摘要: 目的：探讨情景模拟与案例教学结合模式在心内科急性冠脉综合征(ACS)诊疗教学中的应用价值，为临床教学改革提供依据。方法：以2022年1月至2023年12月我院120名临床医学专业实习医师为对象，随机分为情景模拟教学组(60人)与传统教学组(60人)。情景模拟组通过设计标准化病人(SP)案例、模拟急诊抢救场景、开展多维度评价反馈进行教学；传统组采用“理论授课 + 病房带教”模式。通过理论考试、操作技能考核、模拟病例诊疗及团队协作与沟通评分，对比两组在ACS诊疗核心能力指标上的差异。结果：情景模拟组理论成绩(85.2 ± 6.1分vs. 78.3 ± 7.4分，P < 0.001)、操作技能评分(心电图读图、心肺复苏、电除颤均P < 0.001)、临床决策能力评分(诊断准确性、治疗合理性、并发症处理均P < 0.001)及团队协作与沟通评分(病史采集沟通、家属安抚、团队协作效率均P < 0.001)均显著优于传统组。结论：情景模拟与案例教学结合模式可显著提升实习医师的ACS理论知识、操作技能、临床决策能力及团队协作水平，优于传统教学模式，值得在临床教学中推广应用。
Abstract: Purpose: To explore the application value of the combined model of situational simulation and case-based teaching in the diagnosis and treatment teaching of acute coronary syndrome (ACS) in the department of cardiology, and to provide a basis for the reform of clinical teaching. Methods: From January 2022 to December 2023, 120 interns majoring in clinical medicine in our hospital were selected as the research objects and randomly divided into the situational simulation teaching group (60 persons), and the true situational simulation group implemented teaching by designing standardized patient (SP) cases, simulating emergency rescue scenarios, and conducting multi-dimensional evaluation and feedback; the traditional teaching group adopted the “theoretical lectures + ward-based teaching” model. Differences in the core competency indicators of ACS diagnosis and treatment between the two groups were compared through theoretical examinations, operational skill assessments, simulated case diagnosis and treatment evaluations, as well as team collaboration and communication scoring. Additional teaching group (60 persons). Results: The situational simulation group showed significantly better performance than the traditional group in the following aspects: theoretical scores (85.2 ± 6.1 vs. 78.3 ± 7.4, P < 0.001), operational skill scores (electrocardiogram interpretation, cardiopulmonary resuscitation, and defibrillation, all P < 0.001), clinical decision-making ability scores (diagnostic accuracy, rationality of treatment, and management of complications, all P < 0.001), as well as team collaboration and communication scores (history-taking communication, family member reassurance, and team collaboration efficiency, all P < 0.001). Conclusion: The combined model of situational simulation and case-based teaching can significantly improve interns’ theoretical knowledge of ACS, operational skills, clinical decision-making ability, and team collaboration level. It is superior to the traditional teaching model and is worthy of promotion and application in clinical teaching.
1. 引言
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)是心血管内科领域中极为常见且危急重症的疾病类型，涵盖了不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死以及ST段抬高型心肌梗死等多种临床综合征[1]。它的发病机制复杂多样，主要与冠状动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓的形成有关，继而引起冠状动脉的急性闭塞或重度狭窄，诱发心肌缺血，损伤乃至坏死等[2] [3]。该系列病理生理过程发展较快，如不能够得到及时准确的诊断和有效的干预，则会严重威胁病人的生命和健康，引发心力衰竭和心律失常等严重并发症甚至导致病人死亡。临床诊治ACS时需要医师有坚实的专业知识基础和对复杂病理生理机制的准确认识和应用；同时需要有快速临床决策能力和紧急状况时对疾病的快速判断能力以及科学合理治疗方案[4]。另外，因ACS治疗常涉及心血管内科，急诊科，重症医学科及其他诸多学科领域，多学科协作能力是确保病人顺利治疗的关键。但是传统教学模式多以理论讲授为主，虽然能将ACS相关知识系统全面地传授给实习医师，但是很难真实地模拟临床场景动态变化和紧张压力环境[5]。该教学模式中实习医师通常缺乏真实临床体验，致使其自主面对ACS病人时存在知识迁移能力不强，临床操作规范性不强，在实际的诊断和治疗工作中，难以灵活且准确地运用所掌握的理论知识。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
研究对象为2022年1月1日至2023年12月31日在我院心血管内科实习的120名临床医学专业本科生，随机分为情景模拟教学组(60人)与传统教学组(60人)。两组年龄(情景模拟组23.5 ± 1.2岁vs.传统组23.7 ± 1.1岁，P = 0.32)、性别比例(男性占比58.3% vs. 60.0%，P = 0.81)、入科冠心病理论考试成绩(72.5 ± 6.8分vs. 71.9 ± 7.2分，P = 0.65)。
2.2. 方法
2.2.1. 情景模拟教学组
1) 课前引导：
由1名副主任医师牵头，联合4名带教老师及5名实习学生成立教学小组，设计标准化病人(SP)案例。案例需具备代表性(如STEMI、NSTEMI、UA分型)、探究性(含鉴别诊断陷阱)及启发性(如合并心源性休克、心律失常等并发症)，诊断难度适配实习生水平。案例经组内讨论修改后定稿。
开展1课时情景模拟教学法培训，明确学生主体、病例主线、教师主导原则，复习ACS病理生理、典型心电图特征(如ST段抬高/压低、T波倒置)、酶学变化(肌钙蛋白动态演变)及急救操作(心肺复苏、电除颤)，并模拟演练。
2) 模拟过程：
带教老师编写ACS急诊诊疗剧本，模拟病人(主诉胸痛、呼吸困难)、家属(情绪焦虑)、护士(执行医嘱)角色，反复演练后录制视频，标注关键节点(如症状询问、查体顺序、用药时机)。
将20名学员随机分为4组，开放医院检验检查系统(如心电图、肌钙蛋白、冠脉造影结果)，每组分配1名带教老师指导。课程当天，学员作为会诊医师参与急诊抢救，每组限时20分钟，全程录制视频。
3) 总结评价：
教学小组、外聘专家与学员共同观看演练视频，从病史采集完整性(如疼痛性质、放射部位、诱因)、查体规范性(如心脏听诊顺序、血压测量方法)、诊疗方案合理性(如抗血小板药物选择、再灌注策略)及医患沟通技巧(如知情同意告知、情绪安抚)四方面评分，采用Likert 5级量表(1 = 差，5 = 优)。针对问题讨论改进措施，如优化问诊流程、强化除颤仪操作细节。
2.2.2. 传统教学组
采用“理论授课 + 病房带教”模式：
理论授课(8学时)：讲解ACS诊断标准(如ECG动态变化、肌钙蛋白升高)、处理原则(如抗凝、抗血小板、再灌注治疗)及操作规范(如心肺复苏按压深度、电除颤能量选择)。
病房带教(16学时)：结合真实病例示范病史采集、查体及医嘱开具，指导学员完成心电图判读、冠脉造影结果分析等操作。
2.2.3. 考核方法
1) 理论考试(100分)：涵盖ACS病理生理、诊断标准、治疗原则及并发症处理。
2) 操作考试(100分)：包括心电图读图(20分)、心肺复苏(40分，评估按压深度/频率、人工呼吸比例)、电除颤(40分，评估电极片放置位置、能量选择)。
3) 模拟病例诊疗(100分)：
病史采集 + 体格检查(50分)：评估信息完整性、查体规范性。
诊疗方案制定与执行(50分)：评估诊断准确性、治疗合理性(如药物选择、再灌注时机)、医嘱规范性。
2.3. 观察指标
理论考试成绩：反映ACS基础知识掌握程度。
操作技能评分：通过心电图读图、心肺复苏、电除颤操作考核，评估急救技能熟练度。
临床决策能力评分：基于模拟病例诊疗中诊断准确性、治疗合理性及并发症处理能力。
团队协作与沟通评分：通过多角色协作场景(如与家属沟通、协调护士执行医嘱)评估非技术能力。
2.4. 统计学分析
采用Stata15.0软件分析数据。计量资料以均值 ± 标准差(
)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数(%)表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 理论考试成绩
情景模拟组理论成绩(85.2 ± 6.1分)显著高于传统组(78.3 ± 7.4分) (P < 0.001) (表1)。
Table 1. Comparison of theoretical test scores between the two groups (score,
)
表1. 两组理论考试成绩比较(分，
)
组别 |
例数 |
理论成绩 |
情景模拟组 |
60 |
85.2 ± 6.1 |
传统组 |
60 |
78.3 ± 7.4 |
t值 |
- |
5.82 |
P值 |
- |
<0.001 |
3.2. 操作技能评分
情景模拟组在心电图读图(22.1 ± 2.3分vs. 18.5 ± 3.1分，P < 0.001)、心肺复苏(38.2 ± 4.5分vs. 32.1 ± 5.2分，P < 0.001)、电除颤(37.6 ± 4.1分vs. 31.9 ± 4.8分，P < 0.001)操作评分上均显著优于传统组(表2)。
Table 2. Comparison of operating skill scores between the two groups (score,
)
表2. 两组操作技能评分比较(分，
)
组别 |
例数 |
心电图读图 |
心肺复苏 |
电除颤 |
情景模拟组 |
60 |
22.1 ± 2.3 |
38.2 ± 4.5 |
37.6 ± 4.1 |
传统组 |
60 |
18.5 ± 3.1 |
32.1 ± 5.2 |
31.9 ± 4.8 |
t值 |
- |
7.14 |
7.08 |
7.42 |
P值 |
- |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
3.3. 临床决策能力评分
情景模拟组在诊断准确性(42.3 ± 3.7分vs. 36.8 ± 4.2分，P < 0.001)、治疗合理性(38.7 ± 4.1分vs. 33.2 ± 4.5分，t = 7.35, P < 0.001)及并发症处理(35.9 ± 3.8分vs. 30.1 ± 4.1分，P < 0.001)评分上均显著高于传统组(表3)。
Table 3. Comparison of clinical decision-making ability scores between the two groups (score,
)
表3. 两组临床决策能力评分比较(分，
)
组别 |
例数 |
诊断准确性 |
治疗合理性 |
并发症处理 |
情景模拟组 |
60 |
42.3 ± 3.7 |
38.7 ± 4.1 |
35.9 ± 3.8 |
传统组 |
60 |
36.8 ± 4.2 |
33.2 ± 4.5 |
30.1 ± 4.1 |
t值 |
- |
7.89 |
7.35 |
8.12 |
P值 |
- |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
3.4. 团队协作与沟通评分
情景模拟组在病史采集沟通(23.5 ± 2.6分vs. 19.8 ± 3.1分，P < 0.001)、家属情绪安抚(21.7 ± 2.4分vs. 18.2 ± 2.8分，P < 0.001)及团队协作效率(22.9 ± 2.5分vs. 18.9 ± 3.0分，P < 0.001)评分上显著优于传统组(表4)。
Table 4. Comparison of teamwork and communication scores between the two groups (score,
)
表4. 两组团队协作与沟通评分比较(分，
)
组别 |
例数 |
病史采集沟通 |
家属情绪安抚 |
团队协作效率 |
情景模拟组 |
60 |
23.5 ± 2.6 |
21.7 ± 2.4 |
22.9 ± 2.5 |
传统组 |
60 |
19.8 ± 3.1 |
18.2 ± 2.8 |
18.9 ± 3.0 |
t值 |
- |
7.65 |
7.98 |
8.03 |
P值 |
- |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
4. 讨论
传统的教学模式主要是单向的知识传递，缺少真实的临床动态过程仿真，使得实习医师遇到复杂案例时很难把理论变为实践。而情景模拟教学通过标准化病人(SP)案例和多角色急诊抢救场景的构建，将ACS的病理生理机制(例如斑块破裂，血栓形成，心肌缺血等)、诊断要点(心电图ST段的改变，肌钙蛋白的动态变化)和治疗原则(抗凝，抗血小板，再灌注等策略)融入动态临床情境中[6]。这一设计既促使实习医师积极调用现有知识进行仿真，又通过“症状询问–查体–辅助检查–治疗决策”这一完整链条培养了他们的临床思维。例如，在STEMI病例中，学员需快速识别心电图ST段抬高并启动再灌注治疗，这一过程强化了其对“时间是心肌”理念的理解。同时，案例中设置的鉴别诊断陷阱(如果心绞痛被误诊为胃食管反流病)和并发症(如心源性休克)迫使学员在压力下进行逻辑推理，从而提升了其临床决策的准确性和合理性。研究资料表明情景模拟组在诊断准确性，治疗合理性和并发症处理得分等方面均明显优于传统组，证实本模型促进认知整合和临床决策能力。
ACS的救治要求医师在短时间内完成多项高风险操作(如心肺复苏、电除颤)，而传统病房带教中，实习医师接触急救操作的机会有限，且缺乏对操作细节的深度训练。情景模拟教学是通过对急诊抢救情景的模拟，把操作技能的培养放在真实的压力环境下进行[7]。如模拟心肺复苏过程中，受训者需要同时注意按压的深度/次数，人工呼吸的比例以及除颤仪的使用时机等因素，带教老师可以通过视频回放的方式来定位电极片的摆放、能量的选择和其他细节的反馈促进了受训者肌肉记忆的形成。此外，多角色协作场景(例如，学员和家属之间的交流，协调护士对医嘱的执行等)要求学员在紧急状态下保持信息传递的准确性和团队协作的高效性。研究表明情景模拟组在心肺复苏，电除颤操作评分以及团队协作效率等方面均显著优于传统组，说明压力情境中重复训练可以有效地促进急救技能熟练度以及跨角色协作能力的提高[8]。
ACS病人多伴有剧烈胸痛、焦虑等症状，而医师沟通技巧对诊疗依从性及病人预后有着直接的影响。传统的教学，医患沟通往往采用理论讲解或者旁观带教的方式来进行，受训者缺少主动实践的机会。情景模拟教学通过引入标准化家属角色(如情绪激动的配偶)，要求学员在诊疗过程中同步完成病史采集、知情同意告知和情绪安抚[9]。比如在STEMI病例模拟中，受训者需要向家人说明接受再灌注治疗是否必要以及是否有危险，还要处理好自己的疑问以及焦虑。这种实践促使学员掌握共情沟通技巧(例如采用开放式提问，反复病人主诉等)和危机干预策略(比如安抚情绪，给出清晰的治疗时间表等)。研究资料显示情景模拟组在病史采集沟通，家属情绪安抚评分等方面均明显好于传统组，说明此模式能够有效地促进医师非技术能力的提高，从而改善医患关系，提高诊疗质量。
但基于此次样本研究人数不够大，故研究结果存在一定的局限性，对于最终评分中，存在一定的主观因素，在今后可继续增加研究人数，进行进一步的深入研究。
综上，情景模拟与案例教学结合模式通过构建动态临床场景、强化压力训练和促进非技术能力实践，显著提升了实习医师的ACS诊疗核心能力，为临床教学改革提供了有效路径。