1. 引言
漏睛，相当于临床医学的慢性泪囊炎，以时有脓液自泪窍流出为特征[1]。有关该病的最早记载可追溯到巢元方的《诸病源候论》中有关目脓漏的论述。后世医家对此病的命名有所不同，但都在逐渐探索并完善其病因病机以及治疗手段。本文欲从病名、病因病机、治疗等3个方面对漏睛进行整理和综合，以挖掘中医药治疗该病的更多可能。
2. 病名沿革
古代医家受到当时科学技术的限制，大多通过症状表现或病因病机来对该疾病进行命名。本文整理出“漏睛”、“目漏脓”、“漏睛脓出”、“眵泪粘脓”、“睛漏”、“热积必溃之病”等病名，梳理如下。
隋代《诸病源候论》曰：“目，是肝之外候，上液之道。风热客于睑之间，热搏于血液，令内结聚，津液乘之不止，故成脓汁不尽，谓之脓漏[2]”，该篇第一次描述了脓液自眦头漏出的症状，并命名为“目脓漏”。北宋初年的《太平圣惠方》[3]是我国第一本提出“漏睛”的著作。“俗呼为漏睛是也”，漏睛之名的提出简单而明确，为后世乃至当今多数医家所用。
元代的倪维德在其书《原机启微》中写到“内穴开窍如针目，按之则沁沁脓出……故曰热积必溃之病，又曰漏睛眼者是也[4]。”他将此病也命名为“热积必溃之病”，指出漏睛乃因热积日久，循经上犯，久必成溃。元代名医危亦林称本病为“漏睛脓出”，其在《世医得效方》中记载：“眦头结聚生疮，流出脓汁，或如涎水，粘睛上下，不痛，仍无翳膜[5]”，描述亦表现了与漏睛疮的区别所在，即漏睛虽泪窍溢脓，甚者见疮，但不红不痛。
明代王肯堂《证治准绳》[6]随《世医得效方》称之为“漏睛脓出”，书中提到“五花丸”、“白薇丸”治“漏睛脓出”。《秘传眼科龙木论》亦称为“漏睛脓出”，并更详细的描述了发病表现和发病原因：“此眼初患之时，微有头旋昏闷，四体如劳，五脏多积风气壅毒，致令疮出于眼中，或流清涎，皆是脑无所作，虽然不痛，渐加昏暗[7]。”《银海精微》作为一部眼科巨著，虽未明确记述“漏睛”一名，但书中描述道“眵泪粘浓出而不绝者何也？答曰：此肺之虚也[8]”，此“眵泪粘脓”与漏睛的症状十分相似。另一眼科巨著《审视瑶涵》更是详细全面的记录了“漏睛”的病因、病变、治疗，并精炼为方歌：“原因风热眼中停，凝结如脓似泪倾，驱毒除风无别病，黄连膏子点双睛[9]。”
到了清代，各家著作在总结前辈经验的同时，还极大丰富和拓展了与漏睛有关的知识体系。除《目经大成》[10]和《眼科金镜》[11]称此病为“睛漏”和“漏睛脓出”外，大多医书都沿用“漏睛”一名，如《普济方》《张氏医通》《眼科心法要诀》《眼科阐微》《金匮启钥》等[12]-[14]。这些医书不仅记录了大量的眼科病症及其治疗方法，而且还在一定程度上反映了当时中医眼科领域的知识水平和治疗技术，对于研究中医眼科历史和发展具有重要的价值。
3. 病因病机
窥一眼而知全身，同样，漏睛的发生也与各种原因有关。邪毒外犯、脏腑内伤、饮食不洁或劳倦体伤均可致病。该病多由于心肝火旺，或是风热炽盛等阻塞泪窍，又或因风热毒邪外犯双目，日久积郁化火而成脓，浸渍泪窍所致[15]。
3.1. 风热侵袭，邪伏日久
风热侵袭目窍，藏于睑内，扰动内火，内火外邪合而共犯，腐熟血肉，日久成脓。《诸病源候论·目病诸候》写道：“风热客于睑眦之间，热搏于血液，令眦内结聚，津液乘之不止，故汁不尽，谓之脓漏。”风热之邪外袭眼睑两眦，血热搏结于眦内，热毒积聚，津液涌动不止，化为脓液，持续外流，形成脓漏之症。《审视瑶函·漏睛》、《杂病源流犀烛》也分别提到风热之说：“原因风热眼中停，凝结如脓似泪倾”、“风热客于眦睑间，致眦头结聚津液，脓出不止[16]。”《张氏医通》在“漏睛”一篇中列举了包括“大漏证”、“阴漏证”、“阳漏证”、“正漏证”、“外漏证”、“窍漏证”等六种类型。书中将此六证总的病因病机归纳为“此因风湿停留睑中所致”，风湿之邪，郁久化热，积于泪窍，终成脓漏。《眼科金镜》、《证治准绳》与《世医得效方》分别提到：“漏晴症，由眦头热毒，兼感风湿，结聚成疮”、“眦头结聚生疮，流出脓汁”，泪窍此前就已有热毒袭入，加之风邪或湿邪等外邪侵犯并停留，在眦头结毒成疮，久而化脓流出。
3.2. 五脏积热，循经上犯
五脏热毒积蓄在内，不得宣通，循经上犯泪窍，如《古今医统大全》所言：“初因五脏积热，毒郁不散，以致目内生疮，脓血泛流，久则清浆，因而成漏[17]。”泪窍位于两眦的内眦部，两眦内应于心，为血络，所以五脏积热中当属心火最易上攻泪窍。《明目至宝》中写道“漏睛脓出苦离宫，心火炎炎热毒攻[18]。”《医宗金鉴》提到“漏睛脓出睑眦间……风热攻冲心火炎[19]。”此由风热外侵，心中伏火流窜经络，上犯双目，侵袭眦头，日久脓成，自泪窍而溢出。清代俊笃士雅撰写的《眼科锦囊》也写道“此是心经脾经热毒相攻也[20]。”此外，心与小肠相表里，小肠有热亦可循经上熏于心。《审视瑶涵》就归咎其病因为“此因心气不宁，乃小肠邪热逆行之故”。肝开窍于目，而膀胱经经脉起于目内眦，《原机启微》在书中就提到了这二者积热而致漏睛：“目属肝，内属膀胱，此盖一经积邪之所致也。故曰热积必溃之病，又曰漏睛眼者是也”，也称此病为“热积必溃之病”。《圣济总录》也指出泪窍漏脓与膀胱经热密切相关：“目脓漏者，缘血脉壅热……膀胱之脉，起于目内……脓汁时下，绵绵不绝[21]。”
3.3. 劳累体弱，正虚邪扰
此外，如若眦头红肿疼痛随病程而逐渐消退，但仍还有秽水时从泪眦流出，久难痊愈，此乃一派虚象，是由体质素虚，正不敌邪。《银海精微》提出：“问曰：眵泪粘浓出而不绝者何也？答曰：此肺之虚也……故眵泪而不绝也。”心属火，肺属金，心火旺盛必伤肺脏，肺虚则气不化精而化水，遂见两目泪脓不止。由此可知，除了外感风热，人体自身肺气虚弱是导致漏睛的原因之一。《秘传眼科龙木论》中认为：“此眼初患之时……四体如劳，五脏多积风气壅毒……或流清涎，皆是脑热所作。”该句大意为患者在过分劳累之时，会导致机体抵抗外邪的能力下降，风邪壅毒集聚于五脏，同时劳累导致的机体亏虚会致脑热，此时虚火上涌，使得“疮出于眼中”。所以，诊治漏睛时，切不可忽略体虚这一原因。
4. 治疗
各派医家针对各自所总结的病因病机，为我们提供了相应的治疗方法和选药思路。《太平圣惠方》在“治眼脓漏诸方”中首次记载了包括外治和内服在内的多种治疗该病的方法。明代以后，百家争鸣，多部眼科专著问世，有关该病的治疗方法也逐渐丰富起来，大致梳理如下。
4.1. 内治法
眼科内治法结合眼部的的病情表现以及全身的情况辨证论治，通过调节脏腑功能，平衡阴阳来达到治疗目的。古籍记载治疗漏睛的内治法涉及疏风清热、清热泻火、滋阴泻火、扶正祛邪，各治法代表方剂梳理见表1。
Table 1. Comparison of representative prescriptions for internal treatment of chronic dacryocystitis
表1. 漏睛内治法代表方剂对比表
类别 |
代表方剂 |
主要症状 |
治法 |
疏风清热 |
白薇丸 |
大眦头皮色如常，或微有红赤，无痛感，不时泪下，按之见粘液脓汁自泪窍沁出。舌尖红，苔薄白，脉浮数者 |
疏风清热，收涩固泪 |
清热泻火 |
竹叶泻经汤 |
大眦头微红潮湿，脓液浸渍，擦之又生，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉数 |
清热泻火，祛湿明目 |
滋阴泻火 |
养阴清燥汤 |
大眦头常有涎水或脓水外漏，时有瘙痒，常觉眼干、 口干。舌质红，苔薄黄少津，脉细数。 |
清金润燥、滋阴泻火 |
扶正祛邪 |
黄芪散 |
脓汁稀少不绝，面色恍白，神疲食少。舌淡苔薄，脉弱无力 |
益气养血，托里排脓 |
4.1.1. 疏风清热
风热邪毒上犯而致的漏睛，目窍皮色大多与常人无异，或仅在睛明穴下方有轻微隆起，触之无痛感，但可能伴有少量浑浊液体分泌。此外，患者可见舌尖红，苔薄白，脉浮数者，治当疏风清热。经整理发现，白薇丸是治疗此症最常用的方剂。白薇丸最早记载于《世医得效方》，书中指出其适用于心气不宁及风热滞留眼睑的情况，方中白薇清解郁于泪窍的风热邪毒，为君；羌活、防风，祛风散邪为臣；石榴皮收涩固泪，刺蒺藜助羌活防风之力，亦能调畅肝气，均为佐药，上述药材研磨成梧桐子大小的药丸服用，清通收涩并举。左国营[22]在18种中草药提取物体外抗金葡菌活性的试验中发现石榴皮的醇提物抗耐药菌活性最高，呈现广谱抗菌特性，且具有抗耐药菌作用。另外，《证治准绳·类方》中的“五花丸”也被提及用于治疗风热引起的漏睛并伴脓液分泌的症状，《圣济总录》所录的“防风汤”同样具有疏风清热的作用。
4.1.2. 清热泻火
脏腑实热，尤其是心肝热盛，可见泪眦头微红，脓液浸渍，舌质红而苔黄甚，兼有小便黄赤，此当清热泻火。《眼科锦囊》载道：“此是心经脾经热毒相攻也。宜服三花五子丸、镇肝散、羌活散”。《明目至宝》提到白薇丸与洗心散联用治疗“心火炎炎热毒攻”导致的“漏睛脓出”。《原机启微》载“此盖一经积邪之所致也……又曰漏睛眼者是也。竹叶泻经汤主之”，被后世多名医家记录在册。方中君药竹叶、栀子、黄连，三者合力，上攻心火；臣药黄芩、大黄、草决明、车前子，助君清热利湿，给邪以出路；佐药柴胡、羌活、升麻，质轻，上行头目，宣散火毒，遇风祛风，赤芍清热，茯苓健脾，防寒凉太过，标本兼顾；泽泻车前子、茯苓渗湿，甘草调和诸药均为使。王静远[23]用该方治疗急性泪小管炎也取得了较为满意的疗效。清代祁坤在其书《外科大成》中写道“解毒丸治漏睛出脓”，该方由“杏仁、栀子、大黄”组成，方中栀子大黄皆为清火妙药。
4.1.3. 滋阴泻火
养阴者也，阴足则气治，水自上升；燥去则血荣，火随下降，水升火降，而睛漏如初。《目经大成》以“养阴清燥汤”行清金润燥、滋阴泻火之效。养阴清燥汤中玉竹、石斛、百合甘寒质润，大补肺胃之阴为君；桑叶疏解残留之邪的同时亦能清肺润燥，款冬花润肺下气，黑芝麻润燥滑肠，使邪有出路，此三者共为臣；另佐以薏苡仁渗湿健脾，半夏燥湿化痰，肺脾同调，五味子益气生津，收敛肺气；使药生姜和胃散邪，调和诸药。《太平圣惠方》也提到眼睛内眦部瘙痒，白天夜晚都不停流泪流脓的，应服用玄参圆方疏风滋阴降火。
4.1.4. 扶正祛邪
气血不足，无力抗邪，则病情缠绵难愈，疮口不敛。此应益气养血，托里排脓。《太平圣惠方》认为眼睛不停溢泪溢脓的，应服用黄芪散补益气血，《秘传眼科龙木论》将漏睛分为两种类型，即“漏睛脓出外障”和“眼漏脓不止”，前症方用治风黄芪汤扶正托毒，后症方用黄芪散补益气血，都旨在增强人体正气，驱除病邪。黄芪散中君药重用黄芪，取其益气升阳，托毒利水之效；防风为臣，与黄芪相配，一补一散，地骨皮清解虚热；佐药大黄、黄芩祛除体内残留湿热毒邪，人参、茯苓助黄芪补益气血；甘草调和为使。
4.2. 外治法
外治法因其能直达病所，且一定程度上缓解病部不适，也被用于治疗漏睛，古籍记载的外治法有点眼和热熨。
4.2.1. 点眼法
点眼治疗是一种传统的中医外治法，主要用于眼部疾病的治疗，方法是将药物制成膏、散等剂型，直接点于眼部。《太平圣惠方》中记载治疗眼睛流泪流脓，视物不清的症状时，可使用雄黄、石决明、马牙消、青盐、蜂蜜、羊胆汁等药物萃取汁液点眼；若是长期不停流泪流脓的，宜用白矾煎方点眼。
4.2.2. 热熨法
热熨疗法起源较早，《黄帝内经》中已有记载：“气血未盛，未为脓者，可以石熨，泻其盛气也[24]。”热熨法是一种体外治疗方法，具有无创性特征，其将中草药或其他可供于导热的物体，加热后用布包裹后再熨敷患病部位。通则不痛，草药之力借热透入经络血脉，从而达到温经通络的效果。该法在眼部治疗运用颇多。《太平圣惠方》记载眼睛流黄色脓水的，应使用马齿苋子、人苋子热熨内眦部。马齿苋又被称为“五行草”，其黑籽具有明目的作用。《圣济总录》则进一步详细描述了热熨法的具体运用。书中提到“治眼漏睛有脓出，经年不绝，马齿散熨方”，该方由马齿苋子和人苋子各半组成，将这两味草药捣碎成末后，放入银石器中蒸热。随后，用棉布包裹加热后的草药，放置于大眦头进行热敷。经过多次热敷后，脓水自然会逐渐减少直至消失。
5. 讨论
漏睛，是以泪窍时有泪水或夹有脓汁流出为临床特征的眼病。针对其病因，古代医家大致分为虚实两派，如《诸病源候论》《审视瑶函》《杂病源流犀烛》《医宗金鉴》《审视瑶涵》《圣济总录》等作认为风热或火热等实邪上犯于目，扰动眦内伏火，内外两邪合而共犯，发为此病，故临床治疗多以疏风清热泻火为主；另一部分如《银海精微》《秘传眼科龙木论》则认为本病多由体质素虚，正不敌邪，而见病程日久而难痊愈，时见秽水自泪窍出，临床治疗多以扶正驱邪为主。
二者虽有虚实之别，然后者多由前者病程日久，迁延不愈，伤及本体而致体虚，加之外邪侵犯，正虚邪盛而发病，前者又可因素体虚弱而易感外邪，邪停眦内乃致病。例如三花五子丸[20]虽取其清热泻火之效治疗脏腑积热型漏睛，但方中亦含有菟丝子、枸杞子、覆盆子等补益药；而黄芪散[3]虽为补益类，其中亦有大黄、黄芩等清热药。由此，可见古代医家对于本病的认识具有互补和融合的关系。
6. 小结
漏睛是眼科较为常见的疾病，十分妨碍患者的日常生活，但因疼痛感相对较轻，容易久拖不治，进而滋生他病。此外，该病易导致严重感染等并发症，会直接妨碍内眼手术的开展[25]，因此，必须重视对该病的治疗。现代临床治疗此病的方法有多种，治疗效果具有一定的差异性。药物治疗在该病的治疗过程中必不可少。中医药是一座巨大的文化瑰宝，历代医家在治疗漏睛时细节方面有所侧重，但大体的辨证思路方向较为一致，他们的思想和经验结晶，需要我们继续探索和发展，不断发挥中医药优势，丰富临床治疗手段，为病人提供更多的选择。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。