摘要: 距骨骨折在足踝部创伤中并不多见，而合并脱位则更为少见，往往会导致距骨血供中断，若处理不当容易造成距骨坏死、创伤性关节炎等并发症。距骨骨折后缺血性坏死(Avascular Necrosis后称AVN)是临床常见且严重的并发症，其发生与骨折分型、手术入路选择及复位质量密切相关。本文结合Hawkins分型及国内外研究进展，系统探讨不同手术入路对距骨缺血性坏死的影响，提出基于解剖重建和血管保护的个体化治疗策略，为临床决策提供参考。
Abstract: Talar fracture is rare in foot and ankle trauma, and combined dislocation is even rarer, which often leads to disruption of talar blood supply, and is prone to complications such as talar necrosis and traumatic arthritis if not treated properly. Avascular necrosis after talar fracture is a common and serious clinical complication, and its occurrence is closely related to fracture typing, choice of surgical approach, and quality of reduction. In this paper, we systematically discuss the effects of different surgical approaches on talar necrosis in the light of Hawkins’ typing and the progress of domestic and international research, and propose an individualized treatment strategy based on anatomical reconstruction and vascular protection, which will provide a reference for clinical decision-making.
1. 引言
距骨是足踝生物力学的核心，其骨折后AVN发生率与骨折移位程度、软组织损伤及手术入路选择直接相关。而手术入路的选择直接影响术野暴露、复位质量及血供保护，进而与坏死率密切相关。近年来，随着影像学技术及内固定器械的发展，如何通过优化手术入路降低AVN风险成为研究热点。本文结合文献与临床实践，探讨手术入路与距骨坏死的关联性。本院骨伤科收治的1例距骨骨折伴距下关节脱位患者，现报道如下。
2. 病例
患者a，女性，56岁，主因“外伤致右踝肿痛畸形伴活动受限1小时”由急诊以“右距骨骨折伴距下关节脱位”收入院。查体：右踝内翻畸形，外观肿胀明显，压痛(+)，纵轴叩击痛(+)，可扪及明显骨擦感，足背动脉搏动可及，末梢血运及感觉良好。疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS) 8分，美国骨科足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝–后足评分0分。辅助检查：CT：右侧距骨骨折伴距下关节脱位。入院后完善检查，生命体征平稳，急行手法复位，具体操作步骤如下：患者取仰卧位，髋膝关节各屈曲45˚~60˚位，近端助手抱住小腿上端，远端助手两手分别握住足背和兜住足跟，用力牵引以纠正重叠移位。术者一手顶住外踝上方，另一手将足跟由外向内侧挤压(矫正内翻)，同时适当外旋前足，听到“咔嗒”声提示关节复位，维持牵引下予石膏固定，复位后予消肿止痛治疗，嘱进行足趾功能锻炼。根据复位后影像检查所示，为防止骨折断端移位，与患者沟通病情后择期手术。手术记录如下：麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺单贴膜，术中取右足前内侧口长约1.5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，打开伸肌支持带，见右足距骨骨折，暴露断端，外侧子2根克氏针临时固定，C臂机透视下骨折断端复位情况可，子2枚加压中空心接骨螺钉固定，拔除克氏针。C臂机透视见骨折复位良好，生理盐水冲洗切口，逐层缝合，术程顺利，安返病房。术后予消肿止痛等对症治疗。
从影像学表现来推断其损伤机制：患肢旋前位，突然遭受内翻暴力，距骨体部内侧后方首当其冲，与跟骨暴力挤压，致该部粉碎性骨折，随之暴力传导，致距骨骨折伴脱位。图1可以看出骨折线是从距骨体部靠近距骨颈部由胫侧上方斜劈腓侧下方，将距骨暴力分为两大骨折块，并有不同程度的脱位旋转外翻。图2所示复位后距骨踝穴在位，骨折断端对位对线尚可，复位石膏固定后其影像学见距骨体部后方存在些许小碎骨片，且受伤时踝内翻畸形，腓侧皮肤张力大，故思考将石膏中立位改为踝外翻位更为合适。图3所示术后及术后3月复查，影像学表现示关节在位，骨折对位对线良好，未见其他明显异常。本例临床病例随访时间不足，无法评估患肢预后。
(a) (b) (c) (d)
Figure 1. Three-dimensional reconstruction of the patient’ bones at the time of injury
图1. 患者受伤时的骨三维重建
(a) (b) (c)
Figure 2. Three-dimensional reconstruction of the bone after reduction
图2. 复位后的骨三维重建
(a) (b) (c) (d)
Figure 3. Postoperative X-ray review
图3. 术后复查X线
3. 讨论
3.1. 距骨解剖结构及血供特点
距骨上呈胫骨下接跟骨，前邻足舟骨，其本身大部分都由关节软骨覆盖，无肌肉、软组织附着，也正因其独特的解剖位置和其脆弱的血管供应使其在骨折后极其发生AVN。保护距骨血液供应对于防止AVN的发生至关重要，所以说了解骨血供是具有重要的临床意义。
大多文献表明，距骨血供主要来源自胫前动脉、胫后动脉及腓动脉。距骨体内侧主要由三角支和跗骨官动脉供应，距骨颈上表面主要是由颈上支供应，距骨外侧主要由跗骨窦动脉供应，这三条动脉及其分支在距骨环环相扣，交叉吻合，形成一个不定形的动脉血管网，又有文献表明距骨颈是此血管网中心，为距骨提供主要血供[1]，当距骨骨折时，血供易因血管网的破坏而中断，导致AVN风险显著升高。邵云潮[2]对此提出距骨动脉环这一概念，强调三角支尤为重要，三角支相对于其他分支血管较大，且在骨折或(伴)脱位后唯一可能保持完整的供应动脉。为了减少距骨缺血性坏死并发症的发生，我们需在骨折处理过程中，要秉着血管保护优先原则。毛建水[3]等人通过回顾性研究随访，发现Hawkins III型骨折坏死率高达80%~100%，但存在少许病例因其存在完好的胫骨后动脉的三角分支血供而免于坏死。李元洲[4]等人先后通过对尸体研究踝部血管走向、吻合等情况，也同样认为三角支尤为重要，发现介于胫前动脉与三角动脉之间的踝关节前内侧区域，此地方无大血管分支，只存在薄弱的血管吻合。故笔者认为距骨前内侧入路不损伤三角韧带及三角动脉。且可以延长术区切口行内踝截骨充分扩大手术视野，对距骨血供损伤影响最小。所以说源于胫后动脉的三角支的保护对于距骨骨折坏死是具有极其重要临床意义。
3.2. 手术入路的选择
由于距骨特殊的解剖结构，当距骨骨折伴脱位时，会引起局部皮肤紧绷，张力增大，容易发生皮肤坏死感染等可能，故需急诊手法复位后予石膏固定患肢。复位失败者需急诊行切开复位内固定术。对于手术入路的选择也是尤其重要的。不同手术入路需要根据骨折类型与血供分布权衡利弊，本文从内侧入路、外侧入路、后侧入路、联合入路这四方向讨论。
3.2.1. 内侧入路
前内侧入路，适用于距骨颈或体部内侧骨折，但需要注意保护胫后动脉的三角支，避免因术中过度牵拉导致血供损伤[5]。后内侧入路，常用于复杂体部骨折，需联合内踝截骨以暴露后侧区域，然后后内侧操作可能损伤三角分支，增加AVN风险[6]。而后内侧入路联合内踝截骨对Hawkins III型后内侧粉碎性骨折的必要性在于：提供充分暴露以实现解剖复位，降低创伤性关节炎风险；通过精准截骨和联合入路设计，规避三角支损伤，保护残余血供。核心规避技术包括：Chevron截骨保留血供、双入路减少软组织牵拉、带血管蒂骨瓣移植重建血运。
3.2.2. 外侧入路(跗骨窦入路：沿腓骨远端至第4跖骨)
适用于外侧距骨突骨折，距骨颈及外侧体部骨折，通过跗骨窦暴露距骨颈及体部外侧，对距骨窦动脉影响较小，但需注意保护腓浅神经。Ryan [7]研究发现跗骨窦入路可减少对胫后动脉分支的损伤，在Hawkins II型骨折显示出较低的AVN的风险(0%)，因其避免破坏胫后动脉分支；跗骨窦入路也适用于非粉碎性骨折，但对内侧柱稳定性不足的病例需联合内侧入路。
3.2.3. 后侧入路
用于处理后突骨折或全脱位，胫后动脉及神经位于切口内侧深层，避免过度向内侧牵拉，松解踇长屈肌腱鞘时需轻柔，防止术后腱鞘粘连。同时需警惕腓肠神经解剖变异(如三叉分支)引发的医源性神经损伤[8]，后侧入路对血供影响较小，但可能需要牺牲部分软组织附着。Chen [9]表示后入路空心螺钉固定可提供力学稳定性，且无软组织并发症。
3.2.4. 联合入路
对于一些复杂骨折(如Hawkins IV型或Sneppen V型)常需要联合入路以实现解剖复位，但可能增加血供破坏风险，AVN发生率较高。Vints [6]在其回顾性研究距骨骨折手术治疗的病例显示，双侧入路联合螺钉固定后仍出现骨坏死。
4. 结论
综上所述，前内侧联合外侧的双入路可优化复位效果，而单侧微创入路可降低骨坏死风险。笔者认为距骨手术入路的选择可基于三点：解剖学基础：优先保护三角支、跗骨管动脉及跗骨窦动脉；骨折类型：简单骨折选择微创入路，复杂病例需权衡暴露范围与血管损伤风险；术中技术：精细操作(如避免热损伤、保护骨膜血管)对预后至关重要。在未来方向下，可利用三维导航技术通过热图分析不同入路的距骨暴露面积[10]；也可以结合带血管蒂骨膜瓣转移或生物材料促进术后血运重建预防AVN。
未来需进一步探索个性化入路选择策略。通过优化入路选择与术中保护血供，可显著改善距骨骨折的预后，降低AVN及创伤性关节炎的发生率，临床医生需结合骨折分型、软组织条件及血供解剖特点制定个体化方案，以最大限度降低并发症风险。以实现功能恢复与坏死预防的双重目标。
知情同意
该病例报道已获得病人的知情同意。
利益冲突声明
所有作者声明无利益冲突。
作者贡献声明
夏小龙：论文撰写、文献搜集、临床影像搜集；张志刚、段星星：指导论文写作、论文审阅。
基金项目
苏州市科技发展计划(编号：SKY2023068)。
NOTES
*通讯作者。