1. 研究背景
农村订单定向医学生因需回乡镇基层履约时间长，履约地偏僻，服务地医疗水平简陋，收入水平较低等问题，从而在高考志愿填报中有着较高水平的社会负面评价和避免选择倾向。但由于社会经济变化、公共卫生政策的完善以及医务人员社会评价的提升，加之广西新高考改革，农村户籍学生考取重点院校的人数增加，以及农村户籍高分数人群更倾向于选择工作收入稳定的职业等因素。农村订单定向医学专业的社会形象以及社会地位水平有所提高，这有可能改善了新高考考生对于农村订单定向医学生专业的专业认可度，进而影响了考生的专业选择。由于专业认可度在多位学者的研究中均表现出与心理健康水平、学业积极性、职业选择、职业留存倾向[1]-[6]等因素具有强正相关联系，且农村订单定向医学生就业后的职业留存是基层医疗人才资源短缺问题的重要解决方式。所以，本论文旨在研究剖析农村订单定向医学生对自身专业的专业认可度的变化及其影响因素。同时探讨如何进一步提高农村订单定向临床医学专业的专业认可度，改善农村订单定向临床医学专业学生到岗服务后的留存意愿，吸纳发展更多“下得去、留得住、干得好”的基层临床医生，从而稳定农村医疗人才队伍、改善农村医疗服务水平。
2. 研究对象与方法
2.1. 研究对象
选取广西医科大学全科医学院2024级全体农村订单定向医学生为研究对象，共197人。
2.2. 研究方法
通过参考相关文献[7]-[9]并结合广西实际情况，自行编制含有专业认可度量表调查问卷。考虑新生样本对于专业认可度的认知深度模糊且样本同质化高，制作计分方式为Likert三级评分(1 = 完全不认可，2 = 一般认可，3 = 完全认可)的调查问卷以降低作答难度，减少无效问卷。问卷编制完成后，预先针对小范围研究对象(<10人)进行专业认可度水平的预评估，根据预评估结果进行反复修订，去除作答歧义因素。最后，计算问卷效度来进行核对。专业认可度影响因素主要为：家庭主要人口数、个人生活费、父母受教育水平、专业认知程度、社会刻板印象、长期居住地等。同时，收集履约续约意愿、专业选择动机、专业不利因素等专业选择影响因素的数据。采用问卷星对全体研究对象进行线上匿名调查，分别计算全年级的总体专业认可度得分和各个可能影响因素下的专业认可度得分。
2.3. 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，专业认可度得分采用均数 ± 标准差(
)表示，履约续约意愿、专业选择动机、及专业不利因素采用绝对数和百分比表示，两组间不同影响因素的得分差异比较采用独立样本t检验，多组组间比较采用单因素方差分析，并采用多元线性回归分析各个影响因素与专业认可度的相关性。p < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 问卷效度分析
本问卷采用探索性因子分析法和主成分分析法共同检测问卷结构效度。结果如表1所示：KMO = 0.641 > 0.6，巴特利特球形检验X2 = 254.012，p < 0.001，旋转后提取的5个公因子累计方差解释率 = 57.828%，所有题目共同度均处于0.442~0.759区间内符合标准，说明问卷数据可概括调查核心分析问题，且适宜进行探索性因子分析，问卷内各题目变异解释力良好，问卷结构效度达标。
同时，为准确测试问卷内部一致性信度，基于“专业认可度”的核心研究主题，剔除性别、家庭人口数等与核心维度无直接关联的客观事实题、多选题及科研参与等边缘变量题，聚焦同质性强的6个主观态度题进行信度检验(如表2所示)。结果显示：问卷整体Cronbach’s α系数为0.632 ≥ 0.6；各题目校正的项总相关性(CITC)介于0.315~0.447之间(均≥0.3)，项已删除的Cronbach’s α值介于0.602~0.638之间，无显著升高趋势，表明各题目与整体维度关联性良好，无冗余或破坏性题目，综合问卷内部一致性达标。
Table 1. Validity analysis of the questionnaire
表1. 问卷效度分析
名称 |
因子载荷系数 |
共同度
(公因子方差) |
因子1 |
因子2 |
因子3 |
因子4 |
因子5 |
自我专业认同感1 |
0.454 |
0.695 |
−0.047 |
−0.031 |
−0.028 |
0.693 |
自我专业认同感2 |
0.535 |
0.463 |
0.022 |
−0.013 |
−0.118 |
0.516 |
社会专业认同感 |
0.676 |
0.007 |
0.000 |
0.264 |
−0.059 |
0.530 |
下乡服务履约续约意愿 |
0.739 |
0.022 |
−0.130 |
−0.122 |
0.042 |
0.581 |
生理性别 |
0.260 |
0.065 |
0.024 |
−0.635 |
0.011 |
0.476 |
家庭成员人数 |
−0.043 |
0.095 |
−0.062 |
0.075 |
0.860 |
0.759 |
月均生活费 |
−0.085 |
0.178 |
0.660 |
0.076 |
−0.378 |
0.623 |
家庭长期居住地 |
−0.070 |
−0.002 |
0.776 |
−0.059 |
−0.005 |
0.611 |
监护人受教育情况 |
0.110 |
−0.309 |
0.627 |
0.084 |
0.183 |
0.541 |
自我学术地位认可度 |
0.171 |
0.070 |
0.050 |
0.733 |
0.024 |
0.574 |
自身对本专业的了解程度 |
0.131 |
0.458 |
0.036 |
0.455 |
0.074 |
0.442 |
专业选择动机？(多选) |
0.152 |
−0.810 |
0.067 |
−0.043 |
−0.116 |
0.698 |
社会负面评价 |
−0.481 |
−0.021 |
−0.253 |
0.242 |
−0.346 |
0.474 |
特征根值(旋转前) |
2.344 |
1.575 |
1.475 |
1.117 |
1.006 |
- |
方差解释率% (旋转前) |
18.034% |
12.117% |
11.347% |
8.589% |
7.741% |
- |
累积方差解释率% (旋转前) |
18.034% |
30.151% |
41.498% |
50.087% |
57.828% |
- |
特征根值(旋转后) |
1.890 |
1.710 |
1.527 |
1.315 |
1.075 |
- |
方差解释率% (旋转后) |
14.538% |
13.155% |
11.749% |
10.116% |
8.270% |
- |
累积方差解释率% (旋转后) |
14.538% |
27.693% |
39.442% |
49.558% |
57.828% |
- |
KMO值 |
0.641 |
- |
巴特球形值 |
254.012 |
- |
Df |
78 |
- |
p值 |
0.000 |
- |
备注：表格中数字颜色：蓝色表示载荷系数绝对值大于0.4。
Table 2. Cronbach reliability analysis
表2. Cronbach信度分析
题目 |
均值 ± 标准差 |
校正的项总相关性(CITC) |
项已删除的Cronbach’s Alpha值 |
(题2)专业满意度 |
|
|
|
|
2.43 ± 0.51 |
0.386 |
0.615 |
(21题)社会专业认同感 |
|
|
|
|
2.33 ± 0.47 |
0.352 |
0.621 |
(22题)转专业意愿 |
|
|
|
|
2.40 ± 0.53 |
0.418 |
0.608 |
(23题)社会刻板印象 |
|
|
|
|
2.52 ± 0.50 |
0.315 |
0.638 |
(20题)履约续约意愿 |
|
|
|
|
2.29 ± 0.46 |
0.447 |
0.602 |
(4题)深造受限影响 |
|
|
|
|
2.18 ± 0.49 |
0.392 |
0.612 |
(项目6) Cronbach’s α\基于标准化项的Cronbach’s α系数 |
|
|
|
|
0.632\0.645 |
3.2. 基本情况描述
本次调查总人数为197人，剔除无应答、无效问卷后，收集到有效问卷186份，男生79人，女生107人，有效应答率为94.4%。
3.3. 总体专业认可度得分
总体专业认可度调查结果显示：完全不认可1人(2.2%)，一般认可97人(52.2%)；完全认可85人(45.7%)，总体专业认可度得分是2.44 ± 0.54分。说明该年级学生的专业认可度较好。
3.4. 履约续约意愿、专业选择动机、及专业不利因素调查结果分析
调查结果显示，61.82%的学生愿意履约但续约意愿低，37.63%的学生愿意履约并倾向续约，有0.53%完全不想履约。具体见表3。
Table 3. Analysis of the investigation results on the willingness to fulfill and renew the contract, the motivation for choosing a major, and the unfavorable factors of the major
表3. 履约续约意愿、专业选择动机、及专业不利因素调查结果分析
变量 |
|
|
人数 |
该项总人数占比(%) |
下乡履约续约意愿 |
|
|
|
|
|
|
完全不想履约 |
1 |
0.53 |
|
|
愿意履约但续约意愿低 |
115 |
61.82 |
|
|
愿意履约并倾向续约 |
70 |
37.63 |
专业选择动机(多选) |
|
|
|
|
|
|
职业稳定包分配 |
124 |
66.67 |
|
|
个人喜欢学医 |
102 |
54.84 |
|
|
免除学杂费 |
65 |
34.95 |
|
|
家人要求 |
56 |
30.11 |
|
|
家人影响 |
54 |
29.03 |
|
|
专业社会认可度高 |
49 |
26.34 |
|
|
就业岗位在家附近 |
45 |
24.19 |
|
|
通过专业调剂 |
15 |
8.06 |
|
|
其他原因 |
5 |
2.96 |
专业不利因素(多选) |
|
|
|
|
|
|
学业再深造受限 |
134 |
72.04 |
|
|
职业上升空间低 |
98 |
52.09 |
|
|
定向工作地点偏 |
77 |
41.40 |
|
|
补助福利不够好 |
46 |
24.73 |
|
|
社会认可度不高 |
30 |
16.13 |
3.5. 专业认可度的影响因素分析
不同的父母受教育水平、专业认知程度和社会负面刻板印象的专业认可度差异有统计学意义(p < 0.05)，其他因素差异无统计学意义(见表4)。
Table 4. Analysis of influencing factors of professional recognition (
)
表4. 专业认可度的影响因素分析(
)
变量 |
|
专业认可度得分 |
F值/T值 |
p值 |
父母受教育水平 |
|
|
3.045 |
0.050 |
|
小学及以下 |
2.59 ± 0.50 |
|
|
|
初中/高中/中专 |
2.41 ± 0.53 |
|
|
|
大专及以上 |
2.26 ± 0.65 |
|
|
专业认知程度 |
|
|
6.697 |
0.000 |
|
低 |
2.11 ± 0.60 |
|
|
|
中 |
2.29 ± 0.46 |
|
|
|
高 |
2.46 ± 0.54 |
|
|
|
较高 |
2.76 ± 0.44 |
|
|
社会负面刻板印象 |
|
|
2.500 |
0.013 |
|
低 |
2.54 ± 0.50 |
|
|
|
高 |
2.34 ± 0.54 |
|
|
生活费 |
|
|
1.635 |
0.167 |
|
低(≤500) |
2.50 ± 0.71 |
|
|
|
中下(500~1000) |
2.40 ± 0.53 |
|
|
|
中(1000~1500) |
2.46 ± 0.54 |
|
|
|
中上(1500~2000) |
2.31 ± 0.54 |
|
|
|
高(>2000) |
3.00 ± 0.00 |
|
|
家庭人口数 |
|
|
0.794 |
0.454 |
|
低(≤3) |
2.42 ± 0.55 |
|
|
|
中(3~6) |
2.48 ± 0.50 |
|
|
|
高(>6) |
3.00 ± null |
|
|
性别 |
|
|
-0.973 |
0.332 |
|
男性 |
2.48 ± 0.57 |
|
|
|
女性 |
2.40 ± 0.51 |
|
|
家庭长期居住地 |
|
|
1.569 |
0.118 |
|
乡村或组、屯 |
2.48 ± 0.52 |
|
|
|
城镇 |
2.35 ± 0.57 |
|
|
3.6. 可能的影响因素与专业认可度的相关性分析
以3.4中有统计学差异的父母受教育水平、专业认知程度、刻板印象认知水平三个因素为自变量，专业认可度为因变量进行多远线性回归分析。结果显示，三个因素均与专业认可度相关(p < 0.05)，其中父母受教育水平、负面刻板印象水平与专业认可度负相关，专业认知程度与专业认可度正相关(具体见表5)。
Table 5. Results of linear regression analysis
表5. 线性回归分析结果
|
未标准化系数 |
标准化系数 |
|
|
B的95.0%置信区间 |
模型 |
B |
标准误 |
Beta |
t |
显著性 |
下限 |
上限 |
常量 |
2.280 |
0.191 |
|
11.942 |
0.000 |
1.904 |
2.557 |
父母受教育水平 |
−0.147 |
0.065 |
−0.159 |
−2.269 |
0.024 |
−0.276 |
−0.019 |
专业认知程度 |
0.192 |
0.048 |
0.281 |
4.031 |
0.000 |
0.098 |
0.287 |
负面刻板印象水平 |
−0.190 |
0.073 |
−0.183 |
−2.609 |
0.010 |
−0.333 |
−0.046 |
R2 |
0.136 |
调整R2 |
0.121 |
F |
F (3, 178) = 9.303, p = 0.000 |
D-W值 |
1.756 |
4. 讨论
4.1. 订单生专业认可度有所提升
研究结果显示自我专业认可度的分值为2.44 ± 0.54，得分较高，说明总体专业认可度较高。这与黄海纯等的调查结果相比较[10]，专业认可度提升幅度较大。调查结果还显示履约意愿较高，说明学院对于订单生的履约义务、免除学杂费等福利、提供工作编制、生源地分配等相关内容告知明确，且这些内容被大多数学生接受，因此学生对于签约的法律效力较为认可；但不续约意愿高达61.8%，“学业再深造受限”、“职业上升空间低”成为不愿续约的主要原因。超过50%的学生认为基层家庭医生的职业上升空间低，说明本专业学生对于职业晋升关注度较高，而他们认为，基层的工作环境并不有利于职业晋升。学业再深造受限对于专业认可度的影响说明学生个人对于自身学术水平和职业定位都有较高的追求，而目前基层工作环境和资源并不能满足他们这方面的需求。同时，现有提供的补助福利与现有待遇不能够充分满足订单生对于长期留任基层的未来生活期望需求。
但在当下的社会背景中，由于经济环境的不稳定及萧条后恢复延迟等因素，导致就业市场竞争过度激烈。这为农村订单定向医学专业的认可度带来了转机。原先，下乡服务履约可能被视为一种负面的专业不受认可因素，现在则因社会就业环境的波动，定向就业可以让订单生不用再担心毕业后的就业问题，使其转变成为一种社会地位和职业声誉都较好的专业优势，这种现状在一定程度上提高了订单生的专业认可度。
4.2. 社会对订单生的负面刻板印象有所好转，有利于专业认可度的提高
就患者群体而言，农村地区中老年慢性病患者所受影响颇为明显。在疫情之前，该群体能够相对稳定地获取上门医疗护理、心理疏导以及相应的治疗保障，因此相对不重视家庭医生的存在作用。但疫情爆发后，由于政府普及健康教育的力度加大、医生职业的正面内宣和疫情本身带来的民众恐慌心理，导致居民对健康水平的重视程度提高，对于医疗资源的需求进一步加深，尤其是基层医疗人力资源的需求进一步增加[11]。这进一步催生并加强了对于家庭医生的民生需求与职业认可，削减了先前的负面刻板印象，进而改善了社会层面上对基层家庭医生乃至其预备役即订单生的负面刻板印象，这也提高了对订单生的未来职业期望。
在本次问卷中，“本学校该专业有当地社会认可度”作为专业报考要素，占比总调查人群的26.34%，也说明了该专业的社会负面刻板印象的改善，这对于专业认可度的提高起到了一定的作用。
4.3. 父母受教育水平越高，学生的专业认可度越低
有研究表明，在农村订单定向专业的期望录取人群中，家庭经济条件普遍处于中等偏下水平，大多数父母的受教育水平不高，且风险承受能力也较弱[5] [12]。从工作稳定这一专业选择影响因素来看，2011级选择人数仅占9%，到2013级提高到了66.67%，并且成为最主要影响因素[10]。上述研究说明：整体受教育水平不高导致以低价值劳动型收入为主体收入的农村家庭，在子女未来职业选择中都产生了对于订单生专业明确的选择导向。低学历家庭看重定向项目的“铁饭碗”属性(如编制、稳定工作)，这一现况改善了部分家庭层面对于订单生的专业认可情况。
而高学历的农村户籍父母通常对子女的职业发展有更清晰的规划，更倾向于通过教育实现阶层跃迁并维持当下社会地位，鼓励子女追求高回报、高流动性的职业路径。出于风险承受能力、学生个人能力水平、职业期望、社会舆论导向等因素的考虑，会考虑让子女选择工作稳定性高、职业发展前景逐渐改善的专业。而订单生的职业发展限制、平均薪酬待遇低等缺点与高教育农村家庭的期望冲突。
高学历农村家庭认为这种稳定性以牺牲职业发展为代价，虽具有良好的社会认可地位，且依旧存在基层服务政策、待遇不明确所导致的职业期望不良[10]，最终产生了负面刻板印象的叠加作用。根据司继伟教授课题组的研究论文显示：父母对子女的职业期望对子女的未来职业抱负存在纵向中介作用[13]。父母对子女的职业期望可以通过影响子女的职业探索干涉行为表现出来并被子女感知，进而影响其自身的专业认可度。这类父母对于子女的专业认可度影响深远，虽然这类学生在调查总体人群中占比较少，但依旧在数据分析时表现出了显著的负相关关系。
4.4. 个人对于本专业认知水平的提高带动了专业认可度的提高
本次样本调查中，订单生新生群体对于医学类专业的认知程度普遍偏高。这是本次调查收集数据的专业认知水平、职业需求程度与疫情前本校内同专业调查结果产生区分度的原因之一[12]。
从个人专业选择动机来看，个体选择该专业的主要原因集中在职业稳定性和个人兴趣上，其中“职业稳定包分配”以66.67%的比例成为最主要的选择影响因素，表明学生个人对未来就业安全感的强烈需求，而本专业契合了这一需求，所以提高了对于订单生专业的专业认可度；同时，“个人喜欢学医”也占据了54.84%。相比之下，因“分数不够调剂”而选择该专业的比例较低。调查总体表现出被迫调剂水平低，个人兴趣水平高这一特点，说明大多数学生是出于主动选择而非被迫调剂，这也说明了选择该专业的学生本身就处于对本专业比较认可。同时，针对专业选择动机的其他要素进行分析，地理位置也是个体专业选择考虑的一个重要因素(24.19%)，这也说明了生源地政策是订单生的选择利好原因之一。
4.5. 提升订单生专业认可度的策略探讨
为改善学生自身的专业认可，提高社会各界对订单生的专业认知水平，改善农村订单定向临床医学专业学生到岗服务后的留存意愿，吸纳发展更多“下得去、留得住、干得好”的基层临床医生，从而稳定农村医疗人才队伍、改善农村医疗服务水平。根据本研究结果，结合国内外相关的全科医生职业研究报告[14]-[16]，提出以下建议：
(1) 订单生培养阶段：通过媒体报道、展示优秀个人等方式，突出家庭医生在基层医疗卫生服务中的重要作用，激发学生学习积极性树立订单生的自我专业认可；真实客观地推进关于订单生未来规培乃至下乡履约时的具体福利保障，设计面向学生家长群体的职业宣讲和面谈会，提高社会各界对于订单生的未来职业期望，尽可能消除社会，家庭，个人三方面对于订单生的负面刻板印象。
(2) 订单生毕业及履约服务阶段：增设互联网医学素养培训课程来不断追平基层与高端医疗年轻人才因城乡二元结构导致的卫生技术发展水平不均；允许订单生服务期内同意服务期推迟或延长进行全日制考研等学业再深造活动或者在服务期内引入在职研究生优待政策，如提高网上授课比例，毕业要求可接受实际医疗活动实践成果等，优化订单生职业发展路径的同时，为基层切实提供更加优质的成功医疗案例。
(3) 订单生完成服务阶段：完善人才周转用房提供，适当提高职业评定待遇以及降低转岗要求，完善子女、配偶生活保障等针对性政策，进一步改善基层家庭医生的未来职业预期。综合提高社会、家庭、个人三方面对于订单生的专业认可度，最终提高订单生毕业履约后的续约意愿，吸引更多优秀人才长期投身基层医疗事业。
4.6. 研究不足与未来展望
该研究仅以广西医科大学全科医学院2024级订单生为调查总体，调查范围较小，样本同质化程度高，且调查的专业认可度影响因素也较局限。未来可进一步探索更多的可能影响社会专业认可度的因素，并扩大调查范围进行研究。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。