1. 引言
急性心肌梗死(AMI)起病急骤，其合并心源性休克(CS)的发生率约为5%~12%，但死亡率极高，严重威胁患者生命[1]。研究表明，即使接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，AMI合并CS患者的院内死亡风险依然高企，危险因素复杂[2]。急诊PCI是血运重建的关键手段，但手术操作本身可能加剧循环不稳定。主动脉内球囊反搏(IABP)作为重要的机械循环支持设备，能通过提高舒张压、降低后负荷来有效提供循环支持[3]。然而，关于IABP在AMI合并CS中的临床应用价值，尤其最佳使用时机，一直存在争议[1]。传统应用模式常陷于“被动补救”的困境，即在患者已发生明确的血流动力学崩溃后才启用。近年来，临床理念逐渐转向“主动预防”，主张在血流动力学明显崩溃之前，基于高危预警征象早期植入IABP，以实现“稳定中再通”[4]。这种“精准前移”策略不仅是对循环支持器械应用时机的重新界定，更是对整个急诊救治流程的时序优化。在这一过程中，护理团队面临如何精准识别干预窗口、高效协同实施的关键挑战。然而，现有文献对护理在“前移”策略中的系统化角色与时间管理框架探讨尚不充分。本文结合病例与最新循证证据，旨在构建以“护理关键时间窗管理”为核心的实践模型，系统阐述IABP前移策略中护理工作的理论创新与实务路径。
2. 病例资料与“精准前移”决策中的时间窗识别
2.1. 病例简介
患者，男，58岁，因“持续性胸痛3小时”于2025年11月18日18:05入院。心电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。入院生命体征：心率153次/分，血压119/90 mmHg，血氧饱和度93%。18时11分行床旁超声检查，提示左心室前壁、前间隔及心尖部等区域，室壁运动异常，心脏射血分数(EF值)：41%。18:23遵医嘱行急诊PCI术前准备；备齐用物，协助IABP植入。19:05分在医护陪同下送至介入中心行急诊PCI。该患者Killip分级II级，GRACE评分 > 140分，属高危人群。虽未达到心源性休克标准，但存在心率显著增快、组织灌注潜在不足(血氧饱和度偏低)等高危预警征象。值得注意的是，研究显示，对于AMI后使用β受体阻滞剂心率仍控制不佳(>70次/分)的患者，其早期心功能恢复可能受到影响[5]。本例患者的高心率状态，正是需要积极干预的预警信号之一。
2.2. 关键时间窗分析与决策
窗前期(风险识别与评估期，18:05~18:15)：
医护团队综合评估判定患者为发生心源性休克的“极高危”人群。决策关键在于识别出：等待明确休克指标出现即意味着丧失最佳干预时机。研究证实，一旦AMI合并心源性休克患者发生院内心脏骤停(IHCA)，其院内死亡风险将增加至2.064倍，且出院后30天及1年的死亡风险也显著增高[6]。因此，预防此类事件的发生至关重要。
窗启动期(决策执行期，18:15~18:23)：
基于“精准前移”理念，决定在急诊科启动IABP植入准备。决策核心目标是为PCI创造并维持一个稳定的血流动力学“安全窗口”。有研究比较了IABP在PCI术前与术后应用的差异，发现术前应用能更有效地减轻患者术后的炎症反应，改善短期预后[7]。
窗内期(PCI保驾期，18:23~术后)：
在IABP支持(18:23完成植入准备)下，患者于19:05安全转运至介入中心，成功施行急诊PCI，术中及术后血流动力学保持稳定。
2.3. 病例启示
本例成功践行了“精准前移”策略。其核心在于护理与医疗团队共同识别了从“潜在不稳定”到“明确崩溃”之间的关键时间窗，并通过主动干预使IABP的“保驾”作用覆盖PCI全程。这体现了护理思维从“救治疾病”向“管理病程”的进阶。研究表明，IABP联合PCI治疗可有效改善AMI伴心源性休克患者的心功能指标(如左室射血分数LVEF)，并降低病死风险[8]，而早期应用是发挥其最大保护作用的关键[9]。
3. “精准前移”策略的理论优势与指南契合
3.1. 从“抢救工具”到“预防性策略”：范式转变的优势
“精准前移”策略与传统IABP抢救性应用在理念、时机与护理角色上存在本质区别(表1)。其优势不仅体现在生理学辅助上，更代表了一种救治范式的演进。
Table 1. Comparison of the “precision advancement” strategy and traditional IABP application modes
表1. “精准前移”策略与传统IABP应用模式对比
维度 |
传统IABP模式(抢救性) |
“精准前移”策略(预防性) |
应用时机 |
血流动力学失代偿后(休克已发生) |
失代偿前(高危预警期) |
核心理念 |
被动补救、支持治疗 |
主动防御、时序优化 |
护理角色 |
执行者、监测者 |
识别者、启动者、协同领导者 |
干预性质 |
反应性 |
预见性、结构化 |
目标定位 |
维持生命体征 |
创造安全窗口、预防崩溃 |
时间窗管理 |
无结构化窗口 |
四阶段时序模型(窗前期→窗后期) |
3.2. 与当代国际指南的辩证统一
当前AHA/ACC与ESC指南基于IABP-SHOCK II等研究，不推荐对心源性休克患者常规使用IABP (III类推荐)。然而，“精准前移”策略与指南精神并非背离，而是对“个体化治疗”原则的深化实践，尤其需要结合中国临床实践的数据进行考量[10]。
目标人群精准化：
指南为“药物治疗无效的休克”或“高危PCI”等情形留有应用空间(IIb类推荐)。“前移策略”聚焦于“即将发生血流动力学失代偿的极高危亚组”，是对指南推荐人群的前瞻性识别与早期干预。研究已证实，IABP是改善AMI合并CS患者PCI术后预后的独立保护因素。近期一项基于中国人群的大样本回顾性研究进一步指出，对于接受PCI的AMI合并CS患者，IABP的应用时机是影响预后的关键因素，术前应用可能带来更好的临床结局，这为“精准前移”提供了来自中国临床的重要数据支持。
目标定位差异化：
指南否定的是作为“终极治疗”的常规化使用。而“前移策略”定位于“过渡性支持”与“桥梁作用”，其目标是预防患者滑入“难治性休克”状态。对于已陷入难治性休克的患者，VA-ECMO联合IABP是更高级的循环支持策略，研究显示该联合方案能更有效地改善心肌损伤与血流动力学[11]，并显著提高撤机成功率[12]。因此，“前移策略”是在指南框架内，为避免病情恶化至需要更激进支持手段而采取的、更具主动性与预防性的高级应用策略[13]。临床研究表明，联合治疗相较于单纯PCI，能更显著地改善患者的平均动脉压、心输出量，并减轻心肌损伤和全身炎症反应，从而为血运重建创造更稳定的内环境。
4. 护理关键时间窗管理模型的构建与实践要点
基于“精准前移”策略的内在逻辑，本文构建了护理关键时间窗管理模型(表2)，将护理工作系统划分为四个时序衔接的阶段。
Table 2. Four-stage temporal sequence table of the nursing critical time window management model
表2. 护理关键时间窗管理模型四阶段时序表
阶段 |
时间窗名称 |
核心任务 |
护理要点 |
第一阶段 |
窗前期 (风险识别与评估窗) |
充当“临床前哨”，
实现预见性评估。 |
1) 整合动态评估(组织灌注迹象、趋势指标如血乳酸)； 2) 建立“IABP前移”风险评估清单(纳入高龄、低SBP、高HR等高危因素)； 3) 识别早期细微征象(意识、尿量、
心电图变化)。 |
第二阶段 |
窗启动期 (多学科决策与绿色通道启动窗) |
高效协同，
压缩决策至实施的
无效时间。 |
1) 建立快速沟通机制； 2) 主导IABP植入前标准化准备(包括
抗凝评估)； 3) 确保安全转运与持续监测。 |
第三阶段 |
窗内期 (IABP辅助下PCI围术期管理窗) |
精细化监护，
确保辅助效能最大化、
并发症最小化。 |
1) 持续监测反搏波形与模式，保障辅助效果； 2) 重点防控并发症(术肢血运、出血、感染等)； 3) 加强镇静镇痛、体位与心理支持。 |
第四阶段 |
窗后期 (稳定恢复与过渡窗) |
促进患者平稳过渡，
启动早期康复 |
1) 解释IABP作用与撤机计划； 2) 在血流动力学稳定后指导循序渐进
早期康复活动； 3) 延续性观察与健康指导，关注长期
心功能与生活质量。 |
4.1. 第一时窗：窗前期(风险识别与评估窗)
核心任务为预见性评估。本研究基于循证依据提出以下“窗前期”具体生理参数评估标准(见表3)，旨在为“精准前移”决策提供可操作、可重复的客观依据。
Table 3. Objective assessment parameters and initiation threshold recommendations for the pre-window stage
表3. “窗前期”客观评估参数与启动阈值建议
评估维度 |
预警阈值(建议) |
说明与意义 |
循环负荷 |
休克指数(SI) > 0.8 (心率/收缩压) |
反映循环代偿临界状态，
>0.8提示心输出量相对不足。 |
组织灌注 |
血乳酸 > 2.0 mmol/L，
且呈上升趋势(每1~2小时复查) |
隐匿性休克与灌注不足的敏感指标，
动态上升是干预强信号。 |
氧合状态 |
SpO2 < 94% (非COPD患者) 或需鼻导管吸氧 ≥ 4 L/min维持 |
提示可能存在心源性肺水肿或
低心排所致的氧合障碍。 |
肾脏灌注 |
尿量 < 0.5 mL/kg/h (持续2小时) |
肾灌注不足的早期敏感指标，
常先于血压显著下降出现。 |
意识状态 |
新出现烦躁、焦虑、嗜睡或定向力下降 |
早期脑灌注不足的表现。 |
心电活动 |
ST段持续抬高或出现新的导联
受累或出现恶性心律失常 |
提示梗死延展或电不稳定，
为病情恶化高危征象。 |
血管活性药需求 |
需小剂量升压药维持血压 (如去甲肾上腺素 < 0.1 μg/kg/min) |
即使血压正常，但需药物支持，
提示自身代偿已近极限。 |
说明：评估时应综合多项指标并重视动态趋势。若患者同时满足 ≥ 3项上述阈值(其中至少包含1项动态恶化指标，如乳酸上升、尿量持续减少或升压药需求增加)，即应强烈提示进入“窗启动期”，启动多学科评估与IABP植入准备流程。核心任务为预见性评估。护理要点包括：整合组织灌注迹象(皮肤花斑、毛细血管再充盈时间)与趋势指标(乳酸[4]、尿量)；建立结构化风险评估清单，需特别关注如糖尿病、多支病变等PCI术后再次血运重建的危险因素[14]，以及年龄、基础肾功能等预后相关因素[1]。识别早期细微征象(意识变化、尿量减少、乳酸升高趋势)，这些往往是循环恶化的前兆。
4.2. 第二时窗：窗启动期(多学科决策与绿色通道启动窗)
核心任务为高效协同。护理要点包括：与医疗团队建立快速沟通机制，明确启动指征；主导或协同完成IABP植入前标准化准备，包括设备检查、穿刺部位准备及必要的实验室检查；确保转运途中的持续监测与安全，为PCI的顺利进行铺平道路。
4.3. 第三时窗：窗内期(IABP辅助下PCI围术期管理窗)
核心任务为精细化监护。护理要点包括：持续监测反搏波形、比例与触发模式，确保IABP有效工作，改善冠脉灌注和心肌氧供重点防控术肢血运障碍、出血、感染等并发症，尤其是联合抗凝治疗时的出血风险；加强镇静镇痛管理、体位护理及心理支持，减少患者应激，促进康复。
4.4. 第四时窗：窗后期(稳定恢复与过渡窗)
核心任务为促进过渡与康复。护理要点包括：向患者及家属解释IABP作用与撤机计划，减轻焦虑；在血流动力学稳定后，指导循序渐进康复活动，改善预后；做好撤机后延续性观察与健康指导，包括药物依从性、生活方式调整及定期随访，预防心力衰竭等不良事件[15]。系统的综合护理干预已被证实是IABP辅助治疗成功的重要保障，能有效改善患者的心功能、缓解负性情绪并提升术后生活质量。
5. 讨论
本文构建的“护理关键时间窗管理”模型，是对“精准前移”策略的系统化护理回应。通过时序化、结构化的阶段划分，明确了护理在各环节中的主动角色与核心任务，实现了从被动执行向主动预警与决策触发的转型。该模型不仅与高级实践护理(APN)理念相契合，也为多学科协作提供了清晰的护理行动框架。文献表明，集束化护理在ECMO联合IABP等高级生命支持治疗中能有效改善患者心功能和生活质量[16]这为本模型的实践价值提供了佐证。同时，对IHCA风险的认识强化了窗前期风险评估的紧迫性。值得指出的是，“尽早使用”IABP以改善重症AMI患者预后的理念，在临床实践中早有探索并取得积极效果，本研究构建的模型正是将这一经验性认知转化为结构化、可操作的护理路径。当前，尽管IABP在AMI合并CS中的价值存在不同观点，但越来越多的证据指向了“时机”和“人群选择”的关键性。
本模型正是聚焦于这两个核心，通过护理主导的时序化管理，力图将IABP的效益最大化。
本病例报告通过一例高危AMI患者的成功救治，阐述了“IABP精准前移”策略的决策逻辑与实践路径。救治过程中，护理团队并非被动执行，而是通过分阶段的时序化管理，主动融入了风险预警、快速响应、术中保驾及术后康复的全过程。这种结构化的护理配合方式，在本例中确保了救治流程的条理性和高效性。
本文总结的护理时间窗管理经验，源于本病例的具体实践，是对该例成功护理配合过程的梳理与提炼。它体现了护理人员在急危重症救治中，通过主动评估与结构化协作，能够优化护理质量、保障患者安全。当然，本例仅为单中心经验，所总结的护理流程是否适用于更广泛的人群，仍需在未来的临床工作中积累更多案例进行验证与完善。
此外，本研究还存在以下局限：
1) 样本代表性有限：仅纳入一例患者，无法反映高危急性心梗人群的异质性，结论的外推需谨慎。
2) 缺乏对照比较：未设置对照组，难以客观评估该策略相对于传统模式在终点事件(如死亡率、并发症)方面的优势。
3) 回顾性设计可能存在偏倚：依赖医疗记录与团队回顾，关键时间点与护理行为的记录可能受主观因素影响。
4) 单中心经验依赖特定资源：所述流程高度依赖本机构的设备、团队协作与护理培训水平，在其他医疗环境中的适应性有待验证。
5) 时间窗模型尚未经大样本验证：提出的四阶段护理模型及相关评估阈值虽基于循证，但尚未经过前瞻性、多中心研究确认其敏感性与可操作性。
6) 缺乏中长期结局数据：研究聚焦于院内急性期管理，未提供患者远期心功能、生活质量及再住院率等结局，策略的长期效益不明。
未进行卫生经济学评估：未分析早期预防性使用IABP带来的成本效益与资源分配问题，在医疗资源有限场景中的适用性尚待探讨。
6. 结论
IABP在高危AMI患者中的应用正经历从“是否用”向“何时用、给谁用”的决策深化。“精准前移”策略及配套的护理关键时间窗管理模型，是这一进程中的积极实践。该模型基于循证证据，强调在血流动力学崩溃前，针对具有高危特征(如高GRACE评分、难以控制的心动过速、低灌注征象)的亚组患者早期启用IABP。它彰显了在现代急危重症救治中，护理通过前瞻性评估、时序化管理和协同领导，能够直接参与并优化核心医疗决策路径，从而为患者赢得宝贵的稳定期，改善心功能，降低近期不良事件，并可能提升生存率[17]。未来需进一步开展研究，以精确界定“前移”的最佳生理与时间节点，并验证结构化护理路径对患者结局的实质影响，不断推进这一“时空艺术”的精准化与科学化。
声 明
该研究已获得患者的知情同意。
NOTES
*共第一作者。
#通讯作者。