癌症患者经济毒性研究现状与进展

Status and Progress of Financial Toxicity Research in Cancer Patients

摘要: 癌症作为全球重要公共卫生问题，其诊断与治疗引发的经济毒性严重影响患者及家庭的经济与生活质量。通过综述国内外关于癌症患者经济毒性的研究进展，本文重点探讨其核心概念、常用评估工具、影响因素及多层次干预策略。研究发现，经济毒性评估工具的开发与验证取得显著进展，但国内研究仍处于初期，亟需开发本土化工具并探索符合国情的前瞻性干预措施。此外，现有研究揭示了治疗方式及医疗保险覆盖不足等因素对经济毒性的显著影响，而财务导航模式、成本沟通等干预策略展现出缓解经济负担的潜力。本综述为未来研究提供理论参考，并为政策制定和临床实践优化提供方向，以期减轻癌症患者的经济毒性，改善其生活质量。

Abstract: Cancer, a significant global public health issue, induces financial toxicity consequent to its diagnosis and treatment processes, which exerts a substantial influence on the economic conditions and quality of life of patients and their families. This article undertakes a comprehensive review of the research progress in the field of financial toxicity among cancer patients both at home and abroad. The focus lies in elucidating its core concepts, commonly employed assessment tools, influencing factors, and multi-level intervention strategies. It has been observed that substantial advancements have been made in the development and validation of financial toxicity assessment tools. However, the domestic research in this regard is still in its nascent phase, thereby urgently necessitating the development of localized tools and the exploration of prospective intervention measures that are congruent with the national circumstances. Moreover, extant research has revealed that factors such as treatment modalities and insufficient medical insurance coverage have a significant impact on financial toxicity. Concurrently, intervention strategies, including financial navigation models and cost communication, have manifested the potential to alleviate the financial burden. This review provides a theoretical reference for future research and offers guidelines for policy formulation and the optimization of clinical practice, with the anticipation of mitigating the financial toxicity of cancer patients and ameliorating their quality of life.

1. 引言

癌症作为全球性的重大公共卫生挑战，已成为导致人类过早死亡的首要因素之一[1]。据最新全球癌症统计数据显示[2]，2022年全球癌症新发病例接近2000万例，其中死亡病例高达970万例。我国癌症防治形势尤为严峻，年度新发癌症病例达482万例，相关死亡病例约321万例[3]。随着癌症发病率的持续增长，我国每年用于癌症防治的医疗支出已突破2200亿元，庞大的医疗开支不仅给患者及家庭带来沉重压力，也成为医疗保障体系的重要负担[4]。在此背景下，“经济毒性(Financial toxicity)”这一概念逐渐成为国内外关注的焦点，其影响已超越单纯的经济范畴，延伸至患者的心理健康、家庭关系以及社会支持等多个层面[5]。因此，本文通过系统回顾国内外相关研究文献，从经济毒性的概念内涵、测量工具、影响因素及干预措施等方面进行综述，以期为该领域的深入研究提供理论参考和实践指导。

本综述检索万方医学网数据库、中国知网CNKI、维普数据库、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library。中文检索词为“癌症/恶性肿瘤/癌”、“疾病获益感/获益感/益处发现/创伤后成长/积极适应/感知获益”、“经济毒性/经济负担/经济困难/财务困境/医疗费用/医疗保险/卫生支出”。英文检索词为“cancer/tumor/malignant tumor/malignancy/neoplasm/carcinoma”、“benefit finding/disease-related benefit/post-traumatic growth/positive adaptation/perceived benefit/meaning making”、“financial toxicity/economic burden/economic hardship/medical cost/healthcare expenditure/financial distress”。检索时限为建库至2024年2月发表的相关研究文献，包括论著、综述、实验性文章和类实验文章。排除与疾病研究无关的文献、会议摘要、新闻报道、短讯、征文通知等，经去重处理、阅读标题、摘要等步骤，对题录内容进行初筛，对不确定是否符合标准的题录通过阅读全文评价。

2. 经济毒性的概念

Bullock等学者[6]在2012年开展的一项关于癌症护理成本沟通的研究中，首次提出应将治疗成本作为一个独立的研究议题进行系统性探讨。随后，Zafar研究团队[7]于2013年正式提出“经济毒性”这一术语，将其定义为癌症治疗过程中产生的多维负面影响，包括经济压力加剧、心理社会应激反应、行为方式改变以及整体生活质量下降等多个方面[8]。在国内研究中，姜男等[9]率先对这一概念进行了本土化阐释，强调因癌症医疗支出增加和资产减少导致的焦虑状态。在此基础上，况艺等[10]进一步扩展了这一概念的内涵，指出癌症相关经济毒性不仅包含直接和间接医疗费用带来的经济负担，还涉及治疗期间收入减少、主观幸福感降低、健康相关生活质量下降、治疗依从性减弱以及医疗服务质量受损等一系列连锁不良反应。综上所述，经济毒性可理解为以患者为核心，全面评估疾病治疗引发的客观经济压力及主观心理负担。尽管国内外学者对这一概念的要素界定存在共识，但其具体定义仍需进一步明确。未来研究可通过深入的概念分析，为经济毒性研究奠定更为坚实的理论基础。

3. 评估工具

随着研究的深入，针对癌症患者经济毒性的测量工具不断丰富和完善，为准确评估经济毒性提供多种工具选择。目前，国内的评估工具多来源于国外，国内研究主要集中于工具的汉化以丰富评估手段[11]。

3.1. 经济困境/经济幸福感量表

经济困境/经济幸福感量表(Incharge Financial Distress/Financial Well-being Scale, IFDWF)由Prawitz等[12]于2006年开发，该评估工具由三个维度构成，共包含8个测量项目。其中，个人心理社会影响维度设有5个项目，个人经济来源维度包含2个项目，生活改变维度包含1个项目。采用10分制评分标准，各项目得分与个体经济状况呈正相关，即得分越高反映经济压力越小、财务状况越理想。该量表具有优秀的信效度(Cronbach’s α = 0.96)，能够有效评估个体的经济压力水平和财务满意度，确保了评估结果的可靠性。

3.2. 社会经济幸福感量表

基于科尔曼的社会阶级理论，美国学者Head等[13]于2008年开发了社会经济幸福感量表(Socioeconomic Well-Being Scale, SWBS)。该测量工具由两个分量表组成，共计17个项目：其中物质资本分量表(8个项目)着重评估个体的经济支出能力和资源状况；社会资本分量表(9个项目)主要测量心理社会资源问题。采用Likert 5点计分法，量表总分范围为0~68分。研究表明，该工具具有良好的信度(总体Cronbach’s α = 0.92)，能够有效反映社会支持系统和经济条件对个体生活质量的协同作用。然而，由于该量表尚未进行中文版编译和本土化验证，其在我国人群中的适用性仍有待进一步研究证实。

3.3. 患者报告结局的经济毒性综合评分量表

患者报告结局的经济毒性综合评分量表(Comprehensive Scores for financial toxicity based on the Patient Reported Outcome Measures, COST-PROM)由美国芝加哥大学学者de Souza等[14]于2014年研制，是首个以肿瘤患者为中心进行评估经济压力程度的标准化测量工具。COST量表作为评估癌症治疗经济负担的重要工具，包含11个项目，涵盖经济支出(1项)、经济资源(2项)和心理社会反应(8项)三个维度。该量表具有较高的信度(Cronbach’s α = 0.92)，为量化治疗相关经济损失提供了可靠依据。2017年，于慧会等[15]对该量表进行了汉化，形成中文版COST-PROM量表。经检验，中文版量表保持了良好的信度(Cronbach’s α = 0.889)，已被广泛应用于国内癌症患者经济毒性现状的调查研究。

3.4. 经济毒性的等级标准

Khera [16]在2014年建立了一套经济毒性分级评估体系，将经济毒性的严重程度划分为四个等级，从轻度影响到危及生命或导致残疾，为经济毒性的量化评估提供了系统化的参考框架。该分级标准虽然在我国的应用尚不广泛，但其分级思路为评估经济毒性的严重程度提供了重要依据。相关内容分为四个等级：1级指因医疗费用导致生活方式改变，或依赖慈善捐款及筹款等方式支付医疗开支；2级涉及因治疗暂时失去工作，或需变卖股票、投资，甚至动用残疾补贴或退休金以应对医疗支出；3级包括因医疗账单而抵押房产，或因治疗永久失业，或家庭收入过低以致无法负担基本生活必需品；4级则涵盖因医疗费用被迫出售房产，或因治疗导致破产，或因经济压力被迫中止治疗，甚至因经济负担产生自杀倾向。

3.5. 抗击经济毒性的患者报告结果(Patient-Reported Outcome for Fighting Financial Toxicity, PROFFIT)

由Riva等意大利学者[17]于2021年开发的PROFFIT量表，是首个专门针对公共医疗体系下癌症患者经济负担的测量工具。该量表由16个项目构成，分为两个核心维度：经济毒性程度评估(7个项目)和经济毒性影响因素分析(9个项目)。通过整合量化评分与影响因素评估，该工具能够系统性地测量患者经济毒性的严重程度并探究其潜在因素。该量表展现出良好的测量特性(Cronbach’s α = 0.87)，为公共医疗环境下癌症患者的经济毒性评估提供了可靠工具。PROFFIT量表不仅评估患者经济毒性严重程度，还探讨其可能决定因素，为临床干预提供了科学依据。

3.6. 经济毒性工具FinTox

FinTox是Badr等[18]开发和验证的一种新的筛选评估癌症相关经济毒性的工具，旨在识别癌症患者经济毒性的简短筛查工具。该量表包括有关财务压力、心理影响和护理修改3个维度，共5个条目组成。且具备良好的信效度(Cronbach’s α系数为0.90)。每个条目的得分范围为0~5分，采用Likert 5级评分法，分数越高表示经济困难越严重。其精简简洁的设计非常适合快速识别遇到经济困难的患者，从而能够及时给予干预。

4. 癌症患者经济毒性的影响因素

4.1. 社会人口学因素

研究表明，个体特征中的性别差异、年龄分布、受教育水平、就业状态、婚姻状况以及居住区域等因素与经济毒性存在显著相关性。女性相比于男性患者更容易遭受癌症治疗带来的经济毒性，因为女性在社会中面临收入偏低以及就业保障薄弱的现状，医疗方面的支出往往超过其经济承受能力，其中医疗费用的累积对她们的经济状况构成了严重的冲击[19] [20]。在18岁至39岁的年龄阶段正处于青壮年阶段，是家庭经济的主要来源支撑，承受的经济毒性比其他年龄人群高[21]。研究表明，个体的受教育水平与经济毒性呈负相关关系，即受教育程度越高，其面临的经济负担相对越小[22]。高知人才在经济来源方面比体力劳动者会有所增长，对癌症的看法和认识也有所不同。此外，在癌症发生时，工作状况的变化会让经济毒性程度随之变化，如失业或停止就业的人会经历更大的经济毒性[23]。在婚姻方面，单身或离异的癌症患者更易受到经济毒性的影响，反映出单身家庭的经济资源更加有限[24]。在地域上，由于经济来源、服务设施方面有较大的差异[25]，生活在偏远农村地区的相较于生活在城市的癌症患者更容易经历经济毒性。综上所述，性别、年龄、教育水平、就业状态、婚姻状况及居住区域等个体特征与经济毒性显著相关，其中女性、青壮年、低学历者、失业或单身患者以及农村地区人群更易承受较高的经济负担。

4.2. 疾病相关因素

疾病特征的相关因素是导致经济毒性水平的关键因素之一。在面临不同癌症类型时，患者肿瘤恶性程度越高，其经济毒性越高[26]。尽管不同阶段的癌症治疗费用也存在较大差距，但总体的经济毒性处于较高水平[27]。医疗技术的革新推动着癌症治疗手段的不断发展，然而新型治疗方案的应用、先进设备的引入以及诊疗技术的升级，使得相关医疗支出呈现显著上升趋势。其中治疗方式是影响经济毒性的重要因素，新疗法包括靶向疗法、免疫疗法、抗体–药物偶联物等，尤其需要完全自费或部分自费时，会导致较高的经济毒性[28]。全面了解治疗方案及其对应的经济成本，能够帮助癌症患者及其家属更好地规划家庭财务，做出适宜的治疗决策，从而更有效地缓解疾病带来的经济毒性[29]。此外，治疗相关并发症或疾病复发导致的额外费用，主要包括药物费用以及为预防复发和护理治疗过程中所产生的不良反应而支出的成本[30]。

4.3. 社会经济因素

研究表明，患者的经济负担水平与其家庭财务状况、医疗保障类型及其覆盖程度，以及可获得的社会支持资源等因素存在显著关联。家庭资产能缓冲由于健康风险带来的经济压力，减轻因癌症带来的经济毒性[31]。医疗保险制度对减少医疗开支有显著财务保护作用，增强医疗保险的全民覆盖可减轻患者经济毒性[32]。虽然我国已实现医疗保障制度的全民覆盖，显著提高了医疗服务的可及性，但现行保险制度的保障范围和补偿水平仍显不足，难以完全缓解医疗费用持续攀升对个人、家庭以及社会经济发展造成的压力[33]，应建立合理的机制缓解经济毒性[34]。完善的社会支持网络不仅能够为癌症患者提供必要的经济援助和心理慰藉，还能促进其社会功能的恢复与重建。这种多维度的支持体系有助于缓解患者的经济毒性，改善其生存质量，增强其应对疾病的能力[35]。

4.4. 心理因素

癌症治疗引发的经济毒性可能诱发焦虑、抑郁等心理问题，这些负面情绪不仅损害患者的心理健康状况，还可能降低治疗的依从性和疗效。对于癌症患者而言，在面临经济毒性时，工作不仅是经济的来源和获取医疗保健的途径，更是心理支撑的重要源泉。通过调整职业和工作内容促进重返工作岗位，可为癌症患者提供经济和心理保护从而减轻经济毒性[36]。一项针对4675名确诊5年以上的成年癌症幸存者开展的横断面网络调查研究显示，经济毒性与患者的心理健康状况存在显著相关性。研究表明，治疗期间的经济压力会对患者的心理状态产生负面影响，这强调了在临床实践中全面评估患者生理和心理健康状况的重要性[37]。合理安排生活和工作，保持良好的心态和身体素质是我们应该关注的侧重点。

5. 癌症经济毒性的干预策略

5.1. 国家层面的干预

在国家层面实施降低患者经济毒性的干预措施具有重要意义。数据显示，癌症的住院人数和医疗支出均位于各类疾病之首，其中三甲医院83.6%的住院费用来自癌症患者，而抗肿瘤药物支出占治疗费用的最大占比，患者每月药费支出平均达到其收入的三倍[38]。因此，优化药品定价机制、研发高效低价的创新药物是缓解经济毒性的关键举措。通过纳入医保覆盖范围、降低药品价格、提高报销比例等方式去降低癌症治疗成本。2020~2021年度国家医保药品谈判结果显示，46种抗肿瘤药物在二、三级公立医院的配备率、使用金额和使用频次显著提升，证实了医保谈判政策在提高药品可及性方面的积极作用[39]。鉴于抗肿瘤药物在治疗费用中的主导地位，欧洲肿瘤医学协会(European Society for Medical Oncology, ESMO)开发了具有良好信效度的ESMO临床获益量表(ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale, ESMO-MCBS)，用于评估抗肿瘤药物的临床价值，从而优化公共资源配置，促进高性价比治疗方案的普及[40]。这一工具的应用标志着肿瘤治疗价值评估在国家卫生政策层面取得了实质性进展。

5.2. 医院层面的干预策略

医疗技术的不断进步推动了新型治疗方案的涌现，这些创新疗法不仅延长了癌症患者的生存期，也提升了其生活质量，从而在一定程度上缓解了高额医疗支出对患者造成的经济毒性。其中，质子治疗(Proton Therapy)是一种针对多种类型癌症的高效、精确的放射治疗方法[41]。研究表明，癌症患者接受光子(X射线)治疗作为对照，而选择质子治疗组的患者相对于光子治疗组并未显著增加综合医疗费用[42]。随着质子治疗技术的不断发展和完善，新型治疗方法相较于传统的治疗手段，其优点在于拥有同样的治疗效果但花费不会增加，同时为癌症患者减轻其经济毒性。其次，医院还可以增设经济援助计划来减轻癌症患者在治疗方面的经济毒性。莱文癌症研究所经济毒性肿瘤委员会在癌症患者的肿瘤药物援助计划中为患者节省个人支出总计为50~6000万美元，并为经济困难的患者提供了超过130万美元的共付额援助[43]。抗肿瘤药物援助项目在缓解患者经济毒性方面展现出显著成效，具有推广价值。然而，考虑到不同文化背景下患者对经济支持的需求存在显著差异，有必要开展深入研究以明确我国患者的实际需求特征，并据此设计针对性的援助方案。

5.3. 患者层面的干预策略

在个人层面，缓解经济毒性的主要干预方式是财务导航(Financial Navigation, FN)模式，这一方法已被证实能有效降低癌症患者的经济毒性。该模式通过系统性地提供财务信息和支持服务，帮助患者及其家庭应对治疗过程中产生的经济毒性，其核心内容包括评估患者经济状况、提供财务咨询以及制定个性化的经济应对方案等[44]。研究表明，实施全面的财务导航计划不仅能够降低因经济毒性导致的死亡率，还能显著提升患者的生活质量[45]。Edward等[46]通过对45例血液系统恶性肿瘤患者进行经济毒性评估和财务导航干预，发现通过讨论治疗费用和经济毒性，患者的综合经济评分和健康相关生活质量均得到显著改善，且该干预措施在可行性、可接受性和适用性方面获得高度认可。作为一项综合性的经济干预策略，财务导航模式不仅能够减轻患者的经济毒性，还能为患者家庭提供专业的财务指导，从而改善整体生活质量。未来研究应着重优化财务导航的实施，提升干预效果，为癌症患者提供更加高效且经济的医疗支持服务。

5.4. 其他层面的干预策略

美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)于2007年成立了癌症治疗成本工作小组，并制定了相关治疗指南，其中特别强调了医患之间的费用沟通以及共同决策的重要性，并强调其是高质量癌症治疗的重要组成部分[47]。为促进医患沟通，研究者开发了DISCO (DIScussions of COst)应用程序，作为共享决策的辅助工具。该程序通过在候诊期间引导患者使用平板电脑完成评估，并向医生提供费用讨论提示表，促进双方就治疗方案和经济负担进行深入交流。研究表明，这一创新工具不仅增加了医患沟通渠道，还显著提升了费用讨论的效果[48]。Alexander等[49]的研究表明，治疗费用沟通能有效降低患者经济毒性。尽管63%的患者和79%的医生都认为有必要讨论自付费用，但实际开展此类对话的比例仅为35% (医生)和15% (患者)。研究表明，加强医患费用沟通不仅有助于增进双方对疾病进展的理解，还能促进治疗方案的共同决策，对缓解治疗相关的经济毒性具有积极作用。

6. 小结与展望

高额医疗费用的支出引发的经济毒性对癌症患者的身心健康造成了显著负面影响。尽管国外已开展部分缓解经济毒性的干预研究，但其结果难以直接适用于我国医疗环境。另一方面，国内对于癌症患者经济毒性的研究尚处于初期，仍有很大空间值得探索。因此，未来研究方向应聚焦于开发适合国内患者的经济毒性特异性评估工具，进一步提高评估工具的适用性与可靠性。开展前瞻性纵向研究以探索经济毒性的动态变化及长期影响，并尝试制定有效干预措施，以减轻癌症患者的经济毒性，提升癌症患者的生活质量。

声 明

所有作者声明无利益冲突。

NOTES

^*通讯作者。