持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的中西医研究进展

Research Progress on Persistent Atrial Fibrillation Complicated with Chronic Heart Failure in Traditional Chinese and Western Medicine

摘要: 本文全面综述了持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的相关研究，涵盖基础理论、诊断技术、治疗策略、技术进展以及争议点与未来展望等方面。在基础理论部分，阐述了持续性心房颤动的病理机制、慢性心力衰竭的病理生理学以及二者的机制联系；诊断技术介绍了现代诊断方法及中西医结合的临床应用；治疗策略探讨了西医、中医及中西医结合治疗的进展与效果；技术进展聚焦于介入治疗技术和中西医结合治疗的新技术探索；争议点与未来展望则剖析了治疗中的争议及未来研究方向。通过综合多方面研究，为该领域的进一步探索和临床实践提供全面参考。

Abstract: This article provides a comprehensive review of the research related to persistent atrial fibrillation combined with chronic heart failure, covering aspects such as basic theories, diagnostic techniques, treatment strategies, technological advancements, as well as controversial points and future prospects. In the basic theory section, it elaborates on the pathological mechanisms of persistent atrial fibrillation, the pathophysiology of chronic heart failure, and the connection between their mechanisms. The diagnostic techniques section introduces modern diagnostic methods and the clinical application of integrated traditional Chinese and Western medicine. The treatment strategies section discusses the progress and effects of Western medicine, traditional Chinese medicine, and integrated traditional Chinese and Western medicine treatments. The technological advancements section focuses on interventional treatment technologies and the exploration of new integrated traditional Chinese and Western medicine treatment techniques. The controversial points and future prospects section analyzes the controversies in treatment and future research directions. Through a comprehensive review of multiple aspects, it provides a comprehensive reference for further exploration and clinical practice in this field.

1. 引言

心房颤动(atrial fibrillation, AF)属于室上性快速心律失常，表现为心房电活动紊乱及心房机械收缩功能丧失[1]。根据心房颤动发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将心房颤动分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动、持久性心房颤动和永久性心房颤动。持续性心房颤动(Persistent Atrial Fibrillation, PAF)即房颤发作不能自行终止，发作超过7 d，可以通过干预终止[2] [3]。是临床上最为常见的心律失常类型之一。慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一种多因素导致的临床综合征，其核心特征为心脏泵血功能减退，通常伴有血浆利钠肽浓度上升和心源性肺循环或体循环淤血表现，且具有较高的致死风险[4]。

近年来，随着医学技术的进步和人口老龄化的加剧，持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的发病率呈逐年上升趋势。据统计，心力衰竭患者中约有30%~40%合并心房颤动，而心房颤动患者中约有30%~50%合并心力衰竭。这两种疾病的共存不仅增加了患者的痛苦，也给临床治疗带来了巨大挑战。鉴于持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的复杂性和严重性，本研究旨在系统总结该病的中西医研究进展，为临床诊疗提供新的思路和方法。

2. 持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的基础研究

2.1. 持续性心房颤动的病理机制

持续性心房颤动(Persistent Atrial Fibrillation, PAF)的病理机制复杂，涉及多个方面。从分子层面来看，多项研究表明多种生物标志物与PAF密切相关。例如，研究发现血清半乳糖凝集素-3 (Galectin-3)在PAF患者中显著升高，且与左心房容积指数(LAVI)显著相关，多元回归分析显示其为AF的独立预测因子[5]。此外，与炎症密切相关的基因在PAF患者群体中展现出显著的差异化表达模式。具体而言，在接受二尖瓣手术与迷宫手术联合治疗的患者中，PAF患者与保持窦性心律的患者相较，存在32个促炎基因的表达差异；同样，在术后能够维持窦性心律的患者与AF复发的患者之间，亦有13个基因的表达呈现出明显差异[6]。

在结构和电生理方面，研究发现PAF的维持与心房结构异质性密切相关。通过高分辨率mapping、成像和建模方法研究发现，PAF的驱动源自多个不同区域，具有短寿命和周期性复发的特点，且这些驱动区域优先聚集在纤维化心房区域的边界[7]。肠道菌群失衡与阵发性房颤(PAF)密切相关。研究显示，相较于非房颤对照组，持续性房颤患者肠道菌群表现出类似的变异，包括微生物多样性的增加和菌群结构的改变。此外，PAF与持续性房颤患者之间还存有若干差异菌群，这些菌群与代谢产物及心房直径相关，可能在心房重构的病理进程中扮演重要角色[8]。

2.2. 慢性心力衰竭的病理生理学

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)是多种心脏疾病的终末阶段，其病理生理学涉及心脏及其他多个系统的改变。心脏结构和功能方面，研究表明舒张功能障碍在CHF患者中常见且具有重要预后意义。例如，在Meta-analysis Research Group in Echocardiography (MeRGE)的亚分析中，年龄分层的E/A比值是心肌梗死(AMI)后和CHF患者死亡率的独立预测因子，无论左心室射血分数、年龄和性别如何[9]。CHF还常伴有肾功能障碍，研究通过MRI研究发现，CHF患者肾功能障碍并非主要由肾灌注减少介导，而是慢性肾实质损伤，表现为T1弛豫时间延长[10]。

神经体液和炎症方面，CHF患者存在神经体液系统的激活和炎症反应。如血清尿酸(UA)水平与CHF患者的病理生理和预后相关，在Fontan患者中，高尿酸血症(HUA)与运动能力下降、住院率和死亡率增加相关[11]。血清中Notch配体DLL1水平在CHF患者中升高，且与神经激素激活、全身炎症、肾功能受损、舒张功能障碍和运动能力降低相关，提示Notch信号通路可能参与CHF的病理生理过程[12]。

2.3. 持续性心房颤动与慢性心力衰竭的联系

PAF时神经体液机制异常，交感神经及肾素–血管紧张素–醛固酮(RAAS)系统被激活，去甲肾上腺素及血管紧张素II分泌增多，加剧心脏重构，影响心功能，可诱发CHF [13]。PAF状态下，心室收缩频率过快，压缩心室的血液充盈周期，导致舒张期时间不足，首先引发心室舒张功能受损。随着病程进展，房室间的节律协同性逐渐丧失，导致心脏收缩时有效泵血量下降，加剧原有心脏泵血功能不全的病理状态，最终使CHF程度进一步恶化。

此外，CHF引发的心房结构性重塑(ASR)是诱发AF的核心机制[14]。CHF导致的心室扩大、压力/容量负荷增加，会牵拉心房并改变心房电生理特性，使心房更易出现异常电活动，诱发房颤。CHF时身体激活交感神经、肾素–血管紧张素–醛固酮系统(RAAS)，这些机制会进一步破坏心脏电稳定性，促进房颤持续。

因此，PAF和CHF有着共同的病理生理联系，二者经常同时发生，二者互为因果，相互促进，导致疾病不断恶化，最终形成恶性循环。这导致两种疾病经常共存，相对于单独有这两种情况的患者而言，其发病率和死亡率明显增加。

3. 持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的诊断

3.1. 持续性心房颤动的现代诊断技术

当代医疗领域在针对持续性心房颤动这一病症的诊断手段上，持续进行着技术革新与优化升级。心电图(ECG)是常用的初步诊断方法，可捕捉到心房颤动的典型波形特征，如P波消失，代之以快速无序的颤动波。动态心电图监测(Holter)能够连续记录24小时或更长时间的心电活动，提高了短暂发作性心房颤动的检出率。例如，在一项研究中，通过对心血管健康研究参与者进行24小时Holter监测，分析咖啡因摄入与心脏异位搏动的关系，发现慢性咖啡因摄入与心房和心室早搏次数无明显关联[15]。

影像学检查在PAF诊断中也具有重要作用。超声心动图可评估心房和心室的结构与功能，测量左心房大小、左心室射血分数等指标，有助于判断心房颤动对心脏结构和功能的影响。如研究发现PAF患者左心房容积指数常增大，且与血清生物标志物相关[5]。心脏磁共振成像(MRI)与计算机断层扫描(CT)技术，能够揭示更为精细的心脏解剖细节，有助于识别心房内的结构性病变，诸如纤维化区域，对于治疗方案的制定及预后评估具有不可或缺的价值。

3.2. 慢性心力衰竭的中西医诊断方法

现代医学在判定CHF时，主要依赖于患者的临床表现、体格检查结果以及一系列辅助性诊断手段的综合评估。在临床表现上，患者往往会出现呼吸不畅、体力不支、肢体肿胀等症状。体征上，可闻及肺部啰音、心脏杂音等。在辅助诊断过程中，心脏超声成像技术扮演着至关重要的角色，它能够精准地测定心脏构造及其功能状态，包括左心室的射血效率、舒张期功能参数等，诸如E/A比率、左心室后壁的收缩速率等关键指标。这些参数对于准确辨识心力衰竭的不同类别及其严重性程度，具有不可或缺的参考意义[9]。此外，血液检验中的脑钠肽(BNP)及其前体N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平升高，可辅助诊断CHF，并评估病情严重程度和预后。

传统医学在辨识CHF时，依托于全局思维与对症施治的原则，借助望、闻、问、切等手段，全面采集病患的病状、体征等关键数据，进而展开细致的辨证分析。临床常见的证型涵盖诸如元气不足证、气阴俱亏证、阳气虚弱证、血脉瘀阻证等多种类型。近年来，部分探索性研究致力于融合中医辨证思维与西医量化指标，旨在提升诊疗结果的精确度与客观性。例如，通过对CHF患者进行代谢组学分析，发现不同中医证型患者存在特定的代谢生物标志物差异，可作为中医辨证的客观依据，有助于更精准地制定治疗方案[16]。

3.3. 中西医结合诊断PAF合并CHF

中西医结合诊断旨在充分发挥中医和西医诊断方法的优势，提高对PAF和CHF的诊断准确性和全面性。在医疗实际操作中，首要步骤是借助现代医学的检测方法来确立病症的判定，并对病情的轻重程度进行评估。例如，通过超声波心动图和血液检测来辨识慢性心衰的具体类别及心脏功能的等级划分，同时探查阵发性房颤的存在与否及其引发的心脏结构上的变异。然后，结合中医的辨证方法，进一步了解患者的整体状态和体质特点。

譬如，针对CHF患者，在确立现代医学诊断的前提下，借助中医辨证思维来辨识其具体证型，诸如阳虚水泛、气虚血瘀、气血两虚等，进而拟定更为精准的个性化治疗策略。这种结合不仅考虑了心脏局部的病理生理改变，还关注了患者整体的气血阴阳平衡。同时，一些研究尝试开发中西医结合的诊断模型，综合多种中医和西医指标，提高诊断的准确性和预测能力，为临床治疗提供更有力的支持[17]。

4. 持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的治疗进展

4.1. 持续性心房颤动的西医治疗

现代医学针对持续性心房颤动的处理手段涵盖药物干预与非药物疗法两大领域。药物治疗方面，抗心律失常药物是常用手段。例如，胺碘酮是广泛应用的抗心律失常药，研究表明其在控制AF症状方面具有一定疗效，且在伴有advanced structural heart disease的患者中使用，未显示出增加死亡率的风险，但因其存在较多的心脏外副作用，限制了其广泛应用[18]。多非利特也可用于将持续性AF转复为窦性心律，研究分析了160例患者使用多非利特的情况，发现血脂异常和左心室射血分数 < 40%与首次用药后未能转复相关，女性和左心室射血分数 < 40%与最终未能转复相关[19]。

非药物治疗中，导管消融术逐渐成为重要的治疗方法。多项研究评估了不同消融技术的效果和安全性。如一项研究对使用第三代短尖端冷冻球囊消融的患者进行分析，发现实时记录的可视化率较高，且该技术在肺静脉隔离方面具有较好的急性成功率和早期安全性[20] [21]。此外，左心耳封堵术可降低AF患者的血栓栓塞风险，尤其适用于有抗凝禁忌的患者。

4.2. 持续性心房颤动的中医治疗

中医理论指导下的辨证论治在持续性房颤患者的症状控制方面具有独特优势。研究[22]表明，在口服酒石酸美托洛尔治疗的基础上加用炙甘草汤更有利于持续性房颤患者控制心室率，且能提高患者的房颤生活质量(AFEQT)评分。另有研究[23]发现，在常规西药治疗的基础上加用稳心律合剂能够显著降低心阳不振型长程持续性及永久性房颤患者的心室率及心悸证候评分。

此外，以太极拳、八段锦等为主的中医传统运动讲求“意随形动，身心合一”，强度适中且身心同治[24]，已经成为房颤患者运动康复不可或缺的内容。研究发现，八段锦训练能提高房颤射频消融术后患者的峰值代谢当量，改善患者心肺功能，促进心脏康复[25]；易筋经能够提高练功者的迷走神经张力，加强自主神经的调节能力[26]，有助于房颤患者康复。

4.3. 慢性心力衰竭的西医治疗

近年来，HFrEF的治疗取得了不少进展，其中DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究[27] [28]证实钠–葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)显著降低HFrEF患者心血管死亡或因心衰住院风险。新版指南[4]确立了“新四联”在慢性HFrEF治疗中的地位，推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)及SGLT2i药物组合作为HFrEF的基础治疗方案，除非不耐受或有药物禁忌(所有药物均为“I，A”推荐)。研究显示使用“新四联”方案可使HFrEF患者全因死亡风险降低73% [29]。

新版指南还强调为了患者达到最大治疗获益，各药物需逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，治疗过程中还应密切监测患者症状、体征、血压、心率/律、肾功能等。患者接受“新四联”治疗后可根据临床情况选择伊伐布雷定、维立西呱、地高辛等药物及器械治疗。

4.4. 慢性心力衰竭的中医治疗

中医治疗慢性心力衰竭历史悠久，积累了丰富的经验。中药方剂在CHF治疗中显示出一定的疗效。例如，芪苈强心胶囊被广泛用于CHF的治疗，研究表明其可通过抑制血管紧张素II诱导的心肌成纤维细胞转分化，减少胶原蛋白合成，从而改善心脏重构和功能[30]。麝香保心丸可通过改善血管内皮功能、调节肾素–血管紧张素–醛固酮系统及抑制心室重构等多途径延缓心衰的疾病进程[31] [32]。新研究则提示，与仅使用西药治疗相比，加用麝香保心丸能更有效地改善HFpEF患者的NYHA心功能分级[33]。基于坚实的循证证据和治疗获益，麝香保心丸被《心力衰竭合理用药指南(第2版)》推荐用于慢性心衰各阶段的治疗[34]。

此外，一些单味中药及其活性成分也具有潜在的治疗作用。如人参和附子组成的参附汤，临床研究表明其作为辅助治疗，可显著改善CHF患者的生活质量和肝功能损伤，同时降低肿瘤坏死因子-α水平，提高心脏功能分级和左心室射血分数[35]。研究还发现，从传统中药中提取的活性成分，如淫羊藿苷，可通过调节心肌细胞的能量代谢和抗氧化应激，对CHF发挥保护作用。

4.5. 中西医结合治疗PAF合并CHF临床效果

融合中医与西医之精髓，针对CHF及PAF进行综合疗法，旨在充分挖掘两大医学体系的独特长处，以显著提升疗愈成效。在临床研究中，多项试验评估了中西医结合治疗方案的疗效和安全性。例如，在一项针对CHF患者的随机对照试验中，在常规西医治疗基础上加用中药芪苈强心胶囊，结果显示与单纯西医治疗相比，联合治疗组患者的NT-proBNP水平进一步降低，复合心脏事件发生率减少，表明中西医结合治疗可更好地控制CHF病情[36]。

针对伴有PAF与CHF的患者，部分研究探索了在西医抗心律失常及心功能提升疗法的基础上，融入中医辨证施治的策略。如对于辨证为气虚血瘀证的患者，加用活血化瘀、益气通络的中药方剂，观察到患者的症状改善更为明显，房颤发作频率降低，心功能也有所提升。此外，融合中西医的治疗手段在提升病患的生活品质、降低并发症风险等方面展现出了一定的潜力，然而，为了更全面地验证其效果，仍亟待开展更多高水准、大范围的临床试验[37]。

5. 持续性心房颤动合并慢性心力衰竭的技术进展

5.1. 持续性心房颤动的介入治疗技术

PAF的介入疗法在技术层面持续推陈出新，实现长足进步。导管消融技术是目前治疗PAF的重要手段，其通过破坏心房内的异常电传导通路来恢复窦性心律。近年来，新的消融技术和设备不断涌现。例如，脉冲场冷冻消融(PFCA)作为一种双能量心脏消融方式，结合了超低温冷冻消融和脉冲场消融，初步的多中心研究显示其在肺静脉隔离和后壁隔离方面具有较高的急性成功率和良好的早期安全性，为PAF治疗提供了新的选择[38]。

此外，在消融策略方面也有新的探索。研究发现针对左心耳和右心耳驱动的消融，在不进行完全电隔离的情况下，可通过减慢心房颤动的周期长度或终止房颤，提高患者的无心律失常生存率[39]。同时，一些研究尝试利用心脏磁共振成像(MRI)等影像学技术指导消融，通过识别心房内的纤维化区域，更精准地进行消融，提高治疗效果，减少复发[40]。

5.2. 中西医结合治疗的新技术探索

中西医结合治疗在技术探索方面不断努力，旨在融合中医和西医的优势技术，提高治疗效果。一方面，利用现代科技手段深入研究中药的作用机制和物质基础。例如，通过多组学技术(如基因组学、蛋白质组学、代谢组学)研究中药复方对CHF和PAF的治疗机制，揭示中药多靶点、多途径的作用特点，为中药的精准应用提供科学依据[41]。

另一方面，尝试开发中西医结合的治疗设备和技术。如研发结合中医穴位刺激和西医电刺激的新型治疗仪器，用于改善心脏功能和调节心律。同时，在临床实践中探索中西医结合的治疗模式，如将中医的辨证论治与西医的规范化治疗流程相结合，制定个性化的治疗方案。此外，利用大数据和人工智能技术，对中西医结合治疗的临床数据进行分析，挖掘潜在的治疗规律和优势方案，推动中西医结合治疗的发展[42]。

6. 持续性心房颤动并发慢性心力衰竭的探讨焦点及前景展望

6.1. 持续性心房颤动疗法的纷争与难题

针对持续性心房颤动的医治，依旧面临着众多争议和难题。在治疗策略选择上，药物治疗与导管消融治疗的优劣尚无定论。尽管经导管消融技术在恢复正常心搏方面展现出一定优越性，然而对于部分特定人群，例如年事已高或伴有多种并发疾病的病患，其安全性能及远期治疗效果尚待深入探究与验证。例如，在一些研究中，导管消融术后的复发率仍然较高，尤其是在持续性和长期持续性AF患者中[43]。

此外，消融技术的选择和优化也是挑战之一。各类消融手段，诸如射频消融、冷冻消融、脉冲场消融等，均具有独特的利弊。面对患者各异的实际状况，如何精准挑选最为适宜的消融方案，旨在提升治疗成效并降低并发症风险，构成了临床实践中的一大挑战。同时，对于一些特殊解剖结构或合并其他疾病的患者，如心房纤维化严重、合并先天性心脏病的患者，消融治疗的难度和风险增加，需要更精准的技术和策略[44]。

6.2. 慢性心力衰竭中西医结合的争议

针对慢性心力衰竭的中西医联合疗法，学界尚存若干分歧。一方面，中医证候的标准化和客观化问题尚未完全解决。中医在CHF的辨证过程中难免带有主观色彩，不同医师对同一病例可能得出相异的辨证结论，这一现象削弱了中西医结合疗法的统一性和重复性。例如，在CHF中医证候分类和诊断标准的研究中，不同研究的结果存在差异，缺乏统一的标准[45] [46]。

另一方面，中药疗效和安全性的评估存在挑战。虽然一些中药方剂在临床实践中显示出一定的疗效，但多数研究样本量较小，缺乏高质量的随机对照试验证据。部分中药与西药联用可能引发风险，如活血化瘀类中药(丹参、川芎)与抗凝药(华法林)联用，可能增加出血风险；含甘草的中药与利尿剂联用，可能加重电解质紊乱。少数未经炮制的生药、含重金属的矿物药(如朱砂、雄黄，临床已极少使用)，若长期或过量使用，可能损伤肝肾功能，尤其需关注本身合并肝肾功能不全的患者。部分患者可能对特定中药成分过敏，或因体质敏感出现胃肠道不适(腹胀、腹泻)、头晕等症状，需及时停药调整。中医药作用机制的深入研究仍显不足，但其作用靶点和分子机制仍需进一步阐明。此外，对中药材的品质监管及药物间的相互影响等议题，亦亟待深入探究。譬如，某些中药注射剂在临床使用过程中频现不良反应的报道，怎样保障中药的品质与安全性，已然成为中西医结合治疗慢性心力衰竭所亟待解决的关键难题[47] [48]。

6.3. 中西医结合治疗的未来研究方向

展望未来，融合中医与西医诊治手段持续性的研究路径将涵盖多个关键领域。首要之务，须深化中医证候的规范化探索。依托多地域、大规模的实证研究，融合当代医学的评测尺度与科技手段，构建一套齐整、公正、可再现的中医证候辨识准则，以提升中西医结合疗法的精确度。

其次，深入开展中药作用机制和新药研发的研究。利用现代科学技术，如基因编辑、细胞模型、动物实验等，全面揭示中药治疗PAF和CHF的多靶点、多途径作用机制，为开发更有效的中药新药提供理论基础。同时，注重中药的质量控制和安全性评价，确保中药的有效性和安全性。

此外，实施高水平的临床探究，以衡量融合中西医治疗模式的远期效果及其安全性能。借助于广泛、多地点、随机对照的临床试验，探究各类中西医结合治疗手段与单一西医治疗之间的异同，揭示中西医结合疗法的独到之处及其适宜患者群体，从而为实际诊疗工作奠定更为坚实的科学基础。最后，加强中西医结合治疗模式和技术的创新，探索将中医特色疗法与现代西医技术更好融合的方法，提高治疗效果和患者的生活质量。

NOTES

^*通讯作者。