1. 引言
腰椎间盘突出(Lumbar Disc Herniation, LDH)是由于椎间盘退变等原因导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核压迫神经根、神经根出现水肿等病理改变为特征的一种常见临床疾病，以腰痛、下肢坐骨神经放射痛、行动受限等为主要症状。中医学将LDH定位于“痹症”范畴，其辩证中，寒湿痹阻证以受寒凉因素影响明显、肢体冷痛、舌苔白腻、脉沉为主要特点。对LDH的防治目标，首先是缓解疼痛症状，二是有效减少发病率，三是最大限度地恢复功能。治疗LDH的方法除手术治疗外，还包括针灸、推拿、中药、非甾体类抗炎药等保守治疗方法[1]。中医推拿被众多学者认为是一种对LDH有效的替代疗法[2]，踩跷法作为中医推拿体系中的重要的组成部分，主要作用于腰骶部、背部等肌肉较丰厚的部位，具有定点稳定准确、着力点集中、渗透性强的特点，有效促进缓解肌肉痉挛，加快局部血液循环，增强肌肉新陈代谢，利于局部水肿、炎性产物吸收。曲龙教授将传统踩跷法与功能解剖学相结合，在丰富的临床经验中总结出的一系列踩跷手法，具有理筋整复、松动关节、活血止痛的效果，临床中运用该手法治疗腰椎间盘突出症疗效显著。基于以上理论，本研究选择踩跷作为干预因素对试验组患者进行治疗，观察踩跷治疗前后患者临床症状的改善程度。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
本研究选取黑龙江省中医医院南岗分院2023年10月~2024年12月推拿科收治的寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者96例，已获得病人的知情同意。采用随机数字表法进行分组，具体流程如下：由不参与患者筛选和治疗实施的第三方研究者，根据纳入顺序依次为患者分配连续编号(1~96号)，通过统计学软件生成96个随机数字，按随机数字大小排序后，前48例纳入对照组，后48例纳入治疗组。随机数字表及分组结果密封于不透光信封中，直至所有患者完成入组及基线资料收集后，由统计人员统一拆封确认分组，实现随机分配隐藏。治疗组中男28例，女20例，年龄22岁~58岁，平均年龄(45.7 ± 4.36)岁；病程3~20个月，平均病程(13.2 ± 1.32)个月。对照组中男30例，女18例，年龄20岁~60岁，平均年龄(46.2 ± 4.01)岁；病程2~18个月，平均病程(12.8 ± 0.85)个月，两组患者一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
2.2. 样本量估算依据
样本量估算基于主要结局指标JOA评分的组间差异。参考既往同类研究结果[3] [4]，假设对照组治疗后JOA评分改善值为7.95分，治疗组改善值为10.77分，两组合并标准差为2.18分，设定α = 0.05 (双侧)、β = 0.10 (检验效能80%)，通过PASS 15.0统计软件计算，每组所需最小样本量为42例。考虑到研究过程中可能出现的脱落、剔除情况，按15%的脱落率增加样本量，最终确定每组纳入48例，总样本量96例。
2.3. 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》中风寒痹阻型辩证[5]拟定：1) 有寒湿暴露史，遇寒凉加重，多数患者存在慢性腰痛史；2) 多见于青壮年；3) 腰部冷痛重着，活动受限、屈伸不利，痛连臀腿；4) 脊柱异常：侧弯、腰生理弧度消失；神经下肢感觉过敏或迟钝，病程长者伴肌肉萎缩；直腿抬高、加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；5) X线显示脊柱侧弯、腰生理前凸消失、椎间隙变窄及骨赘增生；CT可明确椎间盘突出的部位及程度。
2.4. 纳入标准
1) 符合寒湿痹阻型腰椎间盘突出症诊断标准；2) 年龄18~60岁；3) 腰椎CT或MRI显示椎间盘突出压迫神经与患者症状、体征相符[6]；4) 病人及家属全面了解治疗方案，并自愿签署知情同意书。
2.5. 排除标准
1) 妊娠期、哺乳期女性或精神障碍者等特殊人群；2) 心、肝、肾等器官功能不全者或严重系统性疾病及肿瘤；3) 患者症状重，神经根或马尾受压严重，具有明显手术指征者；4) 存在骨折可能或骨质疏松严重者；5) 皮肤破损、皮肤病或局部感染者。
3. 方法
3.1. 治疗方法
两组患者均给予腰椎间盘突出症常规治疗，包括牵引、口服西药、拔罐疗法。1) 腰椎牵引：患者在电动牵引床(杭州力胜医疗器械有限公司，浙械注准20182260193，型号：HLS-11)上取仰卧位，以患者体重的1/3为初始牵引重量进行腰椎拉伸，以患者实际耐受程度调整重量，每次25分钟，1次/d，6次一个疗程，共4个疗程；2) 口服双氯芬酸钠缓释片(四川华新制药有限公司，国药准字H19991402，0.1 g/粒)，0.1 g/次，1次/d。
对照组：给予常规针刺治疗：取穴：双侧肾俞、大肠穴、委中、阿是穴、腰阳关[7]；操作：常规消毒，使用0.30 mm × 40 mm一次性使用无菌针灸针(长春爱康医疗器械有限公司)直刺上述穴位，得气后留针30分钟，1次/d，6次一个疗程，共4个疗程。
治疗组：在对照组的治疗基础上使用曲龙教授总结的特色踩跷法治疗。具体操作如下：
1) 患者取俯卧位，身下垫软枕，腹部悬空，自然呼吸；2) 医者一脚立于床面，另一只脚脚掌沿脊柱一侧的脊肌从上至下揉动，两侧交替，每侧揉3~5遍；以脚后跟置于患侧突出的椎间盘附近行定点揉法，先轻后重，至局部松软或潮热为度；约5分钟；3) 医者双脚踏于患者腰部，先以足后跟置于突出椎间盘两侧(脊柱正中旁开约1~2寸)，嘱患者深呼吸，深吸气时以上肢支撑体重，两后跟逐渐抬起，深呼气时，上肢逐渐放松，两后跟逐渐下压，并于呼气末，上肢完全离开支撑架，两后跟尽力振颤数下；约3分钟；4) 医者两拇趾趾间关节尽量屈曲，以趾端正对突出部痛点，垂直向下、向内用力，足后部有节奏适度起伏，依靠施术者自身重量有节律地踩颤。约1分钟；5) 医者一脚立于患者两大腿之间，一脚踏于突出椎间盘处两手握住患者双踝，使其腰处于过伸状态，踏腰之脚先以脚后跟节律性轻叩患处，然后后跟吸定于痛点，作牛犁地3~5次；继作鸭儿浮水及跪背晃肩法各3~5次；约5分钟；6) 先作调脊法3~5遍，再作脊柱对角提拉法，左右各3~5次，然后以双脚后跟节律性叩击腰部15~20次；约5分钟；7) 医者一脚拇趾抓扣于突出椎间盘下，另一脚拇趾对称置于脊柱另一侧，两拇趾牢牢吸定，两腿快速左右摆动，使踩踏部位之上快速横向晃动。约1分钟；8) 患者俯卧，以患肢为重点，从上至下，沿坐骨神经分布区域或疼痛区域依次以拇趾或足后跟点、揉、拨，约5分钟；9) 双脚脚弓并排踩于大腿根部，逐次下移至胭上；单脚脚弓置于小腿之上快速来回搓揉：一脚弓扣于跟腱处，一脚后跟蹬于坐骨结节，两脚反向作伸筋法5~6次；约5分钟。共30分钟，1次/d，6次一个疗程，共治疗4周。
3.2. 观察指标
3.2.1. 日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)
治疗前后采用日本骨科协会(JOA)评分系统(0~29分)对患者腰椎功能进行量化评价，涵盖主观症状、日常生活活动能力、临床体征及膀胱功能四类指标[8]。评分结果与功能障碍程度成反比：分值越高，提示腰椎功能恢复越好，症状越轻微。
3.2.2. 疼痛程度评估(VAS评分)
通过视觉模拟评分量表(VAS)量化患者治疗前后的疼痛强度，分值范围为0~10分，得分递增反映疼痛程度加重。
3.2.3. 腰椎活动度
治疗前后对两组受试者实施脊柱曲度动态监测，针对腰椎活动度进行评估，参考《康复疗法评定学》[9]，使用电子量角器对前屈、后伸、及左右侧屈运动范围实施标准化测量。每个动作方向均重复三次测试取中间值作为记录数据。
3.3. 疗效标准
依据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[5]中针对腰椎间盘突出症的相关规范，采用三级分类法进行判定：1) 临床康复：腰腿部疼痛症状完全缓解，直腿抬高试验角度 ≥ 70˚；2) 症状改善：疼痛程度显著降低，腰椎活动范围及功能部分恢复；3) 治疗无效：临床症状与客观体征均未出现明显变化。疗效评价指标通过(康复病例数 + 有效病例数)占总体治疗人数的比例乘以百分数进行量化，即总有效率 = [(痊愈 + 好转)/总病例] × 100%。
3.4. 盲法声明
本研究因治疗方式的特殊性，未能实现评估者盲法。所有观察指标的测量及疗效评定均由参与治疗实施的医护人员完成，评估者知晓患者的分组情况及治疗方案。
3.5. 统计学分析
采用SPSS统计软件进行数据处理与分析。根据数据类型差异选择相应统计方法：连续变量以均值±标准差(
)呈现，采用t检验；分类变量以频数(百分比)表示，采用卡方(χ2)检验。统计显著性界定标准为：P < 0.05判定具有统计学差异，P < 0.01视为差异显著。所有分析均执行双重复核以确保结果可靠性。
4. 治疗结果
4.1. 两组VAS、JOA评分比较
治疗前，两组患者的VAS和JOA评分差异均无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，两组VAS评分较治疗前显著降低，且治疗组低于对照组；而JOA评分均较治疗前提高，且治疗组高于对照组，上述差异均具有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
Table 1. Comparison of JOA scores and VAS scores between the two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment (points,
)
表1. 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA评分、VAS分数比较(分，
)
组别 |
n |
JOA评分 |
VAS评分 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗组 |
48 |
13.12 ± 2.83 |
23.89 ± 1.74▲▼ |
6.43 ± 1.53 |
1.37 ± 0.44▲▼ |
对照组 |
48 |
12.82 ± 2.75 |
20.77 ± 1.41▲ |
6.21 ± 1.22 |
2.03 ± 0.54▲ |
t |
|
0.527 |
9.652 |
0.779 |
−6.565 |
P |
|
0.600 |
0.000 |
0.438 |
0.000 |
注：与治疗前比较，▲P < 0.05；与对照组比较，▼P < 0.05。
4.2. 两组腰椎活动度比较
治疗前，两组患者的腰椎生理曲度组间差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后，两组患者的腰椎生理曲度均较治疗前显著改善(P < 0.05)，且治疗组的改善幅度显著大于对照组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of lumbar range of motion between the two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment (˚,
)
表2. 两组腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎活动度比较(˚,
)
组别 |
n |
前屈 |
后伸 |
左侧屈 |
右侧屈 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗前 |
治疗后 |
治疗组 |
48 |
46.53 ± 4.56 |
68.27 ± 5.82▲ |
18.49 ± 2.05 |
24.58 ± 2.39▲ |
20.79 ± 2.66 |
27．04 ± 1.55▲ |
19.93 ± 2.71 |
29.41 ± 2.51▲ |
对照组 |
48 |
45.93 ± 4.33 |
63.83 ± 4.02▲ |
18.27 ± 2.18 |
22.74 ± 2.25▲ |
20.37 ± 2.24 |
29.71 ± 1.62▲ |
19.42 ± 2.36 |
27.11 ± 2.77▲ |
t |
|
0.661 |
4.349 |
0.509 |
3.884 |
0.837 |
8.251 |
0.983 |
4.263 |
P |
|
0.510 |
0.000 |
0.612 |
0.000 |
0.405 |
0.000 |
0.328 |
0.000 |
注：与本组治疗前比较，▲ P < 0.05。
4.3. 两组临床疗效比较
治疗后数据显示，治疗组达到显效的患者共31例，有效15例，无效2例，总体治疗有效率为95.83%；对照组显效23例，有效17例，无效8例，总有效率为83.33%。两组差异具有显著的统计学意义(P < 0.05)，治疗组疗效显著优于对照组。见表3。
Table 3. Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with lumbar disc herniation [n (%)]
表3. 两组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较[n (%)]
组别 |
n |
治愈 |
好转 |
未愈 |
总有效率(%) |
治疗组 |
48 |
31 (64.58) |
15 (31.25) |
2 (4.17) |
(95.83) |
对照组 |
48 |
23 (47.92) |
17 (35.42) |
8 (16.67) |
(83.33) |
χ2 |
|
|
|
|
4.019 |
P |
|
|
|
|
0.045 |
5. 讨论
腰椎间盘突出(Lumbar Disc Herniation, LDH)是由于椎间盘退变等原因导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核压迫神经根、神经根出现水肿等病理改变为特征的一种常见临床疾病，以腰痛、下肢坐骨神经放射痛、行动受限等为主要症状。背根神经节(dorsal root ganglion. DRG)持续受压和椎管狭窄或腰椎间盘突出压迫神经根是临床引起LDH疼痛的主要原因[10]。DRG受到机械压迫、炎性刺激等引起神经元异位放电所致的神经痛是LDH等脊柱常见病的重要病理生理学基础[11]。临床治疗上，手术及非甾体类药物等西医手段虽能缓解症状，但分别存在术后并发症风险高与药物副作用大、易复发等局限，患者对于安全性高且疗效显著的保守疗法接受度更高。
在中医学中，此病属“腰痛”、“痹证”范畴，其认识源远流长。中医经典中多认为本病病因病机属本虚标实。在外感风寒湿邪、瘀血阻滞等“标实”因素中，寒湿痹阻证尤为多见，如《素问•六元正纪大论》：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为病也”。此证多因阳气内伤或卫外不固，感受寒湿阴邪所致。其中湿性重浊黏滞，易困阻气机，导致筋骨酸楚、沉重；寒性收引凝滞，易伤阳气，使经络气血闭塞不通，二者相合，共同导致腰部经气不畅、气血壅塞，从而引发剧痛，此为中医论治的关键所在。踩跷法通过足部施力，结合节律性振动与深层按压，有效作用于足太阳膀胱经及督脉，达到温经散寒、祛湿通络、行气活血之效。本研究中所采用的特色踩跷手法，融合了功能解剖学理念，不仅强化了传统踩跷的“松筋解结”作用，更通过定向整复与关节松动，促进了腰椎结构的生物力学平衡恢复，体现了“筋骨并重”的治疗原则。
本研究旨在评估踩跷法联合常规疗法对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症(LDH)患者的临床疗效。研究结果显示，与仅接受常规治疗的对照组相比，治疗组(踩跷法联合常规治疗)在JOA评分、VAS评分及腰椎活动度方面均表现出显著改善，且总体疗效更优(95.83% vs 83.33%)。这些发现不仅支持踩跷法作为LDH辅助治疗的有效性，也为其在中医推拿体系中的临床应用提供了实证依据。
综上所述，本研究将传统踩跷法与现代功能解剖学相结合，形成一套结构化、可复制的操作流程，其作用机制与通络散寒、活血化瘀及结构调整密切相关，为曲龙教授归纳总结的踩跷法临床推广应用提供了初步证据。
本研究仍存在若干局限性，因盲法缺失，未能实现评估者盲法，可能导致评估者在疗效判定、指标测量时产生主观偏倚，未能避免安慰剂效应，样本量相对有限，缺乏长期随访数据，无法评估踩跷法的远期疗效与复发率，未来需通过更严谨的研究设计、延长观察周期与增加随访等进一步验证其长期疗效与生物学基础。