摘要: 中医药经典方剂半夏泻心汤首载于东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，该方以辛散苦泻、寒热并用的配伍特点，体现攻补兼施的组方原则，具有调畅中焦气机、平衡阴阳的核心作用。宋代官修方书《太平惠民和剂局方》所载逍遥散，则以舒达肝郁、协调肝脾功能为主，现代研究证实其可通过调节神经递质水平发挥抗抑郁效应。袁宏伟主任医师系第六批全国名老中医专家学术经验继承人，基于其长期从事中医临床，广泛汲取历代医家诊疗精华，创新性地将上述两方化裁整合为半夏二金泻心汤加减方。该方剂通过从肝论治和心胃同治的双维治疗模式，构建起整体辨证施治体系，充分体现了中医药复方配伍的精妙所在。
Abstract: Banxia Xiexin Decoction, a classic Chinese medicine prescription, was first published in Zhang Zhongjing’s Treatise on Cold Damage Disorders and Miscellaneous Illnesses in the Eastern Han Dynasty. It embodies the principle of combination of attack and tonifying, and plays the core role of regulating the qi mechanism of middle jiao and balancing Yin and Yang. The Xiaoyao powder contained in the Song Dynasty official prescription book Taiping Huimin HejiJufang was mainly used to relieve liver depression and coordinate liver and spleen functions. Modern studies have proved that it can play an antidepressant effect by regulating the level of neurotransmitters. Chief physician Yuan Hongwei is the heir of the academic experience of the sixth batch of famous old Chinese medicine experts in the country. Based on his long-term systematic research on classical medicine, he has extensively absorbed the diagnosis and treatment essence of doctors in the past dynasties, and innovatively integrated the above two aspects into Banxia Erjin Xiexin Decoction. Through the two dimensional treatment mode of liver treatment and heart and stomach treatment, the prescription constructs the whole syndrome differentiation system, which fully reflects the exquisite compatibility of traditional Chinese medicine.
1. 经典方剂的传承
经典方剂半夏泻心汤源自东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，全方由七味药材配伍而成。辛温之半夏、苦寒之黄连及黄芩、甘平之人参及甘草各取三两，另佐以大枣十二枚。该方剂以半夏作为君药，具有辛开苦降、清热温寒、补虚泻实、调畅气机和调和阴阳的功效[1]。其作用机制主要表现为虚实同治的配伍原则，既能补中焦之虚损，又可泻除中焦之实邪，通过调节气机升降实现阴阳平衡，最终达到调和脾胃功能的治疗目的。经典名方逍遥散首载于宋代官修方典《太平惠民和剂局方》，全方由八味药材科学配伍而成，以北柴胡作为君药疏肝理气，白芍、当归养血柔肝为臣药，茯苓、白术健脾化湿为佐药，佐以生姜温中、薄荷透达，使以炙甘草调和诸药。该方遵循“从肝而治”的治疗原则，通过疏泄肝郁之气与健运脾土功能的协调作用，实现肝脾功能的动态平衡。现代药理学实验数据表明，逍遥散这一经典方剂具有明显的抗抑郁作用。多项动物行为学实验和神经生化研究共同验证，该方剂能够通过多靶点作用机制有效地改善抑郁样行为。其药理效应主要体现在调节单胺类神经递质水平、抑制下丘脑–垂体–肾上腺轴过度激活，以及减轻神经炎症等多个关键病理环节。这些研究的发现为传统方剂的现代化应用提供了有力的科学依据[2]。袁宏伟主任医师系第六批全国名老中医药专家学术经验继承人，长期致力于中医临床，并融汇历代医家诊疗精要，在中医领域积累二十余载临床诊疗经验，创造性地将半夏泻心汤与逍遥散两首经典方剂进行了化裁整合，研制出具有独特疗效的半夏二金泻心汤加减方。笔者(第一作者)有幸随师临证学习，亲历其运用半夏二金泻心汤加减方治疗焦虑的完整诊疗过程，现将其运用该方治疗焦虑的典型医案进行系统的总结与分析，以期为临床实践提供参考。
2. 方剂的临床应用
刘某，女性，49岁。主诉心烦，脘腹痞满，发病1个月余。患者1个月前因情志失调诱发心悸气短，脘腹痞满，夜间入睡困难等症状。自行服药后效果不佳，具体药物不详，遂至天津中医药大学第二附属医院心血管科就诊。现症见：患者心烦不安，胃部脘腹部胀闷不适，嗳气，情志不舒，舌紫暗，苔微黄腻，脉弦细数。西医诊断为焦虑状态。中医诊断：郁证，肝郁气滞，心脾两虚证。治以疏肝理气，健脾养心。方用半夏二金泻心汤加减方。处方：北柴胡15 g，当归9 g，白芍10 g，茯苓10 g，薄荷(后下) 6 g，炙甘草6 g，麸炒白术10 g，炒莱菔子9 g，陈皮12 g，姜半夏15 g，桃仁6 g，红花6 g，醋香附12 g，焦六神曲6 g，木香6 g，净砂仁(后下) 6 g，黄芩10 g，丹参6 g。5剂，每天1剂，水煎，嘱煎药时放入生姜3片，大枣两枚，早晚温服。二诊时，患者自诉心悸气短症状缓解，偶有脘腹部胀闷不适，大便稀薄，口干。前方去红花，桃仁，加葛根10 g，炒鸡内金10 g。5剂，煎服法同前。三诊时，患者诉口干缓解，大便正常，情志不舒，时有失眠。原方去葛根，加郁金12 g。5剂，煎服法同前。四诊时，患者诉心悸，腹胀，口干，大便稀薄明显缓解，现食欲不佳，失眠明显。调整处方如下：北柴胡15 g，当归9 g，白芍10 g，茯苓10 g，薄荷(后下) 6 g，炙甘草6 g，麸炒白术10 g，炒莱菔子9 g，陈皮12 g，姜半夏15 g，醋香附12 g，焦六神曲6 g，木香9 g，净砂仁(后下) 6 g，黄芩9 g，丹参6 g，鸡内金15 g，郁金12 g，炒酸枣仁6 g。5剂，煎服法同前。经五次诊疗后，患者临床症状显著缓解，继予原方七剂巩固疗效，煎服法同前。末次复诊时主诉已无显著不适体征，身体状态趋于稳定。建议患者日常饮食以清淡为主，保持情绪舒畅，避免生冷刺激饮食摄入，并嘱患者注意保暖，规律作息以此巩固治疗效果，促进机体功能全面恢复。
3. 西医对“焦虑状态”的认识
按语：焦虑状态是介于焦虑情绪和焦虑症的一种状态，具体表现为无显著原因的反复烦躁，易怒，紧张，坐立不安，伴随睡眠障碍及一些心慌、心悸、气短、冷汗等临床表现。症状持续的时间较短，但整体的病程较长。现代医学证实，焦虑状态是一种心理应激的表现形式[3]。焦虑状态患者通常伴有一些不良饮食习惯，吸烟，饮酒，高脂饮食，缺乏锻炼，睡眠障碍等表现。这些因素会造成血管内皮的损伤，易诱发心律失常以及心肌缺血等不良事件的发生[4]。当代临床针对焦虑状态主要采用药物与非药物干预策略。在药物治疗方面，舍曲林和米氮平虽然广泛用于治疗焦虑症和神经功能紊乱，但存在治疗靶点单一、药物耐受度等问题，并常诱发震颤、便秘等不良反应。非药物疗法涵盖心理干预与物理治疗，在临床上呈现个体化的差异[5]。
4. 中医对于“焦虑状态”的认知
焦虑状态在中医辨证体系中归于“郁病”病症。《中医大辞典》中郁证释义为“证名，凡滞而不得发越之证，总称郁证”。郁证属于情志病。广义郁证涵盖外感六淫、内伤七情、饮食及慢性疾病等多重致病因素，气血不和，气机不利为基本病机。狭义郁证特指情志所致，气机郁滞为病机的病症[6]。本案患者平素体质较差，情志内伤导致肝郁气滞，心脾两虚从而肝脾不和，从而出现心悸气短，心烦，脘腹胀满，失眠等症状。究其病因，治以疏肝解郁，调和肝脾，养心定悸。本方在半夏泻心汤合逍遥散中，去黄连、生半夏易为姜半夏、人参易为丹参，加入郁金、鸡内金、酸枣仁等调和肝脾、调理脾胃、安神之品，改善患者心烦、心悸、失眠等症状。本案患者心烦、心悸气短、脘腹胀满、失眠等症状，是由于情志不舒引起的气机阻滞，又由于气血生化不足导致脾胃虚弱，进而导致心失所养，故加入炒莱菔子、陈皮、香附、焦六神曲、木香、砂仁等。逍遥散主要通过调理肝脾二脏以辅心君，诸药配伍从而使心血充盈，心气充沛，心脉通畅，以发挥心藏神，主宰精神意志思维的功能，调畅情志，使精神愉快[7]。方中柴胡疏肝解郁，调畅气机。方中白术、茯苓、甘草健脾益气，与柴胡同用达到肝脾同治、培土抑木的效果。柴胡、薄荷用于辛散行气以解郁；当归、白芍同为养血补血药、相须而用，使补而不滞，温而不燥[8]。养血敛阴以柔肝，从而达到行气不耗血，补血不留瘀。散收并用，调和阴阳的效果。东汉医家张仲景所创半夏泻心汤首载于《伤寒杂病论》，专为伤寒外邪侵袭后数日，邪犯少阳而误用下法，以辛开苦降、寒温并用之法来治疗寒热错杂之痞、呕、利的消化系统疾病，还可涵盖其他系统的疾病。凡是中焦脾胃气机运化失常导致寒与热相互错杂的证候均可使用。具体情况根据患者不同的兼证加减，化裁处方，灵活运用处方，不可夸大其临床应用的范围[9]。
5. 中医治疗“焦虑”的诊疗思路
基于五行学说的理论，木生火，在脏腑对应中，肝为木脏，心为火脏，肝为心之母。故肝心密切相关，肝病和心病也常常同时存在。在本病例中，患者由于情志失调而引发的心悸、气短及睡眠障碍等临床症状，因此应该肝心同治，双心同调，实现双心系统的协调平衡。心血管疾病与精神心理障碍的共存现象逐渐成为国内外研究者广泛关注并深入讨论的热点话题，这种心身共病的发病率呈显著上升趋势，已成为当前公共卫生领域亟待解决的重大健康挑战[10]。目前，双心疾病的论治在中医学上已经有了相对规范的体系，木郁是双心疾病病因病机产生的关键，因此在治疗双心疾病中应重视调肝的重要性，治心不忘调肝，使木郁得达，枢机得通，双心得养，疾病得解[11]。此方中加入香附，郁金等正是体现出了从肝论治的思路。李东垣在《脾胃论》中提出了调和脾胃以安养心神之治法。“若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞。”[12]《素问·宣明五气篇》中：“五气所病，心为噫。”对心胃相关做了最早的描述[13]。东汉著名医家张仲景基于“心胃相关”的学术思想，创造性地研制出了大建中汤这一经典方剂。该方剂首次系统的将心脏和胃腑的协同治疗理念付诸实践，心胃同治得第一方，开创了心胃同治的先河，这一诊疗思路不仅为当时临床实践提供了有效的治疗方案，更为后世医家在心胃相关疾病的辨证论治方面提供了重要的理论依据[14]。心胃之间的联系是心胃同治的基础，心胃同治是指在分清胃病和心病的基础上，进行辨证论治，从而达到，同病异治，异病同治的辨证理论[15]。半夏二金泻心汤加减方，正是以“从肝论治”和“心胃同治”为理论基础，二金分别为郁金和鸡内金。郁金疏肝解郁，调畅气机，调理情志。鸡内金健胃消食和半夏泻心汤加减共同发挥心胃同治的效果，从而缓解患者心烦，易怒，心悸气短，脘腹胀满，失眠等症状。以本案为例，患者症状与肝、心、脾胃多个脏腑功能失调存在显著关系。基于中医整体观和脏腑相关理论，临床上治疗由情志引发的心悸的同时，也要同时注意保护脾胃的功能，从而达到养心定悸的效果，也体现了中医“治病求本”的治疗原则。运用疏肝解郁的药物来治疗由情志病引起的心悸患者，这种治疗思路体现了中医“从肝论治”的理论精髓。通过调节气机的运行，既能缓解现有的症状，又能预防或加重情志病引发的一系列心悸，气短，失眠等症状。
6. 结论与展望
总结来说，根据全国流行病学调查数据显示，焦虑症障碍的患者的患病率呈现上升趋势，传统西药治疗常伴随不良反应等问题，相比之下，中医药治疗焦虑障碍的患者具有一定的优势。袁宏伟主任在治疗由情志病引发的心悸失眠等症状的患者中，采用个体化的治疗方案，辨证论治，治病求本，调畅气机，顾护脾胃，展现了用中医药治疗焦虑状态的患者中，特别是焦虑引发的一系列心悸，气短、易怒、失眠等症状的患者上，具有良好的效果和独特的优势，本文仅有一个病案，存在一定的局限性，但仍然为临床上中医药治疗该类病证的临床实践研究中取得了阶段性的进展。
NOTES
*通讯作者。