豕链球菌所致感染性心内膜炎一例

A Case of Infective Endocarditis Caused by Streptococcus suis

摘要: 目的：探讨豕链球菌(Streptococcus suis)所致感染性心内膜炎的临床特点、诊断过程及治疗策略，提高对该罕见病原引起心内膜炎的识别与处理能力。方法：对我院收治的1例经血培养确诊为豕链球菌感染性心内膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，重点总结其临床表现、辅助检查、治疗过程及预后。结果：患者男性，56岁，职业为厨师，因突发呼吸困难2小时入院。入院后检查提示左侧枕叶脑梗死、双肺渗出、二尖瓣赘生物形成及重度返流。两次血培养均检出豕链球菌，对青霉素中介但对万古霉素敏感。初始青霉素及万古霉素治疗效果欠佳，后改用哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素后病情好转。因赘生物脱落风险高，进一步行二尖瓣机械瓣置换及三尖瓣成形术，术后恢复良好。随访一年，患者心功能稳定，生活自理。结论：豕链球菌感染性心内膜炎起病急、进展快，易并发多器官损害。早期识别病原、合理选择抗菌药物及把握外科干预时机对改善预后至关重要。

Abstract: Objective: To investigate the clinical characteristics, diagnostic process, and treatment strategies for infective endocarditis (IE) caused by Streptococcus suis, aiming to enhance the recognition and management of this rare pathogen causing endocarditis. Methods: A retrospective analysis was conducted on the clinical data of one patient with Streptococcus suis IE confirmed by blood culture in our hospital. The focus was on summarizing the clinical manifestations, auxiliary examinations, treatment process, and prognosis. Results: The patient was a 56-year-old male, working as a chef, who was admitted due to acute dyspnea for 2 hours. Examinations upon admission indicated left occipital lobe cerebral infarction, bilateral pulmonary infiltrates, and mitral valve vegetation with severe regurgitation. Streptococcus suis was isolated in two separate blood cultures, showing intermediate susceptibility to penicillin but susceptibility to vancomycin. Initial treatment with penicillin and vancomycin was suboptimal. The patient’s condition improved after switching to piperacillin-tazobactam combined with vancomycin. Due to the high risk of vegetation embolization, the patient subsequently underwent mechanical mitral valve replacement and tricuspid valve annuloplasty. Postoperative recovery was favorable. At one-year follow-up, the patient’s cardiac function remained stable, and he was capable of self-care. Conclusion: Streptococcus suis infective endocarditis presents with an acute onset and rapid progression, often complicated by multi-organ damage. Early pathogen identification, appropriate antimicrobial selection, and timely surgical intervention are crucial for improving prognosis.

1. 引言

豕链球菌是一种新兴的人畜共患病原体，可以通过接触患病动物或受污染的生猪肉产品传播给人类。事实上，世界各地都有人类豕链球菌病例的报道。特别是在越南和泰国，豕链球菌导致了数千例人类疾病病例，并已被确定为成人细菌性脑膜炎的最常见病因之一。但豕链球菌感染性心内膜炎相对罕见，且患者一般病情进展迅速，瓣膜结构受损严重，死亡率极高。早期血培养及超声心动图检查对诊断至关重要。基于药敏结果及时调整抗生素及适时进行外科干预可显著改善预后。现将我院收治的1例流行病学不典型的豕链球菌引起的感染性心内膜炎患者的诊治过程报道如下，以加深临床对该病的认识。

2. 病例资料

2.1. 患者基本资料与发病情况

患者男性，56岁，职业为厨师，既往体健，无糖尿病、高血压、风湿性心脏病或免疫系统疾病史，否认猪类接触史及外伤史。发病前2小时突发严重呼吸困难、端坐呼吸、气促明显，伴面色发绀及呕吐胃内容物一次，送医途中病情加重出现意识障碍。

急诊体检：T 37.0℃，P 93次/分，R 26次/分，BP 91/56 mmHg。双肺呼吸音粗糙，可闻及满布干湿啰音。心尖区可闻及收缩期3/6级粗糙吹风样杂音。下肢浮肿明显。神经系统体征未见明显异常。

2.2. 辅助检查

2023-11-13急诊颅脑 + 胸部CT：1. 考虑左侧枕叶脑梗塞，2. 脑白质变性，脑皮质萎缩，3. 双肺渗出性病变并双侧胸腔积液，4. 心包少量积液。

2023-11-13炎症指标：WBC 21.48 × 10⁹/L，CRP 16 mg/dL，PCT 2.490 ng/mL，白介素6 354.8 pg/mL。

2023-11-13经胸心脏彩色多普勒超声：双房增大；二尖瓣前叶赘生物(13 × 12 mm)及后叶赘生物(15 × 11 mm)，收缩期进入心房，随心动周期和瓣膜一起活动，伴重度返流；肺动脉高压(中度)；左心室收缩功能正常，舒张功能减低；少量心包积液。

2023-11-13肝、胆、胰、脾彩超检查肝、胆、脾、胰未见明显异常。

2023-11-25双侧下肢动静脉彩超检查双下肢动静脉未见明显血栓形成。

两次血培养(厌氧条件)均分离出豕链球菌。药敏结果：红霉素 ≥ 8 μg/mL (R)，左氧氟沙星 ≥ 8 μg/mL (R)，利奈唑胺1 μg/mL (S)，青霉素0.25 μg/mL (I)，四环素8 μg/mL (R)，万古霉素 ≤ 0.5 μg/mL (S)。

综合临床表现、超声心动图(如图1(a)、图1(b))及血培养结果，诊断为感染性心内膜炎(二尖瓣，豕链球菌阳性)。

(a) (b)

Figure 1. There are growths attached to the mitral valve, which are propelled into the atria and ventricles with each contraction and relaxation of the heart

图1. 二尖瓣附着有赘生物，随着心脏的收缩和舒张，被扔进心房和心室

2.3. 治疗经过

入院初期给予青霉素钠联合万古霉素静脉抗感染治疗，同时予改善心功能、利尿消肿及对症支持。3天后患者仍持续高热、炎症指标升高，感染控制不理想。于2023-11-16日改用哌拉西林/他唑巴坦联合万古霉素治疗，体温逐渐下降，感染指标明显改善。2023-11-21日拔除气管插管后再次出现呼吸困难、低氧血症，行二次插管呼吸支持。痰培养检出鲍曼不动杆菌，随即调整为美罗培南+多黏菌素B+万古霉素联合治疗。

因赘生物较大且随时有脱落风险，已与患者强调病情的严重性与手术的必要性，患者家属因自身原因要求转院进行手术治疗。于2023年11月27日在全麻低温体外循环下行心内赘生物清除、二尖瓣机械瓣置换及三尖瓣成形术。术后继续静脉抗感染、强心、利尿及支持治疗。

2.4. 术后与随访

术后心电图提示窦性心动过速及一度房室传导阻滞。术后超声显示人工瓣膜功能正常，LVEF保持正常范围。2023年12月19日复查胸片提示手术改变、两肺散在炎症灶，双侧少量胸腔积液。

经治疗后病情平稳出院，出院后定期随访，一年后复查超声显示机械瓣运转正常，无赘生物复发，患者生活自理，心肺功能良好。

3. 讨论

豕链球菌是一种革兰氏阳性α溶血双球菌，最常见于猪的呼吸道。最常见的人类传播方式是通过接触或口服途径。这种病原体越来越被认为是全球严重感染的原因，尤其是在东南亚。已有许多临床综合征的报道，包括菌血症、脑膜炎、化脓性关节炎和感染性心内膜炎[1]-[4]。有研究报道称，6.4%~25.6%的豕链球菌感染病例发生豕链球菌感染性心内膜炎[1] [2] [5]。这种细菌的侵袭性可导致显着的瓣膜破坏率、瓣周并发症和远端栓塞，并且相当一部分患者因这些并发症而需要进行瓣膜手术[6]。尽管豕链球菌感染性心内膜炎的患病率相当高且临床结果较差，但仍然没有关于豕链球菌病菌血症病例常规超声心动图的建议。这与2023年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)指南中针对金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和部分链球菌属菌血症的建议形成鲜明对比[7]。这可能是由于与金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎研究相比，豕链球菌感染性心内膜炎研究稀缺，可能导致对这种病原体的侵袭性认识不足。近年来豕链球菌感染性心内膜炎已成为一种越来越受关注的临床表现，有研究认为超声心动图可能是评估豕链球菌血症患者的一种未充分利用的方式[8]。本例患者早期及时完善了超声心动图，对患者的预后起到了极大的作用。

在细菌培养过程中，豕链球菌容易发生α溶血，但也可能β溶血。溶血发生后，容易将豕链球菌误诊为其他细菌属[9]。这些微生物的错误识别可能导致无法正确诊断豕链球菌感染，最终影响抗生素的正确选择和治疗结果[10]。文献报道豕链球菌对青霉素、头孢曲松及万古霉素普遍敏感[5] [11]，但近年来部分菌株出现耐药趋势。指南建议静脉青霉素或第三代头孢联合氨基糖苷类治疗4~6周[7]。本例中豕链球菌对青霉素呈中介耐药(MIC = 0.25 μg/mL)，提示其β-内酰胺靶蛋白(PBP)亲和力下降，导致青霉素杀菌效率显著降低。因此，尽管患者初始接受青霉素联合万古霉素治疗，但因青霉素中介耐药，其杀菌峰谷浓度难以达到有效抑菌阈值，临床表现为降温不佳及炎症指标持续升高。随后根据药敏结果调整为哌拉西林/他唑巴坦联合万古霉素治疗后感染迅速改善，符合抗生素阶梯式处理逻辑，亦体现青霉素中介耐药在本病例治疗策略选择中的决定性影响。因此，我们认为对于豕链球菌感染引起的心内膜炎患者，在应用抗生素前进行多次血培养，识别致病菌，并根据药敏试验结果准确及时地应用抗生素以控制感染非常重要。

豕链球菌有29种血清型，豕链球菌可感染人类的致病血清型主要包括1/2、l、2、7、9、14六种[12] [13]。据报道，血清2型是报告频率最高的，占病例的74.7% [13]。感染性心内膜炎在所有报告病例中都相对罕见，仅见于血清2型引起的主动脉瓣或三尖瓣感染[14]。血清1型引起的人类感染病例较少，文献中报道血清1型引起的人二尖瓣感染病例更为罕见[13] [15] [16]。理论上，由于二尖瓣位置的高速血流动力学特征和血清1型的毒力相对较低，且在没有二尖瓣脱垂作为心内膜感染危险因素的情况下，二尖瓣感染的几率应该很低。本患者虽为二尖瓣感染病例，但未完善血清分型，因此，其发病机制需要进一步研究。此外，本病例的“未知血清型 + 二尖瓣受累”组合在既往文献中报道极少，应引起进一步流行病学关注。

人类感染豕链球菌的主要途径是通过皮肤接触破裂或食用受污染的猪肉制品，有猪或生猪肉密切接触史的特定职业群体感染豕链球菌的风险较高。当伤口暴露于皮肤损伤后携带豕链球菌的猪和生猪肉时(即使是轻微的、看不见的破损)，病原体可以穿过皮肤屏障并直接进入血液，引起血源性感染[17]。另一种感染途径是通过胃肠道粘膜进入血液循环，导致感染。中国报告的大多数感染是由皮肤屏障的破坏引起的[14] [15]。本病例患者虽否认有明确的猪肉接触史，但其职业为厨师，长期暴露于生鲜肉类及厨房湿热环境，可能存在微小皮肤破口的“隐性暴露”。该隐性暴露人群(如厨师、屠宰工、肉类加工人员)在既往研究中虽未被定义为高危职业，但已有病例提示此类职业可构成“隐性高危因素”，值得临床高度重视。患者无职业暴露史，没有确定明确的感染源或传播途径，因此，患者将是一个非典型的单次发作病例。然而，该患者感染的快速进展和疾病的严重程度提示豕链球菌可在无明显外伤或接触史的个体中可引发严重系统感染。值得注意的是，本例患者入院即出现左侧枕叶脑梗死，提示栓塞性并发症可作为豕链球菌感染性心内膜炎的首发表现之一。脑梗死的早期出现不仅反映赘生物的高度易碎性，也提示临床在遇到“不明原因脑梗死合并发热”患者时，应考虑感染性心内膜炎的可能性，避免漏诊延误。特别是豕链球菌感染导致起病隐匿的心内膜炎，但发病后病情进展迅速，如果不及时治疗，重症率和死亡率较高。对于心脏瓣膜结构和功能严重受损的患者，应及时进行瓣膜置换手术，以改善心脏功能[13] [14]。

4. 结论

豕链球菌是一种人畜共患传染病，人类避免直接接触和食用生猪肉，以控制被感染的途径。豕链球菌感染性心内膜炎虽属罕见，但病程凶险。临床医生应提高警惕，尤其在不明原因发热合并心脏杂音的患者中，及时进行血培养和超声心动图检查。针对药敏结果调整抗菌方案，并在赘生物较大或感染控制不佳时及早行外科干预，可显著改善患者预后。

声 明

该病例报道已取得病人的知情同意。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。