摘要: 目的：收集整理古代医籍文献中关于针灸治疗卒中后痉挛性瘫痪的选穴组方，总结古代医家治疗卒中后痉挛瘫的选穴规律。方法：对第5版《中华医典》中收录的古籍进行检索，收集针灸治疗卒中后痉挛瘫的相关内容，利用Microsoft Excel 2021软件进行归纳整理，对处方中所有的腧穴及其归经、特定穴分布进行频次统计；采用IBM SPSS Modeler 18.0软件，运用关联规则Apriori算法进行复方腧穴关联规则分析。结果：本研究最终纳入16本中医古籍，合计古今条目共51条，15组穴位处方，其中条目最多的著作为《针灸大成》。腧穴使用总频次为89次，共涉及44个腧穴，使用次数排名前三的腧穴分别为曲池、肩髃和阳陵泉。对腧穴所属经脉进行统计，以阳经使用为多，其中足少阳胆经所应用的腧穴最多，阳陵泉为足少阳胆经中使用最多的腧穴。手阳明大肠经次之，曲池为手阳明大肠经中使用最多的腧穴。采用IBM SPSS Modeler 18.0对15组穴位处方进行复杂网络图展示，根据关联分析，关系最紧密的是合谷–曲池，其次为合谷–昆仑。结论：针灸治疗卒中后痉挛性偏瘫时以阳经选穴为主，阳经中又以曲池、肩髃、阳陵泉使用次数最多。但中医古籍中有关针灸治疗卒中后痉挛性偏瘫的条文较少，且多以单穴为主，因此在临床上使用针灸治疗卒中后痉挛瘫时不应拘泥于古籍穴位，应该在古籍穴位的基础上与现代临床研究相结合，选择更适合患者病症的腧穴配伍组合以及更加规范的手法标准。
Abstract: Objective: To collect and organize information from ancient medical texts on acupuncture point selection and prescription for the treatment of spastic hemiplegia after stroke, and to summarize the patterns of point selection used by ancient physicians in treating spastic paralysis. Methods: Search the ancient texts included in the 5th edition of the “Chinese Medical Encyclopedia”, collect relevant content on acupuncture treatment for spastic hemiplegia, and use Microsoft Excel 2021 to categorize and organize the data. Perform frequency statistics on all acupoints in the prescriptions, including their meridian attribution and specific point distribution; then use IBM SPSS Modeler 18.0 software and apply the Apriori algorithm of association rules to analyze the association rules of compound acupoints. Result: This study ultimately included 16 ancient Chinese medical books, totaling 51 entries from past and present, with 15 groups of acupuncture point prescriptions. The text with the most entries was “Zhen Jiu Da Cheng”. The total frequency of acupoint usage was 89, involving 44 acupoints. The top three most frequently used acupoints were Quchi, Jianyu, and Yanglingquan. Statistical analysis of the meridians to which the acupoints belong showed that Yang meridians were used most frequently, with the Gallbladder Meridian of Foot Shaoyang having the highest number of acupoints used, Yanglingquan being the most frequently used acupoint in this meridian. The Large Intestine Meridian of Hand Yangming was next, with Quchi being the most frequently used acupoint in this meridian. IBM SPSS Modeler 18.0 was used to create a complex network map of the 15 groups of acupoint prescriptions. Association analysis showed that the closest relationship was between Hegu and Quchi, followed by Hegu and Kunlun. Conclusion: In acupuncture treatment for post-stroke spastic hemiplegia, acupoints on the Yang meridians are primarily selected, with Quchi, Jianyu, and Yanglingquan being the most frequently used. However, ancient Chinese medical books contain few references to acupuncture for post-stroke spastic hemiplegia, and they mostly focus on single acupoints. Therefore, in clinical practice, acupuncture treatment for post-stroke spastic hemiplegia should not be limited to acupoints listed in ancient texts. Instead, it should combine these traditional acupoints with modern clinical research to select acupoint combinations that are more suitable for the patient’s condition, along with more standardized techniques.
1. 引言
卒中后痉挛是卒中最常见的并发症，但仅是上运动神经元综合征的众多表现之一[1]。它可以通过疼痛和活动减少对卒中幸存者产生致残作用，这可能会限制康复的潜在成功。随着时间的推移，卒中后痉挛在缺乏有效干预措施的情况下继续发展，病情恶化。这给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。与痉挛相关的物理限制会导致跌倒和骨折的风险[2]。痉挛相关残疾的后果可能进一步扩大，影响工作和生产力[3]。除了对卒中患者自身生活的限制外，痉挛的次要影响往往是增加了照顾者的负担[4]。
考诸中医典籍，中风自古即属“风、劳、臌、膈”四大顽症之首，其相关病症多被纳入“中风”“偏枯”“偏风”等范畴[5]。《黄帝内经》[6]，虽未明确记载“中风”病名，但“偏枯”、“大厥”等症候描述已具中风雏形。东汉张仲景在《金匮要略》[7]首次提出“中风”之症，并根据病情程度四分为“中经、中络、中脏、中腑”，为后世中经络与中脏腑的二分体系奠定基础[8]。《灵枢·邪客》云：“邪气恶血……住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也”，认为邪气恶血停留则损伤筋脉骨节，关节屈伸不利，进而产生肢体拘急挛缩。叶天士《临证指南医案》指出：“若肢体拘挛，半身不遂……此本体先虚，风阳挟痰火壅塞，以致营卫脉络失和”，卒中后体虚是病因，加以风、痰、火邪致病。《证治要诀》描述了具体临床表现：“病有终身不愈者，其在腰或屈而不能伸、或伸而不能屈者，在手足亦然”；吴昆在《医方考》提出痉挛日久，因废用而出现肌肉萎缩的表现：“中风之久，语言謇涩，半身不遂，手足拘挛，不堪行步，痿痹不仁”，描述了卒中后筋脉肌肉拘急挛缩、活动不利的主要临床特征[9]。石学敏院士提出卒中后痉挛性偏瘫属于“筋病”、“痉证”范畴。石学敏院士以“经筋刺法”治疗，于肌腱压痛点取穴，贯彻“以痛为输”、“疏利经筋”原则，旨在疏通经络、濡养经筋，从而降低肌张力、缓解痉挛并改善肢体功能[10]。针刺治疗是卒中后痉挛有效且安全的补充疗法[11]。因此本文通过对古籍进行数据挖掘，力能承古继今，为针刺治疗卒中后痉挛性偏瘫提供选穴支持。
2. 资料与方法
2.1. 数据检索策略
《中华医典》是由中华医学会和中国中医科学院共同主持开发的大型中医药古籍数据库，收录了1156部经典中医药著作，涵盖医经、诊法、本草、方书等13个学科门类，总字数逾4亿[12]。
因此以第5版《中华医典》为检索数据库，检索范围设置为“正文”，著作设置为“针灸推拿类”，检索词设置为(1) “瘫”、“瘫痪”、“瘫风”、“偏枯”、“偏风”、“半肢风”、“半身不遂”；(2) “中风挛缩”、“拘急”、“拘挛”、“挛急”、“拳孪”、“筋孪”、“筋急”、“筋痹”、“筋脉紧急”、“痉挛”、“屈而不伸”、“风肘缩”，检索内容应同时满足(1)和(2)。
2.2. 文献纳入标准
(1) 包含以上检索词的单穴、穴位配伍治疗中风后痉挛性瘫痪的条文直接选出。(2) 条文中单穴、穴位配伍组方的治疗应包括针刺、艾灸或针刺、艾灸并用；(3) 重复出现的条文只纳入1次。
2.3. 文献排除标准
(1) 古籍中论述的腧穴名称不明确，且无法通过腧穴名称相关规范校正的文献；(2) 其他疾病，如妇科(如产后瘫痪)、儿科、外科中所涉及的与中风症状、肢体瘫痪相关的条文予以剔除。
2.4. 数据规范
参照《针灸穴名国际标准化手册》[13]和《中国针灸穴位通鉴》[14]对纳入研究的穴位进行统一规范，如将“绝骨”规范为“悬钟”。
2.5. 数据库的建立与数据分析
筛选出符合纳排标准的条文，使用Excel 2021对原文、著作、穴位、归经进行统计，建立原始数据库，并遵循双人核对原则，对录入的数据进行核对，排除干扰和重复数据，若出现争议，则由第三人进行核对检查。运用Excel 2021、IBM SPSS Modeler 18.0对数据进行频次分析和关联规则分析。
3. 结果
3.1. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的古籍及相关条目频次统计
经纳排筛选，本研究最终纳入16本中医古籍，合计古今条目共51条，平均每部著作3.1条，高于平均条目的著作共7部，其中条目最多的著作为《针灸大成》，共计9条(见表1)。
Table 1. Frequency statistics of traditional chinese medical classics and related entries on acupuncture treatment for post-stroke spastic paralysis
表1. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的中医古籍及相关条目频次统计
序号 |
中医古籍 |
条目频次 |
1 |
针灸大成 |
9 |
2 |
针方六集 |
6 |
3 |
刺灸心法要诀 |
5 |
4 |
针灸问答 |
5 |
5 |
扁鹊神应针灸玉龙经 |
4 |
6 |
勉学堂针灸集成 |
4 |
7 |
西方子明堂灸经 |
4 |
8 |
金针秘传 |
2 |
9 |
类经图翼 |
2 |
10 |
神灸经纶 |
2 |
11 |
神应经 |
2 |
12 |
圣济总录 |
2 |
13 |
病机沙篆 |
1 |
14 |
普济本事方 |
1 |
15 |
杨敬斋针灸全书 |
1 |
16 |
医学纲目 |
1 |
3.2. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的腧穴应用频次统计
在所纳入的条文中腧穴使用总频次为89次，共涉及44个腧穴，平均频次为2次，高于平均使用频次的腧穴共8个，使用次数排名前三的腧穴分别为曲池、肩髃和阳陵泉(见表2)。
Table 2. Statistical analysis of acupoint usage in acupuncture treatment for post-stroke spastic paralysis
表2. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的腧穴应用频次统计
序号 |
腧穴名称 |
频次 |
|
序号 |
腧穴名称 |
频次 |
1 |
曲池 |
11 |
|
23 |
气海 |
1 |
2 |
肩髃 |
10 |
|
24 |
上都 |
1 |
3 |
阳陵泉 |
10 |
|
25 |
神阙 |
1 |
4 |
合谷 |
4 |
|
26 |
神庭 |
1 |
5 |
大陵 |
3 |
|
27 |
四满 |
1 |
6 |
环跳 |
3 |
|
28 |
太阳 |
1 |
7 |
昆仑 |
3 |
|
29 |
听会 |
1 |
8 |
阳辅 |
3 |
|
30 |
维道 |
1 |
9 |
风市 |
2 |
|
31 |
委阳 |
1 |
10 |
手三里 |
2 |
|
32 |
委中 |
1 |
11 |
悬钟 |
2 |
|
33 |
五枢 |
1 |
12 |
后溪 |
2 |
|
34 |
血海 |
1 |
13 |
外关 |
2 |
|
35 |
哑门 |
1 |
14 |
关元 |
2 |
|
36 |
阳池 |
1 |
15 |
大敦 |
1 |
|
37 |
翳风 |
1 |
16 |
带脉 |
1 |
|
38 |
章门 |
1 |
17 |
承浆 |
1 |
|
39 |
照海 |
1 |
18 |
肩井 |
1 |
|
40 |
中封 |
1 |
19 |
京骨 |
1 |
|
41 |
肘髎 |
1 |
20 |
京门 |
1 |
|
42 |
足三里 |
1 |
21 |
居髎 |
1 |
|
43 |
足临泣 |
1 |
22 |
内关 |
1 |
|
44 |
申脉 |
1 |
3.3. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的腧穴所属经脉统计
腧穴所属经脉进行统计，共涉及10条正经、任督二脉及2个经外奇穴。在10条正经中，以阳经使用为多，共7条。其中足少阳胆经所应用的腧穴最多，包含13个腧穴，共计总频次28次，阳陵泉为足少阳胆经中使用最多的腧穴。手阳明大肠经应用的腧穴共5个，总频次为28次，曲池为手阳明大肠经中使用最多的腧穴(见表3)。
Table 3. Statistical analysis of the meridians corresponding to acupoints used in acupuncture treatment for post-stroke spastic paralysis
表3. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的腧穴所属经脉统计
序号 |
经脉 |
频次 |
个数 |
1 |
足少阳胆经 |
28 |
13 |
2 |
手阳明大肠经 |
28 |
5 |
3 |
足太阳膀胱经 |
7 |
5 |
4 |
足厥阴肝经 |
6 |
4 |
5 |
任脉 |
5 |
4 |
6 |
手少阳三焦经 |
4 |
3 |
7 |
督脉 |
2 |
2 |
8 |
经外奇穴 |
2 |
2 |
9 |
手太阳小肠经 |
2 |
1 |
10 |
足少阴肾经 |
2 |
2 |
11 |
手厥阴心包经 |
1 |
1 |
12 |
足太阳脾经 |
1 |
1 |
13 |
足阳明胃经 |
1 |
1 |
3.4. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的腧穴关联规则分析
采用IBM SPSS Modeler 18.0对15组穴位处方进行复杂网络图展示，设定强链接和弱连接下限，线条越粗表明两个穴位之间的关联性越强，下图可看出合谷和曲池之间的关联性最强(见图1)；应用Apriori算法进行关联规则分析，设置最小支持度为10%，最小置信度为80%，最大前项为2，支持度表示前项和后项同时出现的概率，置信度表示前项出现的同时后项出现的概率，增益表示前后项之间的相关性，且增益数值越高说明两者之间的相关性越大。因古籍处方较少，关联规则分析显示出的结果仅有风市、昆仑和合谷应用在同一处方中(见表4)。
Figure 1. Complex acupoint network diagram for acupuncture treatment of post-stroke spastic paralysis
图1. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的腧穴复杂网络图
Table 4. Acupoint association rules for acupuncture treatment of post-stroke spastic paralysis
表4. 针灸治疗中风后痉挛性瘫痪的腧穴关联规则
前项 |
后项 |
支持度/% |
置信度/% |
增益 |
风市 |
昆仑 |
13.33 |
100.0 |
7.5 |
昆仑 |
风市 |
13.33 |
100.0 |
7.5 |
风市 |
合谷 |
13.33 |
100.0 |
3.75 |
昆仑 |
合谷 |
13.33 |
100.0 |
3.75 |
风市 + 昆仑 |
合谷 |
13.33 |
100.0 |
3.75 |
风市 + 合谷 |
昆仑 |
13.33 |
100.0 |
7.5 |
昆仑 + 合谷 |
风市 |
13.33 |
100.0 |
7.5 |
4. 讨论
4.1. 腧穴经脉现代分析
对腧穴使用频次进行分析，结果显示使用次数较多的腧穴为曲池、肩髃和阳陵泉。这一结果与孔谐和[15]基于临床文献得出的选穴规律较相似。卒中后痉挛瘫的患者上肢痉挛主要表现为屈肌模式，如肩关节内收内旋，腕掌关节屈曲等；下肢痉挛主要表现为伸肌模式，如髋膝关节过伸，踝关节内翻跖屈等[16]。就解剖学结构而言，曲池穴下的肌肉有桡侧腕长伸肌和短伸肌，针刺曲池可刺激以上肌肉使患者伸腕伸指；针刺曲池穴可增强伸肌肌张力，对抗屈肌拘挛，从而缓解患侧上肢筋脉拘挛、改善关节活动功能[17]。肩髃穴下的肌肉有三角肌和冈上肌，针刺肩髃可刺激以上肌肉使肩关节外展；阳陵泉穴下的肌肉有腓骨长肌和腓骨短肌，针刺阳陵泉可刺激以上肌肉使足内翻的患者外翻。因此针刺曲池、肩髃和阳陵泉能改善患者上下肢的痉挛情况。卒中后痉挛瘫的发病机制与抑制性神经递质的减少有关，GABA是中枢神经系统中最具代表性的抑制性神经递质，有相关研究[18]表明针刺曲池和阳陵泉能调节GABA及其mRNA的表达，维持GABA能系统稳态，进而缓解肢体痉挛状态。
对腧穴所属经脉进行分析，结果显示使用频率最高的经脉为足少阳胆经和手阳明大肠经。从经脉循行而言，足少阳胆经循行过下肢外侧，手阳明大肠经在上肢的循行起于大指次指之端，沿次指循手臂外缘至肩部，通过针刺足少阳胆经和手阳明大肠经穴位缓解上下肢痉挛，体现了“经脉所过，主治所及”的治疗特点。鞠露[19]通过对现代文献进行数据挖掘分析，发现针灸治疗卒中后痉挛瘫时手阳明大肠经是主穴使用频次较高的经脉，足少阳胆经是配穴使用频次较高的经脉；孙天祎[20]对古今文献的运动障碍选穴规律进行分析，发现古今文献中使用频率最高的经脉均为足少阳胆经和手阳明大肠经。以上进一步验证了中风患者肢体痉挛时可沿足少阳胆经和手阳明大肠经针刺以缓解痉挛。
对腧穴之间的关联规则进行分析，复杂网络图显示合谷和曲池之间的关联性最强，提示在取手阳明大肠经经穴治疗卒中后痉挛瘫时，常以合谷和曲池相配伍使用。该结果与其他研究相似[19]。合谷和曲池为手阳明大肠经经气充盈之穴，配伍使用可调节阴阳平衡，疏经通络。关联规则显示昆仑、风市、合谷在针灸治疗卒中后痉挛瘫的处方中最为常见，这与其他研究结果并不相同[15]，其原因可能是因为古籍中与卒中后痉挛瘫有关的针灸处方较少，导致关联规则结果只有一组穴位出现。由于古籍中针刺手法描述十分少见，因此只对腧穴穴位进行关联分析，无法对手法量学进行统计分析。
4.2. 腧穴经脉古籍分析
《灵枢》中记载，“曲池者，在肘外辅曲骨之中也，屈肘而得之，为合，手阳明经也”，定位在肘间辅骨肘骨之中，屈手拱胸，横纹尖陷中是穴，《刺灸心法要诀》[21]云：“曲池主治是中风，手挛筋急痛痹风”，此穴为经气运行大关，可通上达下，针之可舒筋通络、调和气血。《针灸大成》[22]：“主绕踝风，手臂红肿，肘中痛，偏风半身不遂……主中风，手挛筋急，痹风，疟疾，先寒后热。”阳陵泉属于足少阳胆经，为足少阳之合，《针灸甲乙经》云：“阳陵泉者，土也。在膝下一寸，胻外廉陷者中，足少阳脉之所入也，为合”，此穴治疗中风痉挛其一在于阳陵泉为八会穴之筋会，中风痉挛病位在筋，故针刺阳陵泉可疏筋缓急；其二，中风痉挛多为肝血不足，筋脉失养，针刺阳陵泉可改善胆腑调和能力，调达脏腑气机，促进脾胃气血生化，使筋脉得以濡养[23]。《医学入门》[24]：“肩髃主瘫痪，肩肿、手挛。”《针灸大成》[22]：“肩髃主中风手足不随，偏风，风痪，风痿，风病，半身不遂”作为手阳明大肠经与阳跷脉之交会穴，肩髃穴既能疏风通络、散结祛痰，又可调和气血、缓解肩臂拘急，交通一身阴阳之气、调节肢体运动，主一身之跷捷；通过疏通阳明经气与阳跷脉气机，减轻肩部筋肉挛缩，恢复上肢活动能力。
腧穴多属于足少阳胆经和手阳明大肠经，中风后肢体痉挛多为阴阳失和导致，《灵枢·根结》言“少阳为枢”，少阳位于半表半里之间，起着枢纽作用，针刺少阳经可疏利气机，通调气血津液，从而使经络得到濡养，阴阳得以调和。《素问·痿论》记载：“阳明者……主润宗筋……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”阳明为多气多血之经，针刺阳明经能激发阳明经气，使气血生化充盈，以强筋壮骨，舒利关节，降低卒中后痉挛性瘫痪患者的痉挛程度。
5. 总结与展望
本次数据挖掘结果显示针灸治疗卒中后痉挛性瘫痪时以阳经选穴为主，阴经选穴较少，阳经中又以曲池、肩髃、阳陵泉使用次数最多。但在中医古籍中有关针灸治疗卒中后痉挛性瘫痪的条文较少，仅51条，且多以单穴为主，针灸处方条文仅有15条，故对腧穴进行关联规则分析时，可能会因为数据过少而导致关联规则分析结果不够准确。
针刺手法量学起源于《黄帝内经》“针感”“脉象”，成体系于石学敏院士勤求古训，采众家之长，提出的“针刺手法量学”概念[25]。由于古籍文献大部分缺乏针刺作用力的方向、大小、施术时间、两次针刺间隔时间等针刺要素，无法统计分析穴位手法量学对于卒中后痉挛瘫的影响。希望能够多加开展关于痉挛瘫手法量学临床试验研究，以期为临床治疗提供“穴位 + 手法”标准治疗方案，为针刺治疗卒中后痉挛瘫提供“金标准”。
因此在临床上使用针灸治疗卒中后痉挛瘫时不应拘泥于古籍穴位，应该在古籍穴位的基础上与现代临床研究相结合，选择更适合患者病症的腧穴配伍组合以及更加规范的手法标准。
基金项目
国家中医针灸临床医学研究中心开放课题(任务书编号：NCRCOP20230016)；河北省中医药管理局科研计划项目任务合同书(编号：T2025112)。
NOTES
*通讯作者。