤的金标准，但常规前方关节镜入路不易发现Ramp损伤，Kim等[17]前瞻性研究发现通过后内侧入路观察和使用70˚关节镜的经髁间窝入路观察检测Ramp损伤的敏感性约为100%。当用穿刺针挑起后内侧关节囊时，可以更加清晰观察Ramp损伤。对于ACL损伤患者，临床推荐首先采用标准前外侧和前内侧入路进行初步评估，之后经髁间窝入路探查半月板后角与关节囊连接处。最后通过后内侧入路直接观察。通过这种系统性探查方法，特别是后内侧入路结合70˚关节镜的应用，可直接观察Ramp区全貌，提高了Ramp区损伤的检出率，降低了漏诊可能性。

5. 治疗技术演变

5.1. 手术指征与修复时机

目前Ramp损伤可分为多种不同类型。Thaunat等[18]根据损伤的位置不同将Ramp损伤分为五型：1型：外周关节囊滑膜区域损伤；2型：内侧半月板后角上方部分纵行损伤；3型：内侧半月板后角下方部分纵行损伤；4型：内侧半月板后角红区完全纵行撕裂；5型：内侧半月板后角红区双重纵行撕裂。Greif等[16]在Thaunat的基础上，提出了一种新分型，主要分为稳定型和不稳定型，其中1型和2型属于稳定型损伤，其余属于不稳定型。

5.2. 稳定型Ramp区损伤的治疗争议

目前对于稳定型Ramp区损伤是否需要手术修复仍存争议。支持保守治疗的观点认为，稳定型损伤(如Thaunat分型1型及部分2型)撕裂长度短、无移位，且位于血供丰富的红–红区，具有自愈潜力，过度干预可能增加手术风险及医疗成本。然而，反对者指出，生物力学研究证实即使稳定型损伤也会导致ACL移植物应力异常增高，增加旋转松弛度。Tuphé等[19]长期随访数据显示，未修复的损伤最终又进展为更为复杂的半月板桶柄样撕裂可能。Guimaraes等[20]则认为Ramp区损伤会导致患者膝关节退行性病变，提示了骨关节炎的可能。虽然Ramp区损伤手术修复尚存争议，但修复后半月板愈合良好，为了避免其有害影响，手术修复仍然是主要的选择，建议对于合并ACL损伤的Ramp区损伤，只要条件允许，均应进行修复；对于孤立的Ramp区损伤，则根据稳定性、撕裂长度、深度以及半月板条件等决定是否手术修复。

5.3. 手术技术与修复方法

目前已有多种修复Ramp损伤的技术被描述，主要包括全内缝合技术以及由内向外缝合技术。全内缝合技术可使用缝合钩或半月板缝合器进行缝合，此外也有作者提出采用全缝线锚钉将半月板胫骨韧带进行缝合的解剖修复方法。

5.3.1. 全内缝合技术

全内缝合技术(All‐Inside Techniques)是目前缝合Ramp区损伤最常用的技术。其中全内缝合钩技术可采用多种手术入路，包括前方关节镜入路、后内侧入路、双后内侧入路以及经后纵隔入路缝合修复技术，不同入路对Ramp区损伤观察情况不同、缝合效果也不同，目前缺乏研究证实何种入路修复治疗效果最佳，临床可根据损伤具体情况选择入路操作。半月板缝合器是另一种常用的全内缝合技术，荆立忠等[21]比较了关节镜下缝合钩和Fast-fix缝合Ⅳ型半月板Ramp区损伤的临床疗效，发现两种方法均可获得满意疗效。但也有研究认为半月板缝合器缝合强度低，缝合失败率较高。Thaunat等[22]通过比较248例Ramp损伤缝合患者，发现Fast-fix组失败率为21.1%，缝合钩组失败率为4.3%。Gousopoulos等[23]研究认为缝合方式的不同是导致半月板二次切除的危险因素，Fast-fix缝合组二次手术切除率是缝合钩组的2倍。全内缝合技术的优势在于操作操作相对简单，不用增加额外切口，血管和神经损伤的风险低，使用缝合钩缝合成本较低，采用后内侧等不同入路也能更好地显示内侧半月板后角及Ramp区损伤；缺点包括在于Fast-fix缝合器并不是解剖修复，且缝合强度较由内向外缝合低，缝合钩缝合有时需建立后方操作入路。

5.3.2. 由内向外缝合技术

由内向外技术(Inside-Out Techniques)是半月板缝合的基本技术，DePhillipo等[24]描述了该技术的操作流程，通过前外侧入路置入关节镜，经髁间窝进入至后内侧间室探查，确认Ramp区损伤。由内向外技术优势在于缝合强度高，缺点是手术时需建立后内侧小切口。此外，针对膝关节间隙狭窄，可使用Pie-crusting技术松解内侧副韧带联合由内向外技术缝合修复。不同缝合方式在生物力学强度、失败率以及操作等方面存在差异，治疗Ramp损伤的效果也不同，Ramp损伤不同缝合技术比较见表1，目前采用何种缝合方式对Ramp损伤进行修复能达到最佳临床效果，需要进一步深入研究。

Table 1. Comparison of different suture techniques for Ramp lesions

表1. Ramp损伤不同缝合技术比较

手术技术	全内缝合钩技术	全内缝合器技术(如Fast-Fix)	由内向外缝合技术
生物力学强度	中等至高	中等	高
临床失败率	较低(~4.3%)	较高(~21.1%)	低(数据有限)
学习曲线	较长	相对较短	中等
操作便利性	可选择不同入路，操作相对复杂	操作简便，无需额外切口	需后方辅助切口
神经血管损伤风险	低	低	中等(与切口相关)
成本效益	高(器械成本低)	低(缝合器价格高)	中等
适用损伤类型	各型，尤其复杂或后方损伤	简单至中度复杂损伤	各型，尤其需高强度修复时

6. 小结与未来展望

内侧半月板后角对于维持膝关节稳定有重要作用，半月板Ramp区损伤常见于ACL损伤患者中，其损伤会进一步加剧膝关节的前向和旋转不稳定，缝合修复不稳定型的Ramp损伤对于维持膝关节及ACL重建术后稳定有现实作用。近年来Ramp区损伤的诊断与治疗取得了显著进展。Ramp损伤MRI敏感性较低，高分辨率和特殊体位的MRI有助于提高诊断准确性。术中关节镜检查是诊断的金标准，对于ACL损伤患者，建议经后内侧入路进行关节镜检查，排除隐匿性损伤。全内缝合技术是Ramp区损伤的主要手术方式，通过缝合钩或半月板缝合器，恢复Ramp损伤的张力，维持内侧半月板后角稳定性，临床疗效显著。

尽管Ramp区损伤诊疗取得了显著进步，但未来研究仍需在以下关键领域寻求突破：

(1) 诊断技术的优化与标准化：针对MRI敏感性不足的问题，未来研究可聚焦于开发新型MRI序列(如三维各向同性T2加权序列)或应用人工智能辅助诊断模型，以自动识别Ramp区的细微结构异常。同时，亟需建立结合特定屈膝角度MRI和标准化关节镜探查流程的多模态诊断路径，并验证其临床应用价值。

(2) 修复技术的循证医学比较：当前缺乏比较不同修复技术长期疗效的高质量随机对照试验。未来应设计多中心、大样本的RCT，直接比较缝合钩、各类缝合器及由内向外技术在生物力学性能、临床愈合率、二次手术率、功能评分及重返运动时间等方面的差异，为临床选择最佳修复方案提供高级别证据。

(3) 稳定型损伤的自然病程与干预策略：稳定型Ramp损伤的处理是核心争议。需要开展前瞻性队列研究，长期随访保守治疗的稳定型损伤患者，明确其进展为不稳定撕裂、继发软骨损伤或骨关节炎的确切风险。基于风险因素(如损伤分型、患者年龄、活动水平)建立预测模型，从而制定个体化的治疗决策指南。

生物力学研究与新型修复材料探索：需进一步通过尸体生物力学研究，量化不同修复技术对恢复膝关节前向及旋转稳定性的效果。同时，探索生物活性材料(如富血小板血浆、干细胞基质)作为修复辅助手段，能否在生物学上促进愈合、降低失败率，是另一个富有前景的研究方向。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。