腹腔镜胆囊切除术后Hem-o-lok夹移位至胆总管：病例报告与机制探讨

Migration of a Hem-o-lok Clip into the Common Bile Duct after Laparoscopic Cholecystectomy: A Case Report and Mechanism Discussion

摘要: Hem-o-lok夹通常用于腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)中胆囊管和胆囊动脉的结扎。LC术后Hem-o-lok移位作为该手术的罕见并发症，具有临床症状不典型、诊断率极低的特点。在临床工作中常被误诊。本文报道一例无临床症状的Hem-o-lok夹移位至胆道后经内镜逆行胰胆管造影术(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP)取出的病例。以提高临床医生对罕见病例的认识与诊断。

Abstract: Hem-o-lok clips are commonly used for ligating the cystic duct and cystic artery during Laparoscopic Cholecystectomy (LC). Postoperative migration of Hem-o-lok clips is a rare complication of this procedure, characterized by atypical clinical symptoms and a very low diagnostic rate, often leading to misdiagnosis in clinical practice. This article reports a case of an asymptomatic Hem-o-lok clip migrating into the biliary tract, which was subsequently removed via Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP). The aim is to enhance clinicians’ awareness and diagnosis of such rare cases.

1. 引言

腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等胆道系统疾病的常规治疗方式。LC凭借其微创优势、术后疼痛轻微及恢复迅速等特点，已确立为胆囊良性疾病的标准术式。术中常规采用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，LC术后常见并发症包括：胆管损伤、胆漏、术后出血、腹腔感染等，而Hem-o-lok夹移位至胆总管在临床中是较为罕见的，其迁移机制与确切发生率尚未完全阐明。该并发症可诱导胆道结石复发并出现明显的胆道梗阻症状；少数病例亦可无明显临床症状。本文报道1例LC术后Hem-o-lok结扎夹移位至胆道通过ERCP取出的病例，以期提高临床医师对LC术后Hem-o-lok夹移位的认识与关注，再次验证了ERCP作为处理该并发症安全和有效的方法。

2. 病史特点

70岁男患，因“右上腹疼痛2天”于2024年11月06日就诊于遵义医科大学附属医院肝胆胰外科，既往确诊酒精性肝硬化17年。体格检查：全身皮肤巩膜无黄染，无腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛，无明显反跳痛肌紧张，Murphy症征：阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。辅助检查，血常规：白细胞11.46 × 10⁹/L，中性粒细胞百分比89%；肝功能：总胆红素26.8 μmol/L。肾功能、凝血功能、电解质正常。腹部常规彩超提示：肝脏弥漫性病变，胆囊结石。临床诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎；酒精性肝硬化。于2024年11月12日行腹腔镜胆囊切除术，术中发现大网膜与右上腹壁致密粘连，胆囊体积显著增大(80 × 30 × 20 mm)，张力高，呈急性炎症征象；术中使用Hem-o-lok结扎夹闭合胆囊管及胆囊动脉。术后恢复良好出院。术后第10日因“腹痛、腹胀、纳差2天”再次入院，上腹部CT提示右上腹囊性占位(鉴别诊断：胆漏、包裹性积液或胆囊残株增大) (见图1)，检验结果：ALT：26 U/L，AST：33 U/L，TBIL：28.5 μmol/L，DBIL：12.9 μmol/L，IBIL：15.6 μmol/L，GGT：80 U/L，TBA：7.16 μmol/L，考虑胆漏包裹性积液。遂行内镜逆行胰胆管造影术及经皮经肝胆管穿刺引流术，ERCP术中加压造影未见明确造影剂外渗，经全科室讨论后置入胆管塑料支架，术后症状改善出院。穿刺术后1月拔除穿刺引流管。ERCP支架置入术后4月拔出胆管支架，再次于2025年03月20日返院治疗。完善术前评估，排除手术禁忌症后于2025年03月25日行ERCP支架取出术。术中见：采用TJF-260电子内镜探查至十二指肠降段，见支架在位，经圈套器完整取出支架时带出LC术中所置Hem-o-lok结扎夹(见图2)。行胆道造影示胆总管及肝内胆管轻度扩张(直径约10 mm)，未见造影剂外渗，取石球囊封堵试验阴性(见图3)。术后监测血淀粉酶水平正常，未出现相关并发症，顺利出院。随访3月患者未诉特殊不适。本个案报道的发表以获得病人知情同意。

注：见右上腹胆囊区囊性占位性病变。

Figure 1. Upper abdominal CT scan

图1. 上腹部CT检查

注：在十二指肠中可见两枚经ERCP取出的Hem-o-lok夹。

Figure 2. Taking out the Hem-o-lok clip via ERCP

图2. 经ERCP取出的Hem-o-lok夹

注：球囊封堵实验未见明显造影剂外漏。

Figure 3. The balloon occlusion test result is negative

图3. 球囊封堵实验阴性

3. 讨论

自1999年Hem-o-lok结扎夹问世以来，已广泛应用于泌尿系统疾病[1]、肝胆疾病[2]及胃肠道手术中[3]。Hem-o-lok结扎夹是由不可吸收的多聚合物材料制成，由防滑齿、拱形尖头和灵活的铰链组成，具有组织反应性小、结扎范围广、闭合力度均匀、无组织切割等优点，是目前夹闭胆囊管及胆囊血管的常用方法之一；而且在术后复查过程中对MRI和CT的影响较小[4]。

随着临床应用的普及，术后Hem-o-lok夹移位的相关并发症逐渐被报道。文献资料显示，该并发症可引发多种临床问题：包括腹腔镜肾盂切开取石术后继发肾盂输尿管结石[5]、胆囊切除术后诱发十二指肠溃疡[6]、阑尾切除术后并发输卵管脓肿[7]，以及Hem-o-lok移位诱导的气管食管瘘等[8]。LC作为治疗胆囊结石、息肉及炎症的标准术式，常规采用Hem-o-lok夹闭锁胆囊动脉及胆囊管。然而，尽管其安全性已获广泛认可，但Hem-o-lok夹移位仍是该术式不可忽视的罕见并发症，需在临床工作中保持高度警惕。

临床表现与挑战：Hem-o-lok夹移位胆道可导致医源性胆总管结石和肉芽组织增生、从而阻塞胆管，导致肝功能受损和阻塞性黄疸。临床表现可包括腹痛、发热、恶心、黄疸和呕吐。严重的病例可能并发化脓性胆管炎、急性胰腺炎、感染性休克，甚至死亡。少部分病例也可表现为无症状型[9]。在本案例患者因返院拔出胆管支架就诊，本身并无明显不适；即通过ERCP取除胆道支架时意外发现。目前对Hem-o-lok夹移位的诊断面临两大挑战：其一是该并发症发生率低，临床认知不足；其二为常规影像学检查(如超声、CT、MRCP)难以有效鉴别结扎夹与胆道结石。因此，对于有LC手术史的患者出现胆道症状时，临床医师应拓展鉴别诊断思维加强对临床罕见疾病的认识。目前针对结扎夹移位唯一确诊的方法即是通过内镜技术或手术方式在移位处发现结扎夹。

治疗策略选择：总结分享对于该病例的治疗方案；ERCP联合取石网篮或异物钳直接取夹移位夹可作为治疗首选，必要时辅以乳头括约肌切开(EST)扩大操作空间。对于合并胆管狭窄病例，可暂时留置塑料支架引流。当ERCP失败时，可考虑经皮经肝胆道镜(PTCS)或外科手术干预。对于已确诊而无症状且无生化/影像异常的病例，可采取保守观察策略，但需警惕长期滞留可能继发胆管狭窄或结石形成的风险[10]。

移位的潜在机制：关于Hem-o-lok夹移位的具体机制目前并没有统一的定论，目前医学界认为其成因具有多因素特征：1) 炎症因素：在严重胆囊炎合并Calot三角严重炎症和粘连的情况下，切口周围的严重炎症会逐渐侵蚀切口附近的胆道壁，可能导致Hem-o-lok夹进入胆道内；或是术后胆囊管残端坏死局部感染也可导致结扎夹松动移位[11] [12]。2) 手术因素：研究推测包括胆囊三角区牵拉作用力的恢复导致结扎夹镶嵌、包裹至胆总管壁最终形成移位。胆囊管夹闭不全也可能导致胆汁瘤的形成，胆汁瘤会重新吸收到胆管中而导致结扎夹移位至胆管。同时研究表明使用超过4枚夹闭器可使移位风险增加[11] [13] [14]。3) 解剖变异：部分患者存在胆囊管低位汇合等解剖异常；LC术后也可增加结扎夹移位风险。4) 术后管理：腹腔镜胆囊切除合并胆道探查术后，过早拔除T管(建议术后至少保留4周)或结扎夹放置太靠近T管可能增加结扎夹窦道迁移风险[15]。在本次案例中，患者Hem-o-lok夹移位至胆管可能与炎症机制有关。

4. 结论

综上所述，Hem-o-lok夹移位胆道的情况并不常见，发生机制可能与机体排异反应有关，这提示外科医生在手术过程中需更加合理地使用Hem-o-lok夹；对于LC术后患者应随访更长时间，警惕手术夹移位的情况出现；该病具有临床症状不典型的特点，诊断金标准为ERCP联合胆道镜直视检查，内镜取夹作为其首选治疗方式，合理使用Hem-o-lok夹、术中谨慎操作是减少手术夹松脱、移位的首要措施。

基金项目

本研究受贵州省科技计划项目(项目编号：黔科合基础-ZK[2023]一般550)资助。

NOTES

^*通讯作者。