摘要: 更年期是临床上一种常见病和多发病，多见于中老年女性，中医学对此无专门记载，对其症状的描述可散见于“脏躁”“百合病”“老年血崩”等范畴。对于更年期的治疗，经方有着独特的优势，且从古至今已积累了丰富的治疗经验。本文从经方的方证视角出发，通过遴选《伤寒论》和《金匮要略》条文中出现的与更年期症状相关的方剂，深入探讨其病因、病机及组方思路，归纳用药特点，以期更好地指导临床治疗。
Abstract: Menopause syndrome is a common clinical condition frequently encountered in middle-aged and elderly women. While traditional Chinese medicine does not have a specific designation for this disease, descriptions of its symptoms can be found scattered within categories such as “visceral agitation”, “lily disease”, and “geriatric metrorrhagia”. Classical formulas possess unique advantages in treating menopause, and rich experience has been accumulated from ancient times to the present. This article, starting from the perspective of formula indications of classical formulas, selects relevant formulas from the Treatise on Cold Damage Diseases and Essentials from the Golden Cabinet whose textual passages describe symptoms related to menopause. It aims to explore their etiology, pathogenesis, and formula composition principles in depth, summarize medication characteristics, with the goal of providing better guidance for clinical treatment.
1. 更年期的流行病学
更年期综合征现代医学称为围绝经期综合征，是指妇女绝经前后因卵巢功能衰退出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的表现，出现月经紊乱、烘热汗出、情绪低落、烦躁易怒、失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热、骨质疏松等诸多症状，严重影响患者的生活质量。根据流行病学调查显示[1]，几乎每位女性都有围绝经期症状，但程度不同，有明显感觉者占50%~75%；症状较为严重，需要药物治疗者占10%~15%，平均历时3~5年，但受个人体质、性格、地域、种族等原因影响，其患病率存在明显差异。
2. 更年期的中医认识
早在《素问·上古天真论》中就有描述妇人生理的篇幅，“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”天癸是指一种源于先天、藏于肾，并随着肾气盛衰而变化，主导人体生殖机能和生长发育的精微物质。妇女七七之年，肾气渐衰，冲任二脉逐渐亏虚，天癸渐竭，月经将断而至绝经。在此生理转折时期，受身体内外环境的影响，易导致更年期的发生。中医认为本病肾精亏虚为本，常累及其他脏腑。肾主藏精，为一身阴阳之根本，肾精属阴，精亏则阴液不足，阴不制阳，虚火内生，则潮热、盗汗、面部烘热、口干咽燥、皮肤干燥、失眠多梦、腰膝酸软。肾精化生阳气，精亏日久可累及肾阳，导致温煦功能减退，则畏寒肢冷、手足厥逆、腰膝冷痛、夜尿频多、精神萎靡、下肢浮肿；病情发展到后期，常常阴损及阳，阳损及阴，出现阴阳俱虚的复杂情况。
3. 更年期的经方治疗
一、调和肝脾 畅达气机
1. 小柴胡汤
小柴胡汤是《伤寒论》中和法的代表方，邪犯少阳，枢机不利，故出现往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩等症状。邪气位于半表半里，不宜发汗和吐下，只宜调和脏腑功能以祛除病邪。更年期是女性由于逐渐衰老，卵巢功能逐渐衰退，性激素分泌逐渐减少所导致的。人体由高代谢的状态转变为绝经后相对低水平的代谢状态，更年期处于过渡阶段，不宜选用温、清、消、补等方法，故用和法，使其平稳过渡到绝经后，而且在此阶段女性易出现忽冷忽热、口苦、善叹息、食欲差等症状，小柴胡汤恰为贴切。若伴有心悸、紧张、内心惶恐等精神症状明显者则用柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹而成，龙骨、牡蛎重镇安神、潜纳浮阳，治疗“烦”“惊”。桂枝通阳化气，茯苓利水渗湿健脾，大黄泻热通便，引热下行。
二、清热除烦 安中益气
1. 竹皮大丸
“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。”妇人哺乳期间，气血亏虚，阴虚内热，虚热内扰，冲心则烦躁不安，虚热犯胃，胃失和降、胃气上逆则恶心、呕吐，恰与更年期女性心烦易怒、焦躁不安、恶心纳差相符，竹茹清胃热、化痰涎、止呕吐，尤其擅长清解虚热引起的烦乱和呕逆；白薇其性下行，善于清解阴分虚热；石膏甘寒，清泄虚火；桂枝平冲降气，又可防止寒凉药物伤脾胃阳气。诸药合用，可有效缓解患者的更年期症状。
2. 栀子豉汤
更年期患者肾精不足，肾阴亏虚，心肾不交，心火独胜，热郁胸膈，则心烦意乱、无法入睡，坐卧不安，严重者心中有难以名状的烦闷感，烦躁欲死，虚热由胸及腹则胃脘灼热，嘈杂不适。方用栀子豉汤，栀子苦寒，体轻而上行，清解胸膈郁热，清心除烦；淡豆豉宣散透发郁结于胸膈的热邪。二药配伍，一清一宣，一降一散，则郁热可除，烦躁可解。栀子有抗菌、抗炎、抗病毒、解热、保肝、利胆等作用[2]。淡豆豉有雌激素样作用，可抗骨质疏松、抗肿瘤[3]。
三、滋阴养血 清热安神
1. 甘麦大枣汤
肾气是一身气血阴阳的根本，更年期患者肾精亏虚，不能化生气血濡养其他脏腑，易导致心脾虚弱，心主神明，心阴不足则心神失养，导致精神失常，情绪失控，悲伤欲哭；脾为气血生化之源，脾土虚弱则无法滋养心肝。治宜甘麦大枣汤，补益心脾，小麦入心经，滋养心阴，补养心气，养心安神，甘草补脾养心，并且能缓解情绪上的急迫、悲伤以及身体上的拘挛、抽搐感。大枣甘温补血，助气血生化之源。研究表明，甘草苷具有调节脑内单胺类神经递质、抑制脂质过氧化、抗炎作用[4]，甘草中甘草总黄酮具有抗抑郁作用。大枣所含环磷酸腺苷具有镇静催眠抗惊作用[5]。另外，动物实验研究证实甘麦大枣汤能增加小鼠子宫重量，具有雌激素样作用[6]。
2. 百合地黄汤
更年期患者肾阴不足，阴虚内热，热扰心神，则烘热汗出、抑郁焦虑，严重者会出现精神以及躯体症状，如情绪持续低落，感到孤独无助甚至出现轻生的想法，不欲饮食等。百合地黄汤是治疗百合病的主方，百合病会出现“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤”的表现，二者恰好相符。百合甘寒滋养肺阴，清心安神，生地甘苦寒，直入血分，清解伏热，百合自上焦清润，生地自下焦滋培，上下同治，共奏润养心肺、凉血清热之效。大鼠实验表明，百合地黄汤有效活性成分可明显提高抑郁模型大鼠的大脑皮层、下丘脑、海马和纹状体的多巴胺和五羟色胺水平，起到抗抑郁作用[7] [8]。
3. 酸枣仁汤
“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”更年期女性肾精亏虚，肝肾同源，日久肝血不足，肝血不足，肝气不荣，而魂不得敛藏，心神不安故不得眠。其中君药炒枣仁量大，味酸，归心、肝经，宁心志、益肝胆。茯神宁心安神；知母苦寒不燥，归属肾经，滋肾阴清虚火，共为臣药。共助安神除烦之效。佐药川芎，辛香通气，调肝止痛；与酸枣仁配合，一辛香行散，一酸敛，具补血养肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药。本方配伍合理，清中重养，补行并举，是治疗女性更年期失眠的良方[9]。
四、交通心肾 滋阴降火
黄连阿胶汤
“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”更年期女性肾阴亏虚，不能上济心火，心火亢盛，则心烦、失眠，严重者辗转反侧、彻夜难眠无法入睡，虚火灼伤阴液则口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉细数。心火不能下交于肾，导致水火不济，心肾不交。黄连苦寒清心火，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，阿胶滋肾阴，鸡子黄滋养心血，肾水得充，上济心火，使心火得安。白芍酸甘化阴、滋阴养血，同时能收敛耗散的心神，缓和急躁情绪。黄芩辅助黄连清泻上焦之火，增强清热之力。
五、温经散寒 养血祛瘀
1. 温经汤
“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”。妇人年届五十左右，冲任虚损，天癸渐竭，肾精不足，气血渐弱，则月经紊乱，表现为周期不定，经期或长或短、经量少、淋漓不尽等；肾气化生肾阴、肾阳，阳气虚衰或外感寒邪则少腹冷痛；寒性凝滞，血脉运行不畅，则瘀血内阻，可见月经淋漓不尽、痛经、有血块；瘀血日久，郁而化热，阴血亏虚，则手心烦热、唇口干燥。温经汤中桂枝与吴茱萸相配，温经散寒，行血通脉；当归、芍药、川芎，养血调经、活血祛瘀，阿胶养血止血，配伍甘寒之麦冬滋阴润燥，合丹皮以清热，人参、甘草益气健脾，以资生化之源，气旺血冲。半夏辛温行散入胃经通降胃气以助通冲任散瘀结。本证虚、寒、瘀、热夹杂，以寒凝、血瘀为主，适宜更年期患者虚实夹杂，既有手足不温、少腹冷痛、月经淋漓不尽等寒凝血瘀表现，又有皮肤干燥、手心烦热，面部潮红等阴虚内热的表现。现代药理研究表明，麦冬具有抗疲劳、增进中老年人健康效用；芍药、吴茱萸、川芎、牡丹皮镇痛、通经，可调节中枢神经及心血管系统功能；当归保肝、护肾；桂枝解热、抗炎、镇静；半夏、生姜、甘草抗凝、镇静、保肝；人参抗肝损伤，可刺激垂体–肾上腺皮质系统及肾上腺皮质激素分泌，对内分泌系统具有调节作用；且川芎、芍药、当归、阿胶等均利于改善机体血液循环[10]-[12]。
2. 肾气丸
更年期患者肾精不足，肾精化生阳气，精亏日久可累及肾阳，导致温煦功能减退，出现畏寒肢冷、手足厥逆、腰膝冷痛、夜尿频多、精神萎靡、下肢浮肿；肾气丸中熟地、山药、山茱萸滋补肾阴填精益髓，茯苓、泽泻、牡丹皮，利水渗湿，健脾胃，泻肾浊，桂枝温阳化气，附子大辛大热，温肾壮阳，大量滋阴药配伍少量补阳药。体现了“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。
4. 小结
更年期综合症病位在肾，基本病机为肾精亏虚，阴阳失调。肾阴不足，不能上济心火，则致心肾不交；不能涵养肝木，则致肝肾阴虚，肝阳上亢。肾阳虚衰，不能温煦脾土，则致脾肾阳虚。因此，其临床表现复杂多样，常见潮热盗汗、失眠心悸、烦躁易怒、腰酸乏力、月经紊乱等，呈现典型的虚实夹杂、寒热交错的特点。若以忽冷忽热、情绪低落、胸闷、善叹息为主，则选用小柴胡汤加减；心胸烦闷感突出、辗转反侧不得眠则用栀子豉汤加减。烦躁不安同时伴有恶心呕吐、食欲不振、口干口渴为主则竹皮大丸加减；情绪失控、无故哭泣、精神紧张敏感，则以甘麦大枣汤为主加减；以行为上的犹豫不决和矛盾感为主，“欲食不能食，欲卧不能卧，欲行不能行”则用百合地黄汤加减治疗；失眠严重、咽干口燥的用酸枣仁汤加减治疗；极度烦躁、辗转反侧、无法入睡等阴虚火旺表现明显的则用黄连阿胶汤加减；畏寒肢冷同时伴有手足心热、唇口干燥等寒热错杂表现的用温经汤加减治疗；腰膝冷痛、畏寒肢冷、夜尿频多等肾阳不足表现明显的以肾气丸为主加减治疗。《伤寒杂病论》所载之经方，组方严谨，药简力宏，历经千载临床验证，只要辨证准确，治疗更年期综合征效如桴鼓。
NOTES
*通讯作者。