可吸收螺钉治疗后踝骨折的早期临床疗效分析

Analysis of Early Clinical Outcomes of Absorbable Screws in the Treatment of Posterior Malleolar Fractures

摘要: 目的：探讨可吸收螺钉内固定治疗后踝骨折的早期临床疗效，并记录其相关并发症发生情况。方法：回顾性分析自2021年7月至2024年7月在西安交通大学附属红会医院足踝外科收治的伴有后踝骨折的踝关节骨折患者临床资料，根据纳入排除标准，最终纳入70例。根据术中内固定使用螺钉不同分为可吸收螺钉组(AS组) 38例和钛合金空心螺钉组(TS组) 32例。记录两组患者手术、住院、骨折愈合时间和并发症发生情况；采用Burwell-Charnley评级评价两组患者骨折复位质量；分别于术后3个月和末次随访时比较两组患者的美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)和踝背伸–跖屈活动度(range of motion, ROM)。结果：70例患者均获得12个月以上的随访，AS组随访时间13~20 (15.63 ± 2.54)个月，TS组随访时间14~22 (16.31 ± 3.27)个月，两组患者随访时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者年龄、性别、骨折分型等基线资料无统计学差异，具有可比性。两组间手术时间、住院时间、骨折愈合时间和并发症发生情况差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者的骨折复位质量比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者在术后3个月和末次随访时美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、踝背伸–跖屈ROM比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。TS组有24例患者术后一年取出螺钉，其中4例患者在取出时出现螺钉滑丝，1例发生螺钉断裂。70例患者均未出现明显踝关节退变、皮肤坏死、排异反应、血管神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合及术后骨折块移位等并发症。结论：可吸收螺钉可以达到和钛合金空心螺钉类似的临床疗效，同样可以进行术后早期踝关节功能锻炼康复。由于使用了可吸收螺钉，不需要二次取出，减少了患者术后二次创伤及费用。

Abstract: Objective: This study aimed to investigate the early clinical efficacy of internal fixation using absorbable screws for posterior malleolar fractures and to document the associated complications. Methods: A retrospective analysis was conducted on clinical data from patients with ankle fractures involving the posterior malleolus treated in the Department of Foot and Ankle Surgery of Honghui Hospital Affiliated to Xi’an Jiaotong University between July 2021 and July 2024. Based on inclusion and exclusion criteria, 70 patients were ultimately enrolled. According to the type of screws used for internal fixation, patients were divided into an absorbable screw group (AS group, n = 38) and a titanium alloy cannulated screw group (TS group, n = 32). Operative time, hospital stay, fracture healing time, and complications were recorded for both groups. Fracture reduction quality was evaluated using the Burwell-Charnley rating system. The American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Score, Visual Analog Scale (VAS) for pain, and ankle dorsiflexion-plantarflexion range of motion (ROM) were compared between the two groups at 3 months postoperatively and at the final follow-up. Results: All 70 patients were followed up for over 12 months. The follow-up period was 13~20 (15.63 ± 2.54) months in the AS group and 14~22 (16.31 ± 3.27) months in the TS group, with no statistically significant difference (P > 0.05). No significant differences were found in baseline characteristics such as age, gender, or fracture type between the two groups, indicating comparability. There were no statistically significant differences between the two groups in operative time, hospital stay, fracture healing time, or the incidence of complications (P > 0.05). The quality of fracture reduction showed no statistically significant difference between the groups (P > 0.05). No statistically significant differences were observed in the AOFAS Ankle-Hindfoot Score, VAS pain score, or ankle dorsiflexion-plantarflexion ROM between the two groups at 3 months postoperatively or at the final follow-up (P > 0.05). In the TS group, 24 patients underwent screw removal one year postoperatively; among them, 4 experienced screw thread stripping during removal, and 1 had screw breakage. None of the 70 patients exhibited significant complications such as ankle joint degeneration, skin necrosis, rejection reaction, neurovascular injury, delayed union, nonunion, or postoperative fracture fragment displacement. Conclusion: Absorbable screws can achieve clinical outcomes similar to those of titanium alloy cannulated screw and similarly allow for early postoperative ankle functional exercise and rehabilitation. The use of absorbable screws eliminates the need for secondary removal surgery, thereby reducing secondary trauma and costs for patients.

1. 引言

后踝是下胫腓联合的重要组成部分，参与并维持踝关节稳定性，对维持胫距关节接触面积、关节内接触应力、踝关节活动度等方面具有重要作用。下胫腓后韧带(posterior inferior tibiofibular ligament, PITFL)附着于后踝骨折块上，通过对后踝骨折的固定复位可充分恢复PITFL的解剖关系，稳定的下胫腓联合[1]。后踝骨折约占踝关节骨折的7%~44% [2]-[4]，伴后踝骨折的踝关节骨折患者往往术后满意度较差，可能发生关节移位、关节内应力改变、踝关节不稳定，甚至引起创伤性关节炎[5]、畸形等严重并发症。在选择后踝骨折的治疗方案时，后踝骨折块的大小、移位程度仅是众多参考指标之一[6]，是否接受内固定治疗还应着重考虑后踝骨折块的形态学特征及对踝关节稳定性的影响。

手术治疗后踝骨折目前在内植物选择上有后踝钢板、微型钢板、钛合金空心螺钉和可吸收螺钉。金属内植物在二次取出时，由于后踝位置深，取出时再次切开腓骨肌腱和拇长屈肌腱之间的瘢痕，创伤大、出血多；后踝部位松质骨愈合牢靠，在取出时易发生螺钉断裂或滑丝，从而增大了创伤。可吸收螺钉不需要二次取出，减少了二次创伤及手术时间和费用。但是可吸收螺钉固定后踝骨折与钛合金空心螺钉固定后踝骨折的临床报道不多，本研究分析了伴有后踝骨折的踝关节骨折患者采用可吸收螺钉内固定治疗的早期临床疗效，为固定后踝骨折的内植物选择提供参考。现报告如下。

2. 资料与方法

2.1. 纳入与排除标准

纳入标准：① 经X线片和三维CT检查确诊为伴有后踝骨折的踝关节骨折；② 符合后踝骨折手术指证；③ 闭合性骨折；④ 术前无踝关节畸形。排除标准：① 伴有除踝关节外其他部位骨折；② 陈旧性踝关节骨折；③ 粉碎性或伴有压缩塌陷的后踝骨折或严重骨质疏松者；④ 年龄小于18岁或大于70岁；⑤ 患肢有创伤史或手术史；⑥ 合并神经源性疾病或血管病变；⑦ 内植物为可吸收螺钉和钛合金空心螺钉以外材料；⑧ 患者资料随访不足12个月或资料不完整。

2.2. 一般资料

根据筛选流程(见图1)最终分析了2020年7月至2023年2月在西安市红会医院收治的70例伴有后踝骨折的踝关节骨折患者临床资料，根据术中内固定使用螺钉不同分为可吸收螺钉组(AS组) 38例和钛合金空心螺钉组(TS组) 32例。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性(见表1)。所有患者术前常规行踝关节正侧位X线片和三维ＣＴ检查了解踝关节骨折移位情况，进行踝关节制动并给予相应的消肿措施，待踝关节肿胀消退、出现皮肤皱纹时行手术内固定治疗，所有手术均由一名经验丰富的医生完成。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

Table 1. Baseline characteristics of the study groups

表1. 两组病人术前一般资料比较

	TS组(n = 32)	AS组(n = 38)	t/χ^2值	P值
男/女(例)	13/19	16/22	0.012	0.877
平均年龄(岁)	43.47 ± 11.76	41.56 ± 9.82	0.741	0.461
交通事故伤(例)	17	18	0.286	0.626
高处坠落伤(例)	9	11
运动扭伤(例)	5	7
其他伤(例)	1	2
分型^*
旋后外旋III度(例)	6	7	0.253	0.772
旋后外旋IV度(例)	18	21
旋前外旋IV度(例)	8	10

^*Lauge-Hansen分型。

Figure 1. Material screening flowchart for bioabsorbable screws

图1. 筛选流程

2.3. 手术方法

麻醉成功后，患者取漂浮体位，下肢垫方垫，臀部垫高，右下肢常规安尔碘消毒，铺无菌巾单，上止血带。取外踝后方弧形切口，顿性分开腓骨肌，注意保护腓肠神经和小隐静脉，复位外踝骨折，解剖锁定钢板固定。在同一切口沿腓骨肌腱与拇长屈肌腱之间松解踝关节囊以显露后踝，可见后踝骨折移位，清理骨折断端，直视下复位后踝骨折块，复位满意后用2~3枚导针临时固定，尽量使导针垂直穿过骨折线，C形臂透视下见骨折复位满意、内固定位置良好。AS组：将可吸收螺钉(芬兰Inion)修剪为适当长度，用丝攻冲洗钻孔后经导针自后向前拧入直径为3.5/4.5 mm的1~2枚可吸收螺钉进行固定(见图2)。TS组：使用直径为3.5/4.5 mm的1~2枚钛合金空心螺钉进行固定。使用若伴有内踝骨折再取内踝弧形切口，常规张力带固定内踝。台上被动活动踝关节见活动良好，骨折稳定，再次行C形臂透视，见骨折复位满意、内固定位置良好无移位。清点器械纱布无误后，双氧水及生理盐水反复冲洗伤口，依层缝合关闭伤口。无菌敷料覆盖创面。松气囊止血带。手术均顺利，麻醉满意，所有病人术中出血少量，未输血。

注：图(a)：切口在腓骨肌腱与拇长屈肌腱之间；(b)：向两侧牵拉腓骨肌腱与拇长屈肌腱松解踝关节囊以显露后踝；(c)：用2枚导针临时固定后踝骨折块；(d)：经导针自后向前拧入直径为3.5/4.5 mm的1~2枚可吸收螺钉固定后踝骨折块；(e)：直视下可吸收螺钉固定后踝骨折块可见复位位置良好；(f)：术中透视骨折块复位位置满意。

Figure 2. Surgical procedure for fixation of a posterior malleolus fracture using bioabsorbable screws

图2. 可吸收螺钉内固定后踝骨折的手术过程

2.4. 术后处理

术后抬高患足消肿，弹力绷带加压包扎，佩戴支具固定于功能位，24 h内预防性使用抗生素。所有患者术后第1天开始进行足趾、膝关节功能锻炼防止肌肉萎缩与关节僵硬；术后第3天开始进行踝关节被动主动功能锻炼，要求术后3周可以达到与健侧踝关节活动度相似。每隔3至5天换药观察伤口情况。术后定期复查x线片记录骨折愈合情况，术后6周穿行走靴去拐行走，根据骨折愈合情况决定完全负重功能锻炼的时间。

2.5. 评价指标

术后3周、6周、3月及末次对患者进行随访。记录两组患者手术、住院、骨折愈合时间和并发症发生情况。采用Burwell-Charnley评级[7]评价骨折复位质量，分为解剖复位，复位可和复位差3个等级。术后3个月和末次随访分别采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)和踝背伸–跖屈活动度(range of motion, ROM)对踝关节功能恢复、疼痛程度和背伸–跖屈活动度等方面进行评估。AOFAS评分越高，表明患者的踝关节功能恢复越好。VAS评分越高，表明患者踝关节疼痛越严重。术后3、6个月随访时嘱患者取坐位，屈膝90˚，踝关节取中立位，使患者根据接收到的指令进行操作，将量角器轴心紧靠足底，测量患者进行背伸–跖屈的活动度[8]。

2.6. 统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件分析处理数据。计量资料以$\overline{x}\pm s$ 表示，符合正态分布，比较选用独立样本t检验，不符合正态分布，采用秩和检验比较差异；计数资料采用n (%)表示，采用χ²检验比较差异，当P < 0.05时，表示差异有统计学意义。

3. 结果

70例患者均获得12个月以上的随访，AS组随访时间13~20 (15.63 ± 2.54)个月，TS组随访时间14~22 (16.31 ± 3.27)个月，两组患者随访时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者的手术时间、住院天数、骨折愈合时间和并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P > 0.05) (见表2)。根据Burwell-Charnley评级：AS组27例解剖复位、11例复位可，TS组26例解剖复位、6例复位可；两组间上述指标比较差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者在术后3个月和末次随访时，美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、踝背伸–跖屈ROM比较，差异均无统计学意义(P > 0.05) (见表3)。70例患者均未出现明显踝关节退变、皮肤坏死、排异反应、血管神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合及骨折块移位等并发症。TS组2例出现伤口延迟愈合后期经过对症处理愈合；1例出现轻度“马缰绳畸形”后期经康复锻炼后功能完全恢复；有24例患者术后一年取出螺钉，其中4例患者在取出时出现螺钉滑丝，1例发生螺钉断裂，其余8例害怕二次创伤疼痛未要求取出螺钉。AS组2例患者术后出现浅表皮肤感染，后期经过抗生素换药等对症治疗达到了甲级愈合；2例由于患者术后害怕疼痛未能按照医生指导进行踝关节功能锻炼导致踝关节僵硬，活动度较差，其余36例末次随访时患者无踝关节肿痛、关节退变，活动受限等症状，满足日常生活和工作要求，患者满意度高。典型病例(见图3)。

注：患者，女，43岁，左侧踝关节旋后外旋Ⅳ度骨折，后踝骨折块用可吸收螺钉进行固定。(a~c)：术前x线片和CT平扫可见骨折块明显移位；(d)：术后CT平扫可见后踝骨折块解剖复位；(e)：术后6周可见后踝骨折块骨折线模糊，无移位；(f)：术后3个月见骨折完全愈合，患者完全负重；(g~f)：末次随访时踝关节前伸–后屈功能正常。

Figure 3. A representative case

图3. 典型病例

Table 2. Comparison of surgical and recovery indicators between the two groups of patients ($\overline{x}\pm s$ )

表2. 两组患者的手术及恢复情况相关指标比较($\overline{x}\pm s$ )

组别	n	手术时间(min)	住院天数(d)	骨折愈合时间(周)	术后并发症(例)
空心螺钉组	32	75.85 ± 7.78	7.68 ± 2.37	12.85 ± 1.56	3
可吸收螺钉组	38	73.47 ± 8.21	7.13 ± 2.86	12.24 ± 1.94	4
t值	-	1.237	0.866	1.431	-
p值	-	0.220	0.390	0.157	0.275

Table 3. Comparison of functional outcomes (AOFAS, VAS, Ankle ROM) between groups at postoperative intervals ($\overline{x}\pm s$ )

表3. 两组患者术后不同时间AOFAS评分、VAS评分与踝关节ROM比较($\overline{x}\pm s$ )

组别	AOFAS评分(分)		VAS评分(分)		ROM背伸(˚)		ROM跖屈(˚)
	术后3个月	末次随访	术后3个月	末次随访	术后3个月	末次随访	术后3个月	末次随访
TS组	84.4 ± 6.28	91.65 ± 6.36	2.24 ± 0.85	1.06 ± 0.68	22.56 ± 4.26	23.28 ± 4.31	40.82 ± 6.25	45.32 ± 4.67
AS组	83.69 ± 5.96	91.53 ± 7.17	2.16 ± 0.91	0.93 ± 0.72	21.78 ± 5.12	22.92 ± 3.92	40.46 ± 6.69	44.76 ± 5.35
t值	0.525	0.073	0.378	0.772	0.685	0.427	0.226	0.462
p值	0.601	0.942	0.707	0.443	0.496	0.671	0.822	0.646

4. 讨论

伴有后踝骨折的踝关节骨折患者韧带与软组织损伤较重，由于后踝位置较深，手术显露困难，易损伤神经肌腱、术后踝关节功能恢复与患者满意度较差，引起了患者和医生的广泛关注。后踝骨折常需进行手术切开复位内固定，直视下精准复位骨折块，维持踝关节对位，增加踝关节稳定[9]，但是后踝骨折的手术治疗指征仍存在争议[10] [11]。目前，被大多数的临床医生所接受的后踝骨折的手术指征为踝关节侧位X线片上骨折块的大小超过胫骨穹隆的25%，移位超过2 mm，踝关节不稳定，距骨向近端、后方脱位[12]。然而，也有学者指出小的后踝骨折块也需要接受内固定治疗，因为小的后踝骨折块也许不会导致距骨后脱位，但是可能会导致潜在踝关节不稳定，加速踝关节退行性改变[13] [14]。本研究中只要患者后踝骨折块面积超过胫骨远端关节面10%、骨折块存在1~2 mm移位，影响下胫腓联合稳定性和远期预后的患者都积极进行了经后外侧入路直视下精准复位固定后踝骨折块，最大限度地减少手术创伤与恢复踝关节的稳定。目前对后踝骨折进行内固定的方法研究最多的有前向后金属空心螺钉、后向前金属空心螺钉和后侧钢板固定3种，有学者认为，后侧钢板固定与后向前金属空心螺钉固定、后向前金属空心螺钉固定与前向后金属空心螺钉固定的疗效无明显差别[15]。相比于螺钉固定，后侧钢板固定的手术创伤大，植入物刺激症状多，且二次手术发生率高[16]。本研究分析结果显示可吸收螺钉固定和后向前钛合金空心螺钉固定后踝骨折在末次随访时患者美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、踝背伸–跖屈ROM比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，并发症发生情况一致，临床疗效相似，但钛合金空心螺钉取出率较高。笔者认为无论哪种术式都能坚强地固定后踝骨折块、缩短骨折愈合时间、促进踝关节功能恢复、减少远期并发症、取得满意临床疗效，但可吸收螺钉固定相比后侧钢板固定的手术创伤小，植入物刺激症状少；相比后侧钢板与钛合金空心螺钉固定无需二次取出，减少了二次创伤及手术时间和费用，患者满意度高。

本研究使用的可吸收螺钉由L-乳酸-D，L-乳酸共聚物(L-乳酸比D,L-乳酸为80:20)组成，具有较高强度、较高韧性、较好的生物相容性和延展性以及自由剪裁等特点，方便临床应用。可吸收螺钉植入人体后在体内通过三羧酸循环进行代谢，最终产物是水和二氧化碳[17]，无任何毒副作用，实现稳定降解，最终被人体天然的骨组织所代替，很好地满足了临床需求。但是可吸收螺钉也存在其自身的缺点，如禁用于活动性或潜在感染、血供不足、骨折块较为粉碎、骨质或骨量不足的患者，它也可能引起炎症或排异反应。在本研究中使用可吸收螺钉内固定的患者由于随访时间短，术中严格操作，均未出现排异反应、皮肤坏死、骨折块移位等并发症，术后患者可早期进行踝关节功能锻炼，有利于恢复踝关节活动度。但术后远期应监测患者临床症状与体征如是否恢复伤前运动水平，踝关节是否慢性疼痛、不稳或活动受限。1年以上需要复查患者CT，观察骨改建完成情况、关节退变情况、骨骼结构强度等。

本研究存在以下的局限性：(1) 本研究为回顾性分析，样本量较小。(2) 对患者的评估存在主观意识的偏差。(3) 本研究对采用可吸收螺钉固定后踝骨折的患者随访时间较短。

综上所述；采用可吸收螺钉内固定治疗后踝骨折可以取得和传统金属内固定固定相似的临床疗效，患者都可以早期进行踝关节功能锻炼，促进踝关节功能恢复，但可吸收螺钉又有其独特的临床优势。使用可吸收螺钉固定后踝术中无需改变体位，应用方便、操作简单、缩短了手术时间，手术创伤小，提高了生活质量，是一种安全、可靠、值得推广的后踝骨折治疗方法。

NOTES

^*通讯作者。