单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的应用现状与临床价值

Application Status and Clinical Value of Single Port Laparoscopic Myomectomy

摘要: 子宫肌瘤是女性患者最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤患者治疗方案的选择与其预后和生活质量密切相关。单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(single port laparoscopic myomectomy，简称SPLM)作为一种新的微创手术方法，具有创伤小、复发快、美观无疤痕等优点，近年来备受关注。本文对SPLM的技术特点、适应证、禁忌证、临床效果等研究进行了总结和述评，并展望SPLM的发展前景。SPLM对于降低手术创伤、术后疼痛具有明显优势，但技术难点较多，安全可行性及远期复发性仍需更多循证医学证据。通过分析现有文献，继续进一步优化技术、规范适应证选择并加强术者培训，SPLM有望成为子宫肌瘤手术治疗的重要选项之一，为患者提供更个性化、人性化的治疗选择。

Abstract: Uterine fibroids represent the most prevalent benign tumors among female patients. The selection of treatment modalities for uterine fibroid patients is intricately linked to their prognosis and quality of life. Single-port laparoscopic myomectomy (SPLM), a novel minimally invasive surgical technique, has attracted substantial attention in recent years. This is attributable to its notable advantages, including minimal invasiveness, rapid recovery, and the ability to achieve cosmetically favorable, scar-less outcomes. This paper comprehensively summarizes and reviews the existing research regarding the technical features, indications, contraindications, and clinical outcomes of SPLM. Additionally, it offers insights into its future development prospects. SPLM clearly demonstrates advantages in minimizing surgical trauma and postoperative pain. However, it also confronts numerous technical hurdles. Substantially more evidence-based medical data is required to firmly establish its safety, feasibility, and long-term recurrence rate. Through a meticulous analysis of the current literature, further refinement of the technique, standardization of indication selection, and enhanced training of surgeons, SPLM is anticipated to emerge as a pivotal option in the surgical management of uterine fibroids. This will enable the provision of more personalized and patient-centric treatment alternatives for affected individuals.

1. 引言

子宫肌瘤是最常见的良性妇科肿瘤，主要影响育龄期的女性，发病率达20%~70%，其症状包括异常子宫出血、贫血、盆腔疼痛和不孕症等[1]-[3]。当患者肌瘤症状明显或存在并发症时，且要求保留生育功能时，子宫肌瘤剔除手术治疗则成为首选，可以通过剖腹手术、腹腔镜或宫腔镜剔除肌瘤，具体方式取决于肌瘤的大小、部位和类型[4] [5]。自2010年Kim等[6]首次报道经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(single port laparoscopic myomectomy, SPLM)以来，越来越多的术者尝试将经脐单孔腹腔镜应用于子宫肌瘤剔除手术。SPLM通过人体的天然瘢痕——脐做手术切口，可避免对患者造成较大的创伤，术后恢复快，且美观度高[7]。

目前的结果显示，SPLM与传统术式相比，手术总时间、手术出血量、手术并发症、住院时间等手术结局相近，但肌瘤残留率、复发率、远期生育效果方面的数据仍有限[8]。另外，SPLM的适用症也尚有争议，例如多发肌瘤(≥3个)、巨大肌瘤(直径 > 8 cm)或后壁肌瘤等情形不建议。另一方面SPLM经济分析显示，SPLM设备价格昂贵，增加了手术费用，总体卫生经济学意义尚不明[9]。基于此，客观评价SPLM的临床优势与潜在风险，有利于子宫肌瘤手术策略改进。未来应用大样本随机对照试验证实SPLM的优势及安全性，以推动该技术的规范化应用。

2. 单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的技术特点

2.1. 手术操作特点

SPLM旨在通过单一切口完成手术，这对专用器械和医生技巧提出了更高要求。其核心设备是多通道单孔穿刺器，可经脐部一个约2~3厘米的纵切口进入操作，可在腹腔镜进入的同时有多个操作器械进入，在保证微创与美观效果的同时完成操作[10]。手术关键在于医生的精细操作与协调能力。受制于所有器械均通过一个通道，易产生相互干扰，产生所谓的“筷子效应”，对医生的空间感知和缝合技术是一个很大的考验。手术主要步骤包括：建立气腹，抓钳固定子宫或者标记肌瘤–肌壁分界线，通过旋转牵引技巧仔细分离并剔除肌瘤，再腔内倒刺线进行缝合将创口关闭并确保止血可靠。整个过程需要医生具备良好的手眼协调、配合能力，通过交叉使用器械、调整视野来克服空间限制。虽然学习曲线陡峭，但熟练掌握SPLM有助于减轻患者术后疼痛，缩短恢复时间[11]-[13]。

2.2. 适应证评估

SPLM作为传统多孔腹腔镜手术的一种进阶术式，其适应症需基于肌瘤特征、患者个体情况及手术团队经验进行综合评估，以实现美容与手术安全的平衡。

在肌瘤因素方面，SPLM主要适用于中等大小、数量有限且位置适宜的肌瘤。Zhou等研究者[14] [15]指出，肌瘤大小、类型及数量是影响手术可行性与安全性的重要因素。研究认为，肌瘤位置为浆膜下或肌壁间(且不位于后壁)、直径小于8 cm、个数不超过4个是较为合适的指征。Zaki Sleiman等人[16]强调，子宫肌瘤体积过大(直径 > 12 cm)或数目过多(“子宫肌瘤病”)，由于手术空间限制、肌瘤粉碎困难、手术时间长，可能增加术中出血和并发症风险。肌瘤类型与位置也需考虑，浆膜下或肌壁间肌瘤更适合SPLM，而巨大的阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤因解剖复杂、出血风险高，必要时选择传统多孔腹腔镜或开腹手术，以确保手术安全性和治疗效果[17] [18]。

其次，患者的美容需求也是选择SPLM的重要指征之一。SPLM可以将手术切口隐藏于脐部，实现腹壁无瘢痕化，大大提升美观满意度，尤其适用于高度重视腹部外观或者美观的年轻育龄女性[19]。因此，对于有此类明确诉求者，肌瘤评估符合上述情形的，可首选SPLM。

2.3. 禁忌症评估

SPLM的禁忌证与传统腹腔镜手术的禁忌证相同[20]。绝对禁忌证包括：(1) 晚期恶性肿瘤；(2) 全身情况不能耐受麻醉；(3) 怀疑恶性的巨大盆腔肿物；(4) 凝血功能障碍；(5) 腹腔严重感染；(6) 入路困难，如：脐部畸形、脐部粘连等。术前影像学(如MRI)等提示可疑恶性肿瘤的图像表现(如快速生长、不均质强化、中央坏死、边界不清等)，应避免任何形式的组织粉碎，包括在密闭袋内进行，应选择开腹手术以确保无瘤原则，完整切除病灶[21] [22]。

相对禁忌证主要包括：严重的子宫内膜异位症、有多次腹部手术史、盆腔既往严重感染史等。严重盆腔粘连(如多次腹部手术史、严重内异症或盆腔炎性疾病史)会扭曲正常解剖，增加肠管、膀胱等脏器损伤风险，SPLM的单一切口和器械相互干扰使得粘连分离相对困难，易产生副损伤[23]。鉴于SPLM操作角度受限，存在“筷子效应”，对术者的腹腔镜缝合技术、器械操控能力和处理突发情况的经验要求极高，建议由经历过学习曲线、具备一定多孔腹腔镜经验的医生，在充分评估患者的病情、自身的能力和技巧，以及是否有适合的器械，以便选择最适合的手术方式。对于部分复杂病例，增加一个辅助孔(转两孔法)也是保障手术安全的合理选择[24]。

3. 单孔与传统多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效分析

子宫肌瘤手术的临床疗效评估需综合考量术前方案选择、术中安全、术后康复及远期预后等多个维度。SPLM作为微创技术的演进，与传统多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(traditional porous laparoscopic myomectomy, TPLM)在多项临床结局指标上呈现出具有临床意义的差异与共性。

3.1. 手术指标

术前方案的选择受肌瘤大小、肌瘤的位置(FIGO分型)的影响，无论是SPLM、TPLM或其他术式(开腹手术、机器人辅助、宫腔镜手术等) [25] [26]。SPLM和TPLM两种术式的技术路径存在显著差异。SPLM手术只需要一个切口(一般在脐部)，而TPLM需要3~5个分布在腹壁的切口。SPLM经脐单一切口入路，虽在美容方面占据优势，但也因器械拥挤、操作三角丧失而导致视野局限和技术难度增加，可能延长手术时间[27] [28]。相比之下，TPLM的多孔道设计提供了更佳的视野和器械操作性，但其术中常需使用肌瘤粉碎器，带来了医源性种植和潜在恶性组织播散的风险[29]。SPLM则无需使用旋切器，通常采用将肌瘤置入取物袋后，在无气腹状态下自脐部切口以“削苹果”方式取出肌核，不在腹腔内产生肌核碎屑并杜绝气溶胶的产生，有效避免了腹腔内组织碎屑和气溶胶的产生，为降低播散风险提供了新的解决方案[30]。SPLM内外器械均从其唯一的切口进出，易导致器械相互干扰，入体内视角局限，丧失利于精细操作的操作三角，增加了手术的技术难度和学习曲线，从而延长了手术时间[28]。相比之下，TPLM的分散切口提供了更灵活的操作角度和器械独立性，视野清晰，器械操作不会相互干扰，可缩短手术时间。

3.2. 术后恢复

疼痛控制与康复进程在术后短期恢复方面，SPLM展现出明确优势。SPLM在手术中的术中出血量、排气时间以及住院时间效果更佳，术后即刻疼痛方面更是具有优势[8] [28] [29]。子宫肌瘤患者开展经脐单孔腹腔镜手术治疗，患者机体疼痛感及炎症程度更低，有利于缩短机体康复时间，同时不会对患者卵巢功能造成严重影响，安全性良好[31]。在刘冬梅及李玉娟等的两个单中心研究中，SPLM在控制术中出血、减少取瘤时间、加速术后康复进程方面表现良好，同时可缩短住院周期，且并发症发生率与传统术式相当[32] [33]。这些益处主要归因于单一切口对腹壁组织创伤的最小化，从而促进了患者的早期下床活动和整体康复进程。

3.3. 远期疗效

肌瘤复发率仍是困扰远期随访疗效的一大难题，尤其是多发性肌瘤患者。一项关于141例患者的双中心随访数据显示，SPLM术后1~12月的肌瘤复发率约为22% [34]。张楠等研究者的研究表明，传统多孔腹腔镜术后5年内累积复发率可达15%~30%，其术后肌瘤复发率与SPLM结果相近。这与肌瘤的分子生物学特性(如中介体复合物亚基12突变)、肌瘤剔除手术的完整性以及患者体内雌激素水平密切相关[35]。此外，另有关于87例患者的单中心回顾性研究报道，未完全切除的微小肌瘤或术中瘤体播散也可能是复发的重要因素[36]。复发风险与患者自身情况相关，如为多发性肌瘤体质、术前肌瘤数量多或体积大，以及可能存在未彻底切除的微小肌瘤等。由此可得，目前复发风险与手术入路(单孔或多孔)并非有直接联系，手术的彻底性是影响远期无瘤生存的关键。

3.4. 患者满意度

除了疗效外，患者术后的生活质量和满意度也越来越受关注。SPLM的单一切口，使得其在美容效果方面更具优势，手术瘢痕被脐部天然瘢痕所掩盖，保留了腹部皮肤的完整性，满足了患者特别是年轻女性对“no scar”的追求[27]。SPLM通过更小的创伤、更轻的术后疼痛、更短的住院时间及良好美容效果，显著提升了患者的主观满意度和在身体形象、心理健康等方面的评分[37]。当然，这些体验也与手术医生的熟练程度密切相关，复杂或多发肌瘤手术时间的延长可能暂时影响部分体验，但这通常不抵消其整体满意度优势。

4. 未来发展方向与挑战

SPLM优点虽较明显，但是其应用推广仍存在一定困难。SPLM对手术医生的技能要求更为严格，需在有限空间内具备高超的腔镜技巧和丰富的临床经验，在器械干扰下熟练掌握单孔下止血技术，以确保手术安全。而TPLM经过长时发展手术较为成熟，已形成标准化操作流程，技术普及度更高，最适宜大多数培训几年就可以基本掌握的妇科医生[18] [29]。

SPLM的未来发展方向主要集中在技术平台向智能化发展以及手术过程标准化两方面。达芬奇机器人辅助单孔平台可以通过震颤滤波器、三自由度机械臂系统、三维立体视觉等优势减少手术难度和学习曲线，并且能够处理深层或复杂位置的肌瘤[9] [30]。同时可以利用AI技术和AR技术帮助医生进行术中的实时导航、肌瘤精准识别、剩余肌瘤的风险预测等从而协助临床医生做出最优决策[38]。此外，SPLM对于器械依赖性较高，而新型多功能单孔穿刺器以及针对狭窄空间研制新型缝合、打结方式也正在不断创新验证之中，并于提升手术效果有良好改善[39] [40]。

5. 小结

随着手术操作精细度要求的不断提高，SPLM由于其具有切口小、出血少等优点而受到广泛重视与关注。但同时SPLM也存在一些不足之处：如手术难度较大，手术学习曲线长，对器械依赖性强等问题。如何解决这些难题也是今后的研究方向之一。

目前对SPLM的近期疗效和安全性有大量文献报道，但是关于其远期疗效如子宫肌瘤复发率及保留生育功能等，尚缺乏大样本、多中心、随访时间长的RCT来证实。在此期间，由于不同的临床医师及研究者对该技术的认识不尽相同，有人强调了该方法的微创优势，也有不少学者认为该法的技术难度较大并且存在一定风险。正因如此，应从具体患者出发，综合考虑病人的具体情况、术者经验技术水平及医院设备条件等因素选择个体化的最佳治疗策略。综上所述，SPLM作为一种新型的微创治疗方法，具有广阔的发展前景，其广泛应用仍有待于进一步的研究论证。

基金项目

广东省深圳市科技计划项目(JCYJ20140416122811911)。

NOTES

^*通讯作者。