摘要: 目的：探讨以“清热化瘀–物理松解”为核心的中西医综合疗法，对改善湿热瘀阻型输卵管阻塞性不孕患者腹腔镜术后生殖结局的临床疗效。方法：本研究选取成都中医药大学附属医院(四川省中医院)、重庆市中医药及四川省第二中医院妇科门诊与住院部收治的60例已接受腹腔镜复通术的患者作为观察对象，将所有患者随机分配至两组：研究组(30例)接受中西医结合三联疗法，包括中药口服、中药保留灌肠及永磁旋振治疗仪治疗；对照组(30例)则接受中医二联疗法，包括中药口服与中药保留灌肠。治疗周期持续12周，评估两组患者在治疗前后的中医证候评分变化，比较其输卵管疏通率，并对治疗结束后1年内的宫内妊娠成功率进行随访统计。结果：在治疗前后，两组患者中医证候评分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义(P < 0.05)；研究组中医证候评分改善程度、中医证候疗效总有效率、输卵管疏通率、妊娠率、宫内妊娠率均高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)。结论：腹腔镜术后辅以清热利湿、化瘀通络为法的中西医结合综合疗法，可有效改善湿热瘀阻证候，提高输卵管远期疏通性和宫内妊娠率，为已行输卵管复通术的TOI患者术后康复提供了新思路。
Abstract: Objective: To investigate the clinical efficacy of the integrated traditional chinese and western medicine therapy centered on “clearing heat and resolving stasis-physical release” in improving the reproductive outcomes of patients with damp-heat stasis type tubal obstructive infertility after laparoscopic surgery. Methods: A total of 60 patients who had undergone laparoscopic recanalization and were admitted to the Gynecology Outpatient and Inpatient Departments of the Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine (Sichuan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine), Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, and Sichuan Second Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the subjects. All patients were randomly divided into two groups: The study group (30 cases) received the triple therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine, including oral administration of traditional Chinese medicine, retention enema of traditional Chinese medicine, and treatment with a permanent magnetic rotary vibration therapeutic apparatus; the control group (30 cases) received the dual therapy of traditional Chinese medicine, including oral administration of traditional Chinese medicine and retention enema of traditional Chinese medicine. The treatment cycle lasted for 12 weeks. The changes of TCM syndrome scores before and after treatment were evaluated, the tubal recanalization rate was compared, and the intrauterine pregnancy success rate within 1 year after the end of treatment was followed up and counted. Results: Before and after treatment, the TCM syndrome scores of the two groups were lower than those before treatment, and the differences were statistically significant (P < 0.05); the improvement degree of TCM syndrome scores, total effective rate of TCM syndrome efficacy, tubal recanalization rate, pregnancy rate, and intrauterine pregnancy rate of the study group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion: The integrated traditional Chinese and Western medicine therapy with the method of clearing heat and dampness, resolving stasis and unblocking collaterals after laparoscopic surgery can effectively improve the syndrome of damp-heat stasis, improve the long-term patency of fallopian tubes and the intrauterine pregnancy rate, and provide a new idea for the postoperative rehabilitation of TOI patients who have undergone tubal recanalization.
1. 引言
输卵管阻塞性不孕(tubal obstructive infertility, TOI)多因输卵管粘连、僵硬或受周围疤痕组织的牵拉，使输卵管丧失其输送精子、卵子、孕卵的生理功能，全球约有9%的无法生育的育龄期女性，其中大约有30%以上的不孕都是由输卵管功能障碍所引起[1]。在输卵管阻塞的治疗方法中，输卵管造影术(SSG)和输卵管再通术(FTR)对输卵管近端阻塞可获得较高输卵管复通率，但针对输卵管远端阻塞由于其伞部粘连闭锁形成输卵管积水，输卵管管腔僵硬变形，收缩功能下降或消失，这些患者在治疗过程中若仅通过SSG和FTR复通，其输卵管再粘率高，受孕机会低[2]。随着现代科学技术的发展，腹腔镜是目前所公认的判断及治疗输卵管性不孕的金标准，可直观分离输卵管粘连、重建解剖通畅性，但术后妊娠率较低[3]。因此，探索术后综合干预治疗方案以改善盆腔微环境、降低再粘连风险，成为提升妊娠率的关键[4]。在此背景下，中西医结合治疗显示出独特优势。现代医学精于手术恢复解剖结构，而中医则长于辨证，调节内环境以促进功能恢复。本研究基于西南地区湿热蕴盛的地理特点及“湿热瘀结”的核心病机，提出针对输卵管伞端阻塞并已行腹腔镜手术的患者，采用中药口服、中药保留灌肠联合永磁旋振治疗仪的中西医结合内外合治综合方案，旨在优化TOI患者生殖预后，临床疗效显著，现报道如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
收集2022年03月至2023年03月期间，由成都中医药大学附属医院(四川省中医院)、重庆市中医院、四川省第二中医医院妇科门诊及住院部，收治并确诊为输卵管伞端梗阻导致的TOI患者分为对照组和研究组，各组30例。对照组平均年龄(30.2 ± 4.3)岁，平均病程(2.8 ± 1.6)年，原发性不孕17例，继发性不孕13例；研究组平均年龄(31.0 ± 3.7)岁，平均病程(2.2 ± 1.3)年，原发性不孕16例，继发性不孕14例。两组患者的一般情况均无统计学差异(P > 0.05)具有可比性。本研究经成都中医药大学附属医院(四川省中医院)伦理委员会批准通过(伦理编号：2022KL-073)。
2.2. 诊断标准
西医诊断标准：参考《妇产科学》(第9版) [5]、《不孕症诊断指南》[6] (2019年版)制定。即已经宫、腹腔镜手术检查证明输卵管伞端梗阻的不孕症患者即可明确诊断为TOI。湿热瘀结证中医证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[7] (2002年)，《中医妇科学》[8] (第5版)相关内容制定。主症：① 长期不孕；② 下腹疼痛伴腰骶部酸胀；③ 带下量多、色黄。次症：① 痛经；② 月经淋漓不尽或月经量多；③ 经质粘稠或有血块；④ 纳呆，口腻；⑤ 小便短赤；⑥ 大便不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦数，结合舌脉即可辨证为本证。
2.3. 纳入标准
① 符合输卵管阻塞性不孕的诊断标准；② 已行腹腔镜联合探查术，术中发现单侧或双侧输卵管伞端梗阻；③ 20~40岁之间的已婚女性；④ 配偶生殖功能正常；⑤ 自愿参加。
2.4. 排除标准
① 存在非输卵管因素导致的不孕者；② 处于上下生殖系统急性感染期或合并盆腔结核者；③ 合并有其他系统严重疾患者；④ 精神疾病无法合作者；⑤ 无法耐受中药保留灌肠者；⑥ 研究者认为依从性较低、易失访者。
2.5. 术中输卵管功能评分及分组
根据David Adamson [9]所提出的输卵管最低功能评分系统(Least function scoring system, LF)对输卵管功能状态进行量化评估。该系统将功能等级划分为五个连续层级：4分代表功能无异常，表现为伞端结构完整、输卵管活动无受限、无粘连且通畅；3分属轻度功能受损，伞端结构正常但存在轻微粘连可分离，输卵管通畅或加压后通畅；2分为中度功能受损，在分离致密粘连后可见伞端基本结构，输卵管通而不畅或需加压通液；1分属重度功能受损，伞端结构消失且粘连致密，输卵管阻塞需经造口术方能复通；0分则意味着功能完全丧失，即输卵管不可逆阻塞。该评分系统为术中决策及预后判断提供了重要依据。
2.6. 观测指标
(1) 中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]制定4级评分标准，分数越高，提示症状越重(评分观察时间点为治疗前0天、治疗后第4周、第8周、第12周)。(2) 中医证候疗效：痊愈：中医症候评分下降 > 95%；显效：中医证候评分下降 ≤ 70%~95%；有效：中医证候评分下降 ≤ 30%~70%；无效：中医证候评分下降 ≤ 30%。(3) 输卵管疏通率：治疗3个周期结束后下次月经干净后第3~7日行超声引导下输卵管通液术(参照输卵管通畅性诊断标准[10]：① 输卵管通畅或一侧通畅：通液过程中，推注压力小 < 60 mmHg~80 mmHg，推注剂量 > 20 ml无阻力；或开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者未诉不适感；② 输卵管通而不畅：注射液体中有阻力，再经加压注入又能推进，说明轻度粘连已被分离，患者自觉轻微小腹疼痛；③ 输卵管梗阻：指推注计量 < 5 ml，感明显阻力，并随推注压力逐渐增加，患者逐感胀痛剧烈，难以忍受。推注停止后液体又回流至注射器内；(4) 妊娠情况：观察两组治疗后的妊娠结局，包括宫内妊娠、异位妊娠和未受孕，随访时间为1年。
3. 治疗方法
两组患者均先予月经干净后的第3~7天内行宫腹腔镜手术治疗，以观察患者盆腔情况及输卵管通畅度对照组于术后采用中医二联疗法：① 口服自拟四逆四妙三藤方：柴胡、白芍、枳壳各10 g、苍术、黄柏、川牛膝、川芎各15 g、薏苡仁、鸡血藤各20 g、大血藤、忍冬藤、路路通、丝瓜络各15 g，经期不停药，连服3个月。② 中药保留灌肠：鸡血藤、丹参、川芎、赤芍、王不留行、皂角刺各20 g，大血藤30 g，用50 mL~100 mL，保留灌肠3~5个小时以上。从月经干净后第3天开始，连用14天，经期停用。连续12周。研究组于术后采用中西医结合三联疗法：在中医二联疗法的基础上加用永磁旋振治疗仪(生产厂商：郑州仁惠医疗科技股份有限公司；注册证编号：豫械注准20210090058)治疗。患者取仰卧位，振动治疗头分别置于患者下腹部及阴道，中度强度。从月经干净后第3天开始，连用14天，每天1次，每次40分钟，经期停用，连续12周。
4. 统计学方法
应用SPSS27.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布以均数 ± 标准差(
)表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布采用中位数和四分位数[M (P25, P75)]表示；计数资料以率(%)，组间表示采用卡方检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。
5. 结果
5.1. 宫、腹腔镜术中两组输卵管评分
Table 1. Comparison of TCM syndrome scores between the two groups after treatment
表1. 两组患者治疗结束后中医证候评分组间比较
组别 |
例数 |
治疗前M (P25, P75) |
治疗后M (P25, P75) |
治疗前后差值M (P25, P75) |
研究组 |
30 |
18.40 ± 6.0 |
4.20 ± 2.5 |
15.2 ± 5.9* |
对照组 |
30 |
13.20 ± 4.4 |
8.60 ± 3.8 |
9.2 ± 3.8 |
注：与对照组比较，*P < 0.05。
根据术中所见，研究组低分组6例，中分组12例，高分组12例；对照组低分组7例，中分组16例，高分组7例，经卡方检验，P > 0.05，2组分组之间无显著性差异，具有可比性。
治疗结束后，研究组治疗前及治疗结束后中医证候评分差值高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，说明腹腔镜术后中西医结合三联疗法更能显著改善输卵管伞端梗阻导致的TOI患者中医证候，见表1。
5.2. 两组治疗结束后中医证候疗效比较
治疗结束后，研究组中医证候疗效总有效率90.00%，高于对照组83.31%，差异具有统计学意义(P < 0.05)，表明研究组中医证候疗效优于对照组，见表2。
Table 2. Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups after treatment [n (%)]
表2. 两组治疗结束后中医证候疗效比较[n (%)]
组别 |
例数 |
痊愈 |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效率 |
研究组 |
30 |
8 (26.7%) |
13 (43.4%) |
8 (26.7%) |
1 (3.3%) |
96.700%* |
对照组 |
30 |
3 (10.0%) |
6 (20.00%) |
16 (53.3%) |
5 (16.7%) |
83.3% |
注：与对照组比较，*P < 0.05。
5.3. 两组治疗结束后输卵管疏通率比较
治疗结束后，研究组输卵管通畅率(83.33%)高于对照组(63.33%)，且研究组输卵管梗阻率(6.67%)、输卵管通而不畅率(10.00%)均低于对照组输卵管梗阻率(13.33%)、输卵管通而不畅率(23.33%)，两组差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of tubal patency rates between the two groups after treatment [n (%)]
表3. 两组治疗结束后输卵管通畅率比较[n (%)]
组别 |
例数 |
条数 |
输卵管通畅率 |
输卵管梗阻率 |
输卵管通而不畅率 |
研究组 |
30 |
60 |
50 (83.33%) |
4 (6.67%)* |
6 (10.00%) |
对照组 |
30 |
60 |
38 (63.33%) |
8 (13.33%) |
14 (23.33%) |
注：与对照组比较，*P < 0.05。
研究组妊娠数为19例，其中17例为宫内妊娠，1例宫外妊娠，1例生化妊娠；对照组妊娠数为11例，其中6例为宫内妊娠，3例宫外妊娠，2例生化妊娠。研究组妊娠率(63.33%)高于对照组(36.67%)，研究组宫内妊娠率(56.67%)优于对照组(20.00%)，差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表4。
Table 4. Comparison of pregnancy rates between the two groups after treatment [n (%)]
表4. 两组治疗结束后妊娠率比较[n (%)]
组别 |
例数 |
未孕率 |
妊娠率 |
宫内妊娠率 |
异位妊娠率 |
研究组 |
30 |
11 (36.67%) |
19 (63.33%)∗ |
17 (56.67%)∗ |
1 (3.30%) |
对照组 |
30 |
19 (63.33%) |
11 (36.67%) |
6 (20.00%) |
3 (10.00%) |
注：与对照组比较，*P < 0.05。
6. 讨论
输卵管性不孕约占女性不孕症的30%以上，其中中远端梗阻约占比高达35%~80% [11]。其中远端梗阻术后再粘连与功能恢复不良是导致妊娠率低下的关键难题。现代腹腔镜手术虽能恢复解剖功能，但难以逆转输卵管的病理微环境和功能损伤。因此，如何在术后有效修复手术创伤、改善盆腔微环境、调控机体免疫功能、维持远期输卵管通畅度并最终提高妊娠率，已成为当前输卵管伞端阻塞性不孕症治疗领域的核心研究焦点与难点[12]。
本研究聚焦于“湿热瘀阻”这一核心病机，创新性地将中药口服、中药保留灌肠与永磁旋振物理疗法整合，构建了一套针对性的术后防再粘综合方案。其疗效机制可从以下几个方面进行深入探讨。
首先，术后再粘连的本质是在组织创伤修复过程中机体的炎症反应、凝血机制与纤维蛋白溶解系统平衡所导致的异常修复结果。本方案的核心治则“清热利湿、化瘀通络”精准干预了再粘连形成的病理关键。本方案中口服中药为自拟方“四逆四妙三藤方”加减，全方共奏“活血化瘀，清热利湿”，其中四逆散源自《伤寒论》原文，由柴胡、赤芍、枳壳、甘草组成以调肝理脾，疏畅气血；四妙散源自《成方便读》由苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁组成，全方共奏清热利湿之功，善治湿热下注的诸多妇科疾患，现代医学认为，术后再粘连的本质是“湿、热、瘀”的微观体现：手术创伤导致组织渗出–“湿”，引发无菌性炎症反应–“热”，导致纤维蛋白原渗出、形成基质，最终成纤维细胞增殖形成永久性纤维粘连–“瘀”[13]。本研究采用的“四逆四妙三藤方”则能有效减轻组织液渗出与炎症反应，从源头上减少粘连“原料”；配伍活血化瘀通络之品，如鸡血藤、大血藤等，则能改善微循环，促进纤维蛋白溶解，抑制成纤维细胞过度增殖，从而阻断粘连的形成与发展。林思等的研究也证实，具有清热活血功效的中药复方可显著下调大鼠腹膜粘连模型中TGF-β1/Smad信号通路的表达，抑制胶原纤维的生成，这为本方防再粘的分子机制提供了佐证[14]。
其次，中药保留灌肠与永磁旋振治疗仪的联合应用，构成了“局部双重屏障”，发挥了协同抗粘连效应。一方面，中药灌肠通过直肠静脉丛直接作用于盆腔，使药物高浓度集中于病灶。灌肠方中丹参、赤芍、王不留行等药物能有效降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，并抑制血小板聚集，从而创造一个不利于纤维蛋白网形成的局部环境[15]。另一方面，永磁旋振治疗仪是通过非侵入性方式输出特定参数的机械震动波，形成一种“物理流体力”。该能量可以促进盆腔血液循环和淋巴回流，加速炎症介质的清除，同时其温和的机械振动能物理性地分离刚形成的纤细粘连带，防止其机化或增强为成熟的纤维组织。刘艳芹等的最新研究指出，体外应用特定参数的物理能量可以引起细胞内离子与分子间的摩擦，产生微热并扩张局部静脉血管，从而主动促进组织修复而非纤维化粘连[16]。本研究将中药的“化学干预”与物理疗法的“机械生物学干预”相结合，共同构建了抑制纤维化的局部微环境。
更为重要的是，本三联疗法实现了从“被动防粘”到“主动功能重建”的跨越。防再粘的最终目的不仅是维持管腔的通畅，更是恢复输卵管的蠕动、拾卵等生殖功能。永磁旋振治疗仪的直接物理刺激，被证实可以增强输卵管平滑肌的收缩节律和力量。而口服与灌肠中药通过全身与局部的活血化瘀作用，为受损的输卵管黏膜纤毛细胞提供了修复所需的血液与营养支持。当管腔通畅并得以维持，同时蠕动功能与纤毛摆动功能得到恢复，受精卵的输送才能得以保障，这直接解释了本研究组宫内妊娠率(56.67%)显著优于对照组(20.00%)的根本原因。
本研究共纳入60例患者，每组30例，样本量能够在一定程度上反映中西医综合疗法对改善输卵管阻塞性不孕术后妊娠结局的趋势。但仍具有局限性。此外，本研究的随访时间为术后1年，虽然能够观察到近期妊娠结局，但对于输卵管再粘连的更长期稳定性及治疗效果评估仍显不足。因此未来需开展更大样本、更长随访期的多中心随机对照试验，以进一步验证本方案的远期疗效与安全性。
综上所述，本研究提出的中西医结合理疗方案，通过“全身清热化瘀以治本、局部理疗灌肠以治标”的整合路径，系统性地干预了术后再粘连的多个关键环节。它不仅在短期内通过抗炎、抗凝、物理分离等方式有效降低了再粘连率，更在远期通过促进功能恢复，显著提升了患者的生殖预后。这为湿热瘀阻型输卵管阻塞性不孕患者腹腔镜术后的康复提供了一套行之有效、且值得临床广泛推广的优化策略。然而鉴于样本量及随访时间的限制，该方案临床推广仍需更大样本及长期随访的研究以进一步验证。
基金项目
四川省科技计划项目重点研发项目(2022YFS0396)。
NOTES
*通讯作者。