1. 引言
瘢痕疙瘩是机体对真皮损伤的过度反应，表现为隆起于皮肤表面的病理性瘢痕[1]，颜色呈粉红色至紫红色，常呈浸润性生长模式。自限性较差[2] [3]，伴疼痛瘙痒。发生在幼儿、青少年时期可对其生长发育造成干扰，并可影响各年龄段患者的生活质量[4] [5]。积极治疗瘢痕疙瘩并缓解其症状极为重要。单纯的手术切除或单纯的注射糖皮质激素治疗瘢痕疙瘩极易复发，目前多采用综合治疗方案减少瘢痕疙瘩复发[6]-[8]。本文分析了曲安奈德联合染料脉冲光DPL (Dye Pluse Light)治疗中大型瘢痕疙瘩的效果，以期为瘢痕疙瘩提供更好的非手术治疗选择。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
纳入28例2022年3月至2024年12月南昌大学第一附属医院瘢痕整形门诊就诊患者，详细纳排标准见下文。将入组患者按随机数表编号，前1~14号为对照组，后15~28号为观察组。对照组女性8人，男性6人；年龄28.57 ± 9.73岁；瘢痕部位：四肢5例，胸部4例，背部3例，会阴部2例。观察组女性9人，男性5人；年龄31.86 ± 6.14岁；瘢痕生长部位：四肢5例，胸部5例，背部3例，会阴部1例。
2.2. 纳入及排除标准
入组标准：① 年龄 ≥ 18周岁；② 经临床诊断为瘢痕疙瘩；③ 瘢痕疙瘩瘤体边缘平缓且厚度 < 5 mm；④ Fitzpatrick-Pathak皮肤类型为Ⅲ或Ⅳ型[9]。排除标准：① 瘢痕疙瘩形态呈菜花状且边缘明显隆起者；② 瘢痕疙瘩上存在溃疡、感染；③ 瘢痕疙瘩部位接受药物注射治疗或经过激光治疗(一年内)；④ 女性患者备孕、妊娠或哺乳期内；⑤ 合并皮肤病或严重全身性系统疾病者；⑥ 对曲安奈德、利多卡因有过敏史，或对激光治疗存在不耐受情况者。
2.3. 治疗方法
对照组单独使用曲安奈德(TAC)行瘤体内局部注射，间隔28天共3次。观察组为DPL联合TAC注射，每28天治疗1次，共3次。操作医生为同一人且治疗经验丰富。
2.3.1. 对照组
TAC注射治疗步骤：① 配制混合液：曲安奈德 + 2%利多卡因按照1:1比例配制，注射前晃动混匀，保持混悬状态，每次注射剂量小于50 mg。② 选用1 ml螺口注射器防止喷溅。注射前后严格无菌操作，进针时选瘢痕疙瘩边缘，水平进针，注射配制的药物至肿瘤内部，从多个方向进针充分注射药物浸润瘢痕疙瘩，注意防止药液直接注入正常皮肤。③ 治疗终点：瘢痕疙瘩注射部位略突起、浅表瘢痕颜色变白。④ 护理：注射点较多时可薄涂抗生素软膏，防水48 h~72 h。
2.3.2. 观察组
TAC注射步骤同上，注射治疗后14天返院行激光治疗：① 操作前准备：治疗区域碘伏消毒3遍，生理盐水脱碘，擦干后在瘢痕疙瘩及超过2.0~3.0 cm涂抹耦合剂。② 治疗参数：DPL 500手具能量10~12 J/cm2脉宽10 ms，无明显无痛感情况下选最大能量。③ 治疗终点：瘢痕皮肤略暗红，周围皮肤略显淡红色。④ 护理：即刻隔纱布冰敷30 min，注意3天内避免使用热水及避免暴晒。
2.4. 观察指标
评估工作分别在每次治疗前及术后随访时进行。6个月时复查并评分，12个月时复查记录瘢痕疙瘩复发情况。评估工具主要选择患者和观察者瘢痕评估量表(POSAS)、瘢痕疙瘩患者生活质量调查量表[10]以及视觉模拟量表(VAS)。量表的评估由两名未参与分组和治疗的研究者完成。评估内容涵盖患者的恢复状态、各项量表评分结果，并记录观察期内可能出现的短期并发症和长期并发症。
2.5. 统计学处理
采用SPSS 25.0软件统计分析。上述评估工作收集的POSAS、VAS评分及生活质量量表评分等计量数据，检验数据若符合正态分布，则以均数 ± 标准差(
)表示，组内治疗前后的比较采用配对样本t检验。设定P < 0.05为差异具有统计学意义[11]。
3. 结果
3.1. POSAS观察者评分比较
通过将两组患者在治疗期间及随访时的POSAS观察者评分，分别与其治疗前的基线评分进行对比，结果显示：在完成3次既定治疗后，两组患者在第12周及第6个月随访时的POSAS观察者评分(P < 0.05)。这一结果表明，对照组与观察组所采用的两种治疗方法，均能有效改善瘢痕状况，显示出显著的临床疗效。见图1。
对两组的观察者评分进行组间比较。治疗前的原始观察者评分数据38.43 ± 2.65分，对照组为38.50 ± 1.79分。
再次评估数据(6个月后)，观察组的评分20.5 ± 2.5，对照组评分24.79 ± 3.2分，(P < 0.05)。这一结果提示，观察组所接受的疗法在改善瘢痕外观方面，其临床疗效优于对照组，且效果更为持久和稳定。结果详见表1。
Figure 1. Box plot of the observer scores from the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)
图1. POSAS观察者得分盒状图
Table 1. Observer scores of the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) (Mean ± SD)
表1. POSAS观察者评分(Mean ± SD)
组别 |
例数 |
POSAS观察者评分 |
治疗前 |
4周 |
8周 |
12周 |
6个月 |
对照组 |
14 |
38.50 ± 1.79 |
34.07 ± 2.59 |
29.21 ± 2.94 |
24.29 ± 2.79 |
24.79 ± 3.19 |
观察组 |
14 |
38.43 ± 2.65 |
32.92 ± 2.13 |
27.71 ± 2.27 |
22.00 ± 2.48 |
20.5 ± 2.50 |
X2值 |
|
2.2 |
1.5 |
1.68 |
2.21 |
4.05 |
P值 |
|
0.16 |
0.49 |
0.36 |
0.04* |
0.03* |
3.2. POSAS患者评分比较
治疗前后6个月患者评分组内数据显示，两组患者的POSAS患者评分均较治疗前显著降低(P < 0.001)。POSAS患者评分组间比较时相近，分别为(45.21 ± 2.41)分和(45.14 ± 3.70)分。至治疗后第6个月随访时，对照组的评分降至(31.21 ± 3.80)分，观察组的评分为(26.64 ± 3.70)分。见图2。
Figure 2. Frequency distribution of the Patient Scores from the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)
图2. POSAS患者评分频率分布
3.3. 治疗后生活质量改变评估
治疗后第6个月，根据瘢痕疙瘩患者生活质量量表的评估结果。这一结果表明，无论是采用DPL联合曲安奈德(TAC)的方案，还是单独使用TAC局部注射，均能够有效提升患者的整体生活质量，特别是在躯体舒适度和心理状态两个维度呈现出积极改善。
从组间比较来看，治疗前两组患者的基线评分相近，观察组为30.07 ± 5.86分，对照组为30.14 ± 6.23分。治疗6个月后，观察组评分下降至14.29 ± 5.04分，对照组评分降至19.07 ± 4.14分。这一结果提示，观察组所采用的联合治疗方案在改善瘢痕疙瘩患者心理维度与躯体维度方面的效果优于单一TAC局部注射的对照组。见图3。
Figure 3. Histogram of the quality of life survey scale
图3. 生活质量调查量表直方图
3.4. 不良反应及复发率
所有患者未发生严重并发症，少数患者发生轻微并发症，具体为：对照组2例色素生长，3例毛细血管扩张；观察组1例毛细血管扩张、1例色素沉着、2例发生轻微红斑。其中，观察组出现的红斑均程度轻微，经及时冰敷处理后，在3至5天内完全消退。然而，两组中出现的色素沉着问题，在随访至第12个月时均未见明显改善。
在第6个月时，改善的瘙痒、疼痛效果减弱。结果显示，对照组的复发率为35.71% (5/14)，而观察组的复发率为21.43% (2/14)。两治疗组间的复发率卡方检验(χ2 = 1.71, P = 0.19)无意义。
3.5. 典型案例
例1为前胸部体表肿物切除术后瘢痕疙瘩
治疗前 治疗后
Example 1. Pre-treatment and post-treatment (12-month) photographs
例1. 治疗前与治疗后(12个月)照片
4. 讨论
瘢痕疙瘩是一种良性皮肤纤维增生性疾病，表现为隆起于皮肤的淡红色至暗红色肿块，可伴有疼痛及瘙痒等症状，并逐渐侵犯周围正常皮肤。瘢痕疙瘩的主要构成包括异常增生的胶原蛋白、毛细血管以及成纤维细胞[12] [13]。其内部存在一个易于复发的循环过程：成纤维细胞的过度活跃会引发毛细血管的增生，而这些增生形成的异常毛细血管逐渐发生堵塞，并释放炎症因子造成成纤维细胞增殖活性增强。鉴于这种复杂的病理机制，在临床上通常推荐采用联合治疗方案来应对瘢痕疙瘩。
临床上使用最多的注射治疗瘢痕药物是TAC，其作用在类固醇激素受体来诱导胶原蛋白降解，并能多重抑制成纤维细胞增殖能力[14] [15]。DPL (染料脉冲光)是在传统强脉冲光(IPL)技术[8] [16]基础上发展起来的一种新型治疗手段。它的特制染料晶体可以筛选出波长100 nm的窄谱强脉冲光。DPL500的波长设计能够精准覆盖氧合血红蛋白的两个主要吸收峰，从而显著提升血管对光能的吸收效率。DPL技术避免激光治疗的结痂和高损耗，也克服了传统强脉冲光光谱范围宽、针对性不足的缺点。其治疗头面积较大，发射出的光斑能量分布均匀，有助于减少治疗后出现花斑样改变的风险。DPL精准作用在瘢痕疙瘩内部或周围异常增生的毛细血管上，减少瘢痕疙瘩营养。当DPL与TAC联合应用时，不仅能加强对瘢痕疙瘩内部毛细血管的封闭作用，减少其血供，还能部分阻断瘢痕疙瘩与周边正常皮肤连接处的毛细血管，从而抑制瘢痕的浸润性生长。二者联用可以维持治疗效果减少瘢痕疙瘩复发。
在临床疗效方面，数据显示单纯皮质类固醇注射的复发率较高，范围在50%至100%之间[17] [18]，其中1年复发率和5年复发率分别约为33%和50%。联合治疗组中，1年复发率为21.43%，显示出该联合方案在提高临床疗效、降低短期复发率方面的优势，但联合方案是否抑制长期(如5年)复发有待进一步随访研究。
综上所述，相较于单一的曲安奈德(TAC)局部注射，采用染料脉冲光(DPL)联合曲安奈德的治疗方案，在瘢痕疙瘩治疗过程中表现出的有效率及患者满意度更佳。该联合疗法能更有效地缓解瘢痕疙瘩引发的瘙痒和疼痛不适，且效果更为持久。在临床改善程度和生活质量方面，联合治疗组患者自我评估评分优于对照组。这些结果表明，DPL与曲安奈德联合应用是一种更为有效的瘢痕疙瘩治疗策略，在缓解瘙痒、疼痛等症状方面具有更持久的优势，有助于患者获得更佳的生活品质。
申 明
本研究通过南昌大学第一附属医院伦理委员会批准(IIT [2023]临伦理审第289号)。所有患者均自愿签署临床试验知情同意书。
基金项目
江西省卫健委科技计划项目(202310240)。
NOTES
*通讯作者。