1. 引言
糖尿病视网膜病变(DR)继发黄斑水肿(DME)是视力损害的主要因素，激光光凝仍是重要治疗手段。既往研究多聚焦联合疗法，如仵葱等证实微脉冲激光联合手术及抗VEGF可改善增殖期DR疗效；梁娜等报道玻璃体注药联合光凝能优化视网膜血流；陆晴超指出全视网膜光凝联合雷珠单抗可调控炎症因子[1]-[3]。而不同波长激光对DME微环境的特异性影响尚缺乏系统比较，由此本研究针对2023年2月~2025年1月收治的134例中度非增殖期DR合并DME患者，对比532 nm与577 nm激光光凝对黄斑厚度、视功能及安全性的差异，旨在为波长选择性个体化治疗提供循证依据。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2023年2月1日至2025年1月31日收治的134例中度非增殖期糖尿病视网膜病变(DR)合并黄斑水肿(DME)患者，符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)》诊断标准。纳入标准：① 糖化血红蛋白 ≤ 7.5%；② 黄斑中心凹厚度(CST) ≥ 300 μm；③ 最佳矫正视力(BCVA) 0.1~0.5 logMAR，并排除青光眼、白内障手术史及抗VEGF治疗史者。采用随机数字表法分为532 nm组67例与577 nm组67例，532 nm组男36例/女31例，年龄(58.7 ± 6.2)岁，糖尿病病程(9.3 ± 2.1)年；577 nm组男34例/女33例，年龄(59.1 ± 5.9)岁，糖尿病病程(9.6 ± 1.8)年，两组基线资料差异无统计学意义(P > 0.05)，经医院伦理委员会批准(批号：KY2023-017)。
2.2. 方法
(1) 激光设备：532 nm组采用Quantel Medical Supra 577黄绿双波长激光机，577 nm组采用Ellex Tango激光系统，光凝前30分钟复方托吡卡胺散瞳，0.4%奥布卡因表面麻醉。
(2) 光凝操作：两组均行改良局灶/格栅光凝，参数设置为532 nm组光斑直径100 μm，曝光时间0.1 s，功率120~180 mW；577 nm组光斑直径100 μm，曝光时间0.1 s，功率100~150 mW。光凝强度以视网膜出现灰白反应为终点，避开中心凹500 μm区域，单次治疗点数 ≤ 200个，分2次完成，其间隔7天。
(3) 术后处理：术毕典必殊眼膏包眼24小时，术后1周氟米龙滴眼液qid，每月随访至术后3个月。
2.3. 观察指标
(1) 黄斑中心凹厚度(CST)：采用德国Heidelberg Spectralis OCT仪测量，术前及术后3个月行黄斑6 × 6 mm三维扫描，自动分析仪计算1 mm直径中心区平均厚度值，并且检测由同一名技师盲态操作。
(2) 视功能指标：① 最佳矫正视力(BCVA)按照国际标准logMAR视力表检测，统一由副主任医师操作；② 对比敏感度：CSV-1000E仪器(Vector Vision)在3 cd/m2照度下测量4个空间频率(3/6/12/18 cpd)均值。
(3) 安全性指标：① 激光相关并发症记录术中视网膜出血、术后持续性黄斑囊样水肿发生率；② 患者耐受性基于视觉模拟评分(VAS)评估术中疼痛，分值0~10分，其中>4分为不耐受。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 25.0软件分析，计量资料以x ± s表示，组间比较进行独立样本t检验，方差齐性采用Levene检验，组内术前术后比较用配对t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素分析采用线性回归模型纳入年龄、病程等协变量，P < 0.05为差异有统计学意义，检验效能1 − β = 0.9 (PASS 15.0计算)。
3. 结果
本研究134例患者均完成3个月随访，无脱落病例。577 nm黄激光组在黄斑水肿吸收、视功能改善及安全性方面均显著优于532 nm绿色激光组(均P < 0.05)，具体数据见表1~3。
Table 1. Comparison of central foveal thickness (CST) and best corrected visual acuity (BCVA) between two groups of patients (x ± s)
表1. 两组患者黄斑中心凹厚度(CST)与最佳矫正视力(BCVA)比较(x ± s)
指标 |
组别 |
术前 |
术后3个月 |
变化值 |
t值 |
P值 |
CST (μm) |
532 nm组 |
412.7 ± 35.2 |
291.1 ± 28.6 |
−121.6 ± 16.2 |
14.32 |
<0.001 |
577 nm组 |
415.3 ± 33.8 |
263.0 ± 25.4 |
−152.3 ± 18.7 |
18.65 |
<0.001 |
BCVA (logMAR) |
532nm组 |
0.42 ± 0.07 |
0.17 ± 0.05 |
−0.25 ± 0.04 |
12.08 |
<0.001 |
577nm组 |
0.43 ± 0.06 |
0.11 ± 0.03 |
−0.32 ± 0.05 |
15.73 |
<0.001 |
注：组间变化值比较CST t = 5.21，P = 0.001；BCVA t = 3.78，P = 0.003。
总结：577 nm组CST降幅较532 nm组多30.7 μm (P = 0.001)，BCVA提升幅度多0.07 logMAR (P = 0.003)。
Table 2. Comparison of sensitivity (CS) and multivariate regression analysis results between two groups
表2. 两组对比敏感度(CS)与多因素回归分析结果
指标 |
532 nm组(n = 67) |
577 nm组(n = 67) |
t值 |
P值 |
CS均值(log) |
1.24 ± 0.15 |
1.43 ± 0.18 |
3.29 |
0.002 |
3 cpd (log) |
1.31 ± 0.17 |
1.52 ± 0.20 |
3.01 |
0.005 |
6 cpd (log) |
1.22 ± 0.16 |
1.41 ± 0.19 |
2.97 |
0.006 |
12 cpd (log) |
1.18 ± 0.14 |
1.36 ± 0.17 |
2.85 |
0.008 |
18 cpd (log) |
1.25 ± 0.18 |
1.43 ± 0.21 |
3.12 |
0.004 |
回归模型：波长类型(β = 0.21, P = 0.001)、基线CST (β = 0.18, P = 0.012)为视力改善独立预测因子。
总结：577 nm组各空间频率CS值均更高(均P < 0.01)，波长类型是视力预后的关键影响因素(P = 0.001)。
Table 3. Comparison of laser related complications and tolerability [n (%)]
表3. 激光相关并发症及耐受性比较[n (%)]
指标 |
532nm组(n = 67) |
577nm组(n = 67) |
χ2/Fisher |
P值 |
术中视网膜出血 |
6 (8.96%) |
2 (2.99%) |
1.32* |
0.281 |
持续性黄斑囊样水肿 |
4 (5.97%) |
0 (0%) |
4.12* |
0.042 |
总并发症 |
10 (14.93%) |
2 (2.99%) |
5.12 |
0.048 |
术中VAS疼痛评分(分) |
3.8 ± 0.9 |
2.6 ± 0.7 |
4.37 |
<0.001 |
耐受性差(VAS>4分) |
15 (22.39%) |
3 (4.48%) |
8.97 |
0.003 |
注：*表示Fisher精确概率法。
总结：577 nm组总并发症率更低(P = 0.048)，术中疼痛评分下降31.6% (P < 0.001)。
4. 讨论
黄斑解剖修复的波长机制与联合疗法对比如表1数据显示，577 nm组黄斑中心凹厚度(CST)较532 nm组多30.7 μm (P = 0.001)，这一结果显著优于吴静等报道的止血散瘀明目汤联合全视网膜光凝的CST改善值[4]。机制上577 nm激光被血红蛋白的吸收峰值较532 nm高23%直接靶向病理性微血管瘤，张加荣的研究指出传统氩激光(514 nm)术后28.3%患者出现继发性黄斑水肿，而本研究中577 nm组该并发症发生率为0，印证波长选择对RPE热损伤的调控作用[5]。值得注意的是许正杰采用康柏西普联合激光的CST降幅为146.8 μm，与本研究单用577 nm激光的152.3 μm接近，提示优化波长可能替代部分联合方案[6]。
视功能提升的神经传导优势基于577 nm组BCVA提升0.32 logMAR，较532 nm组多5个字母(P = 0.003)，表2进一步揭示其空间对比敏感度(CS)的全面优势，其在18 cpd高频区达(1.43 ± 0.21) log，较532 nm组高14.5% (P = 0.004)。贺太生报道康柏西普联合激光治疗后的CS均值为1.28 log，低于本研究中577 nm组的1.43 log [7]。高频CS提升反映内核层–神经节细胞信号传导效率改善，因577 nm激光避开视锥细胞敏感波段减少光凝后视色素漂白，仇秀娟等发现全视网膜光凝(PRP)后黄斑区脉络膜厚度减少28 μm与视力预后负相关，而本组采用局灶光凝且未观测到脉络膜变薄(OCT未显示)，从解剖层面解释视功能优势[8]。
安全性的生物物理基础与临床转化如表3显示577 nm组总并发症率仅2.99% (P = 0.048)，其中持续性黄斑囊样水肿发生率为0，陈丽莎等报道传统PRP两排激光光凝的并发症率达18.6%，认为过度光凝激活VEGF通路[9]。本研究中577 nm激光因黑色素吸收率在575 nm达峰值，RPE能量转化效率提升使治疗功率降低30%减少热扩散损伤，术中VAS疼痛评分较532 nm组低31.6% (P < 0.001)，与连海燕发现的激光诱导IL-6升高呈负相关(r = −0.68)，谢金霞采用氩激光(488~514 nm)治疗DR的疼痛评分达4.2分，印证短波长激活疼痛通路的缺陷[10] [11]。
综上所述，本研究证实577 nm黄激光光凝较传统532 nm绿激光显著提升黄斑水肿吸收效率、优化视功能预后BCVA多提升0.07 logMAR并降低并发症风险，其血红蛋白靶向吸收特性和神经节细胞信号保护机制为DR个体化治疗提供了新范式，未来需通过多中心长期随访验证该波长对重度纤维化DME的疗效，并探索其与抗VEGF药物/中药复方的协同机制以实现精准干预。