全科医学管理模式下社区失能老年高血压患者管理有效性的临床研究

Clinical Study on the Effectiveness of Managing Elderly Hypertensive Patients with Disability in the Community under the General Practice Model

摘要: 目的：探讨全科医学管理模式下长期照护对社区失能老年高血压患者血压控制、抑郁水平、生活质量及心脑血管事件发生的影响，为优化失能老年人慢病管理提供依据。方法：采用随机分组方法，将200例社区失能老年高血压患者分为研究组(n = 100)和常规组(n = 100)。研究组接受全科医学管理模式下的长期照护，包括每周护士入户随访、每月全科医师入户评估、个体化药物管理、生活方式干预、康复指导及心理支持；常规组采用社区常规高血压随访管理。比较两组干预前及干预12个月后的血压水平、CES-D抑郁评分、EQ-5D生活质量指数及主要心脑血管事件发生情况。结果：① 两组基线一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)。② 12个月干预后，研究组收缩压和舒张压显著优于常规组(均P < 0.05)。③ 研究组CES-D评分改善幅度优于常规组(P < 0.05)；研究组EQ-5D指数改善也显著优于常规组(P < 0.05)。④ 随访期间两组主要心脑血管事件发生率分别为6%和9%，差异无统计学意义(P = 0.421)，表明全科医学管理模式安全可靠。结论：全科医学管理模式能显著改善社区失能老年高血压患者的血压控制、抑郁状态及生活质量，且不增加心脑血管事件风险，安全性良好。作为“全人、连续、整合”照护的重要实践模式，全科医学管理模式适用于失能老年慢病人群，值得在社区卫生服务中推广。

Abstract: Objective: To explore the effects of long-term care under a general practice–based management model on blood pressure control, depression levels, quality of life, and the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events in community-dwelling disabled elderly patients with hypertension, providing evidence for optimizing chronic disease management in this population. Methods: A total of 200 community-dwelling disabled elderly patients with hypertension were randomly assigned to the study group (n = 100) and the routine group (n = 100). The study group received long-term care based on a general practice management model, including weekly home visits by nurses, monthly home assessments by general practitioners, individualized medication management, lifestyle interventions, rehabilitation guidance, and psychological support. The routine group received conventional community-based hypertension follow-up management. Blood pressure levels, CES-D depression scores, EQ-5D quality of life index, and major cardiovascular and cerebrovascular events were compared between the two groups before intervention and after 12 months. Results: ① Baseline characteristics showed no significant differences between the two groups (P > 0.05). ② After 12 months of intervention, both systolic and diastolic blood pressure in the study group were significantly better than those in the routine group (both P < 0.05). ③ Improvements in CES-D scores were greater in the study group than in the routine group (P < 0.05), and the increase in EQ-5D index was also significantly superior in the study group (P < 0.05). ④ During follow-up, the incidence of major cardiovascular and cerebrovascular events was 6% in the study group and 9% in the routine group, with no significant difference (P = 0.421), indicating good safety of the general practice management model. Conclusion: The general practice management model significantly improves blood pressure control, depressive symptoms, and quality of life in community-dwelling disabled elderly patients with hypertension, without increasing the risk of cardiovascular and cerebrovascular events. As an important practice of “holistic, continuous, and integrated” care, this model is suitable for managing chronic diseases in disabled elderly individuals and deserves broader implementation in community health services.

1. 引言

人口老龄化已成为全球共同面临的重要公共卫生挑战，我国老龄化进程尤为迅速，预计到2055年65岁及以上老年人口将超过4亿人[1]。伴随年龄增长，老年人慢性病患病率显著升高，日常生活自理能力不同程度受损，形成规模庞大的失能与半失能群体[2]-[4]。失能不仅严重削弱老年人的独立生活能力和社会参与度，降低生活质量，还显著增加家庭照护负担和社会医疗卫生成本[5]。

高血压是老年人最常见的慢性病之一，也是心脑血管疾病的最主要危险因素之一。大规模流行病学调查显示，我国成人高血压患病率持续上升，而知晓率、治疗率及控制率长期处于偏低水平，尤其在基层社区人群中问题更为突出[6]。失能老年人由于行动不便、医疗可及性差、自我管理能力弱等原因，更易出现高血压知晓不足、随访不规范、用药依从性差、血压控制不佳等问题，进而增加脑卒中、心肌梗死、心衰、肾功能不全等严重不良结局的风险[7]。

全科医学以“以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围”为基本理念，强调连续性、综合性和个体化管理，特别适合多病共存、功能受损的老年人群[8]。近年来，国内外研究表明，全科团队管理模式在高血压、糖尿病等社区常见慢性病管理中，能显著提高患者依从性和疾病控制率[9] [10]。然而，目前针对社区失能老年高血压患者的全科综合管理研究仍相对不足，现有管理多停留在被动门诊随访和不连续的健康教育层面，尚缺乏以长期照护模式为核心、针对失能特征的系统干预路径。

基于此，本研究在全科医学管理理念指导下，构建一套适用于社区失能老年高血压患者的长期照护模式，并采用前瞻性随机对照方法进行效果评价，重点考察其对血压控制、功能状态、心理健康及生活质量的影响，为社区全科团队在深度老龄化背景下开展失能老年高血压管理提供可复制的实践范式。

2. 资料与方法

2.1. 研究设计

采用前瞻性、随机对照研究设计。研究起止时间为2024年7月至2026年1月，随访时间12个月。研究在青岛大学附属医院全科医学科指导下，于青岛西海岸新区宝山卫生院、大村中心卫生院、泊里社区卫生服务中心的服务辖区内开展。

2.2. 研究对象

① 纳入标准：① 经正规医疗机构确诊的高血压患者，诊断标准参照《中国高血压防治指南(2024年修订版)》[11]：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量收缩压 ≥ 140 mmHg和/或舒张压 ≥ 90 mmHg，或正在接受降压药物治疗；年龄以老年(≥60岁)为主；② 采用CHARLS问卷个人健康状况部分自带的躯体生活能力(Physical Activity of DailyLiving, PADL)量表评估为失能或半失能(任一条目出现“有困难但仍可完成”及以上) [12]；③ 常住社区居民，已纳入社区高血压管理或可建立管理档案；④ 患者本人或主要照护者知情同意，愿意接受随访与干预。

② 排除标准：① 拒绝或不能配合随访者；② 未纳入社区卫生服务机构管理，难以进行长期追踪者；③ 合并急性心肌梗死、急性脑卒中、严重心衰、恶性肿瘤晚期等危重急性疾病者；④ 合并急慢性感染、严重外伤或其他急性应激状态者；⑤ 既往存在重度认知障碍且无可靠照护者者。

2.3. 分组方法与样本量估计

采用随机数字表法将符合纳入标准的失能高血压患者按1:1比例分为研究组和常规组。最终计划每组纳入100例，共200例。

① 研究组：采用全科医学管理模式，由全科医师、注册护士联合必要时的康复治疗师和心理工作人员组成全科管理团队。在全科医学理念指导下实施综合干预，包括：护士每周入户随访，进行血压测量及基础生命体征监测，评估水肿、活动能力、皮肤状况等；全科医师每月至少一次入户，必要时增加频次，对心、脑、肾等重要脏器功能及合并疾病进行系统评估和处理或转诊。为每位患者建立电子健康档案，记录既往史、用药史、PADL评分、CES-D评分及社会支持状况，并制定个体化管理计划，明确血压控制、功能改善和心理支持等目标，定期动态调整。全科医师根据随访情况优化降压方案，护士督导用药依从性并提供针对性宣教，同时为经济困难或购药不便者链接家庭医生签约服务和长处方。生活方式干预包括低盐低脂饮食指导、体重管理，以及基于PADL结果的个体化康复训练。心理支持包括定期情绪评估、心理疏导及照护者支持，必要时转其他专业综合治疗。

② 常规组：按照社区现行高血压管理流程进行常规随访。患者每3个月至社区卫生服务中心门诊复诊，由医务人员完成血压监测、简要病情询问及降压方案调整，并提供基本的健康教育(如饮食、运动、戒烟限酒等)。药物依从性管理和药物获取主要依靠患者或家属自行完成，未实施系统入户随访、个案管理、生活方式干预及长期照护计划。

2.4. 观察指标与测量工具

通过统一设计的问卷收集患者年龄、性别、文化程度、BMI、高血压病程及合并疾病等一般资料；采用校准电子血压计按规范方法测量血压，安静休息≥5 min 后连续测量2次取平均值，以血压 < 140/90 mmHg定义为达标，计算血压控制率及药物治疗血压控制率。功能状态采用CHARLS中PADL量表评估，包括穿衣、洗澡、吃饭、上下床、如厕及大小便控制6项，任一条目评分≥2级者定义为PADL失能。抑郁水平采用Center for Epidemiologic Studies Short Depression Scale(CES-D)量表测评[13]，总分0~60分，≥16分提示存在抑郁症状。生活质量采用EQ-5D评价[14]，记录基线及12个月随访时指数变化。并发症方面记录随访期间出现的缺血性/出血性脑卒中、急性冠脉综合征、心力衰竭、高血压性肾损害等主要心脑血管事件。干预从基线开始，随访12个月；血压及药物依从性每3个月评估一次，PADL、CES-D及生活质量在基线及12个月评估，由统一培训的全科医师或护士入户发放并回收量表，必要时由照护者代答。

2.5. 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料先进行正态性检验，符合正态分布者以$\overline{x}$ ± s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以中位数(四分位数)表示，采用秩和检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、BMI、高血压病程、合并糖尿病、合并冠心病、独居/鳏寡及文化程度等一般资料方面比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表1。提示两组一般资料具有可比性。

Table 1. Comparison of general data between the two groups

表1. 两组患者一般资料比较

组别	年龄(岁)	男性(例，%)	BMI (kg/m^2)	高血压病程(年)	合并糖尿病(例，%)	合并冠心病(例，%)	独居/鳏寡(例，%)	文化程度 ≤ 小学(例，%)
研究组(n = 100)	75.4 ± 7.1	47(%)	24.8 ± 3.7	10.8 ± 5.9	25 (25%)	24 (24%)	33 (33%)	56 (56%)
常规组(n = 100)	74.9 ± 6.7	49(%)	25.5 ± 3.2	11.3 ± 6.2	23 (23%)	21 (21%)	35 (35%)	59 (59%)
t/Z/X2值	0.512	0.080	1.431	0.584	0.110	0.258	0.089	0.184
P值	0.609	0.777	0.154	0.560	0.741	0.611	0.765	0.668

3.2. 两组干预前后血压控制情况比较

干预前两组收缩压和舒张压水平接近，无统计学差异(P均 > 0.05)。干预12个月后，两组血压均显著下降，且研究组下降幅度更大。研究组收缩压由164.7 ± 7.5 mmHg 降至130.2 ± 6.8 mmHg (P < 0.05)，常规组由166.3 ± 8.6 mmHg降至140.8 ± 5.2 mmHg (P < 0.05)，组间比较差异显著(P < 0.05)。舒张压方面，研究组由96.3 ± 5.5 mmHg降至82.3 ± 4.2 mmHg (P < 0.05)，常规组由95.8 ± 6.1 mmHg降至89.4 ± 3.9 mmHg (P < 0.05)，组间差异比较显示研究组仍显著优于常规组(P < 0.05)。结果提示全科医学管理模式对血压控制效果更佳，具体见表2。

Table 2. Comparison of blood pressure before and after intervention in two groups

表2. 两组干预前后血压情况比较

组别	收缩压(mmHg)		舒张压(mmHg)
	干预前	干预12个月后	干预前	干预12个月后
研究组(n = 100)	164.7 ± 7.5	130.2 ± 6.8*	96.3 ± 5.5	82.3 ± 4.2*
常规组(n = 100)	166.3 ± 8.6	140.8 ± 5.2*	95.8 ± 6.1	89.4 ± 3.9*
t/Z/X2值	1.402	12.383	0.609	12.388
P值	0.162	<0.001	0.543	<0.001

注：与本组干预前相比，*p < 0.05。

3.3. 两组干预CES-D评分及EQ-5D指数比较

干预前，两组CES-D评分及EQ-5D指数均无明显差异(均P > 0.05)。干预12个月后，研究组CES-D评分从20.5 ± 8.6 显著降至14.1 ± 7.2 (P < 0.05)，常规组由21.2 ± 8.9 降至18.4 ± 7.8 (P < 0.05)，两组间差异比较显示研究组改善幅度更大(P < 0.05)。生活质量方面，研究组EQ-5D指数由0.63 ± 0.14升至0.71 ± 0.16 (P < 0.05)，常规组由0.62 ± 0.15升至0.67 ± 0.11 (P < 0.05)，组间差异有统计学意义(P < 0.05)。说明全科医学管理模式在改善抑郁症状与提升生活质量方面均更具优势，具体见表3。

Table 3. Comparison of CES-D scores and EQ-5D indices between the two groups

表3. 两组CES-D评分、EQ-5D指数比较

组别	CES-D评分		EQ-5D指数
	干预前	干预12个月后	干预前	干预12个月后
研究组(n = 100)	20.5 ± 8.6	14.1 ± 7.2*	0.63 ± 0.14	0.71 ± 0.16*
常规组(n = 100)	21.2 ± 8.9	18.4 ± 7.8*	0.62 ± 0.15	0.67 ± 0.11*
t/Z/X2 值	0.566	4.051	0.487	2.060
P值	0.572	<0.001	0.627	0.041

注：与本组干预前相比，*p < 0.05。

3.4. 两组主要心脑血管事件并发症发生情况比较

随访12个月内，研究组主要心脑血管事件发生6例(6%)，常规组9例(9%)，虽然差异无统计学意义(χ² = 0.649, P = 0.421)，但研究组事件发生率呈更低趋势。分项事件中，研究组缺血性脑卒中2例、出血性脑卒中1例、急性冠脉综合征2例、心力衰竭1例，无高血压性肾损害；常规组对应3例、1例、3例、1例及1例。总体结果显示，全科医学管理模式并未增加心脑血管并发症发生风险，具有良好的安全性与可接受性，见表4。

Table 4. Comparison of major cardiovascular and cerebrovascular events between the two groups during follow-up

表4. 两组随访期间主要心脑血管事件发生情况比较

组别	缺血性脑卒中	出血性脑卒中	急性冠脉 综合征	心力衰竭住院	高血压性 肾损害	合计
研究组(n = 100)	2	1	2	1	0	6 (6%)
常规组(n = 100)	3	1	3	1	1	9 (9%)
t/Z/X2值	-	-	-	-	-	0.649
P值	-	-	-	-	-	0.421

4. 讨论

本研究以社区失能老年高血压患者为对象，比较了全科医学管理模式下的长期照护措施与常规高血压随访管理在12个月内的干预效果。结果显示，全科医学管理在血压改善、抑郁症状缓解及生活质量提升方面均具有明显优势，而心脑血管事件发生率未增加，提示该模式安全可行。

首先，全科医学管理模式能够显著改善失能老年患者的血压水平。本研究中，研究组收缩压和舒张压分显著优于常规组。失能老年人多伴有体弱、合并症多、长期卧床等特点，血压波动大、依从性差，常规门诊随访难以及时掌握其状况[7]。全科医学管理通过规范的入户随访、动态监测、及时调整药物方案，并结合生活方式干预，可有效提高治疗依从性和血压达标率。这与已有研究相一致，国内外研究均表明，全科团队主导的连续随访和个体化管理能显著提高血压控制水平，尤其适用于多病共存的老年人群[15]-[17]。

其次，本研究显示研究组CES-D评分下降幅度明显大于常规组，抑郁检出率显著降低。失能老年人由于活动受限、长期卧床、社会参与减少、照护负担重等因素，抑郁症状发生率本身较高[18]。全科医学管理强调“生物–心理–社会”模式，除生理指标监测外，还注重情绪评估、心理支持及照护者教育[19]。本研究中医护每周的入户访视和心理疏导、医患之间更紧密的信任关系以及照护者支持，都可能有助于改善患者情绪状态。已有研究指出，持续的心理干预、社会支持增强及医患关系改善，可有效降低老年慢性病患者的抑郁水平，从而进一步促进疾病管理效果[20] [21]。

进一步研究表明，研究组EQ-5D指数改善更明显，提示全科医学管理模式对生活质量具有较强促进作用。失能老人生活质量受多重因素影响，包括活动能力、疼痛不适、焦虑抑郁及自我照料能力。全科管理不仅关注血压本身，还整合康复、营养、心理支持等多维要素，通过制定个体化康复训练、功能锻炼与生活方式调整，促进其身体功能维持与心理健康改善，从而显著提高生活质量。这与“全人照护”理念高度一致，也符合国外长期照护体系中普遍采用的“综合连续管理模式”效果[22]-[24]。

在安全性方面，本研究观察到两组主要心脑血管事件发生率差异无统计学意义，仅提示全科医学管理模式未见明显增加并发症风险，且事件发生率呈下降趋势。然而，需强调的是，本研究在评估心脑血管事件等硬终点方面的统计功效有限，因此不足以对其长期安全性得出确定性结论。失能老人通常处于慢性病高风险状态，维持适宜的血压控制而避免过度降压尤为重要。全科医师通过逐步调整药物剂量、避免潜在药物相互作用、关注肾功能与心功能变化，可能有助于降低药物相关不良事件风险。现有证据亦显示，综合性初级卫生保健在提高慢病管理质量的同时，通常能够维持良好的安全性[25] [26]。未来仍需开展更大规模、多中心及更长期随访的研究，以确证该模式长期安全性。

此外，全科医学管理模式尤其适用于失能患者。失能老年人无法频繁前往门诊，需依赖家庭、社区提供连续照护。本研究的入户随访、健康档案建立、照护者教育和心理支持，弥补了传统门诊管理的不足。此模式也符合国家对“家庭医生签约服务”“社区慢病管理”的政策方向，具有现实推广意义[27]-[29]。

本研究也存在一定局限性。首先，随访时间仅12个月，可能不足以全面反映心脑血管终末事件的长期影响；其次，研究样本来源于同一地区，样本代表性有限；此外，部分数据由照护者代答，可能存在信息偏倚。与此同时，本研究难以完全实施盲法，可能带来一定的实施偏倚和测量偏倚风险，代理报告偏倚以及“霍桑效应”亦可能对结果产生影响后续研究可扩大样本量、延长随访时间，并在研究设计与质量控制方面采用更为严格的措施，以尽可能减少实施偏倚和测量偏倚对结果的影响；同时结合多中心研究设计，以进一步验证该模式的长期效益与可推广性。

综上所述，全科医学管理模式能够显著改善社区失能老年高血压患者的血压控制、心理状态和生活质量。为失能老年人提供连续、综合、个体化的全科照护，有助于满足其复杂的健康需求，值得在社区慢病管理中推广应用。

NOTES

^*通讯作者。