针刺治疗脑卒中后肩手综合征临床研究进展

Clinical Research Progress in Acupuncture for the Treatment of Shoulder-Hand Syndrome after Stroke

摘要: 脑卒中后肩手综合征是脑卒中后常见并发症，严重影响患者的生活质量及临床预后。针刺是治疗脑卒中后肩手综合征的有效方法，在缓解疼痛，减轻水肿，恢复患肢运动功能方面展现了显著的临床疗效。本文从毫针疗法、电针疗法、火针疗法、浮针疗法、温针灸疗法、针刀疗法方面梳理了近年来针刺治疗脑卒中后肩手综合征相关临床研究，同时也提出了现有研究的不足和未来可进一步研究的方向，为进一步探索针刺治疗脑卒中后肩手综合征的临床方案和作用机制提供参考。

Abstract: Shoulder-hand syndrome after stroke is a common complication that markedly reduces patients’ quality of life and adversely influences clinical outcomes. Acupuncture is widely applied as an effective therapeutic approach, demonstrating clear benefits in alleviating pain, reducing edema, and restoring motor function of the affected limb. This review synthesizes recent clinical studies on multiple acupuncture‐based interventions—including manual acupuncture, electroacupuncture, fire-needling, Fu’s subcutaneous needling, warm-needle moxibustion, and acupotomy—used in the management of shoulder-hand syndrome after stroke. Current limitations in the evidence base and potential directions for future research are also outlined, providing a reference for the continued development of optimized clinical protocols and mechanistic investigations of acupuncture in this condition.

1. 引言

肩手综合征(Shoulder-Hand Syndrome, SHS)是偏瘫卒中患者最常见的并发症之一[1]，通常发生在脑血管疾病后1~3个月，主要临床表现为疼痛、痛觉过敏、关节肿胀和活动范围受限[2]。在很大程度上影响瘫痪上肢的功能恢复，降低患者的生活质量。目前有多种治疗方案可用于控制卒中后SHS，包括物理治疗、药物治疗、区域麻醉技术和神经调控[3]。针刺是补充和替代医学的重要组成部分，在治疗SHS方面具有独特的优势。笔者将近年针刺改善脑卒中后SHS相关研究综述如下，为临床治疗提供新的思路和理论支持。

2. 发病机制

2.1. 中医机制

根据临床症状，SHS可归属中医学“痹证”“痿证”“偏枯”“水肿”等范畴[4]。《针灸甲乙经》载：“偏枯，臂腕发痛，肘屈不能伸”“肩时中痛，难屈伸，手不可举重，腕急”。《金匮要略·中风历节病》中写道：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。”SHS的病机多属本虚标实：气虚为本，痰浊、瘀血及水湿等邪阻滞经络为标，久则阻碍气血运行，导致经筋失养而表现为肿胀、疼痛及功能受限[5]。

2.2. 现代医学机制

现代医学认为，SHS的发病机制主要包括交感神经活动失衡、神经源性炎症以及局部循环障碍等[6]。卒中导致皮质脊髓束及其相关传导通路受损，使患侧肢体出现运动障碍或异常姿势，进而引发肩关节半脱位、周围肌群痉挛及关节囊受压。同时，由于中枢调控受损，交感神经活动往往呈过度亢奋状态，使肢端血管出现收缩、组织灌注减少及代谢废物堆积，从而诱发持续性疼痛与肿胀[7]。此外，在肩手综合征的早期阶段，外周组织大量释放肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、P物质、前列环素等炎性介质，这些物质可促使血管扩张与通透性升高，诱发痛觉过敏[8]并形成水肿，从而推动神经源性炎症不断增强，还进一步放大疼痛传入，最终参与SHS的核心病理过程。局部循环障碍也在SHS中起重要作用，患者因偏瘫活动减少，局部组织液体回流受阻，使水肿进一步加剧。

3. 针刺疗法

3.1. 毫针疗法

毫针疗法在临床应用广泛，患者接受度高，可有效改善卒中后SHS患者症状。于学平等[9]将60例中风后肩手综合征病人，随机分为治疗组(白虎摇头针法组)与对照组(常规针刺组)。治疗组采用白虎摇头针法针刺肩髃、肩髎、曲池、合谷，其余腧穴平补平泻法；对照组所有腧穴均采用平补平泻手法。连续治疗14天后发现治疗组疼痛视觉模拟(VAS)评分、Fugl-Meyer评分和肿胀评分均优于对照组；治疗组愈显率是65.52%，优于对照组的28.57%，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。郑盛惠等[10]采用赤凤迎源针法，在后溪、外关、合谷、手三里、曲池、肩髃、肩髎、肩贞等穴位针刺治疗4周后发现，相比对照组的康复训练疗法，治疗组患者患肢的平均血流速度均显著增快，总有效率更高。

3.2. 电针疗法

电针在针刺得气的基础上以脉冲电流持续刺激腧穴，可在卒中后SHS中产生较强的镇痛效应，还可通过改善微循环、减轻水肿及抑制炎症来优化局部神经肌肉功能[11]。黄心熳等[12]采用患侧的太溪、太冲、三阴交、尺泽、手三里、足三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷、外关取穴施以电针治疗，使用连续波，治疗3周后结果显示，该疗法能显著改善患者的肩手综合征评估量表(SHSS)评分、上肢神经功能缺损量表(NDS)评分、上肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)评分、患肢视觉模拟量表(VAS)评分。表明电针可有效缓解SHS患者疼痛症状，并促进其运动和神经功能的恢复。杨华[13]的研究表明，电针经筋结点可促进患者肢体功能恢复，增加活动范围，从而改善患者预后。管旭万等[14]采用电针联合推拿疗法治疗SHS I期患者48例，选取患侧肩髃、肩髎、天宗、肩贞、臂臑、曲池、肘髎、手三里、外关、阳溪、阳池、合谷、中渚等手三阳经穴位施加电针，采用疏密波(50~100 Hz)，每周5次，持续治疗3个月后，与只进行推拿疗法的对照组比较，治疗组的VAS、DNS评分显著降低，FMA、改良Barthel指数评定量表(MBI)评分显著升高(P < 0.05)，总有效率明显提高。

3.3. 火针疗法

火针兼具针与灸的特点，在SHS的治疗中具有独特优势，其具有温经散寒，通络止痛；行气活血，利湿消肿；息风止痒，缓急解痉的临床功效。多项研究显示，火针能够通过影响疼痛传导通路、降低炎性因子水平、促进组织血液循环等机制缓解脑卒中后SHS的诸多症状，从而增强治疗效果并提升患者的日常活动能力。王颖等[15]采取毫火针扬刺法治疗卒中后SHS患者30例，于“阳性结筋点”“扬刺点”取穴，即沿手三阳、手三阴经筋循行路线运用手法寻找疼痛点或肌肉条索结点为“阳性结筋点”，“阳性结筋点”上、下、左、右各旁开1寸处为“扬刺点”；在“阳性结筋点”使用毫火针直刺后出针，“扬刺点”斜刺后出针，每周治疗3次，4周后评价。结果显示，治疗后VAS评分显著降低，Fugl-Meyer上肢运动功能量表(FMA-UE)评分、MBI评分升高，毫火针可有效缓解卒中后SHS患者疼痛症状，恢复上肢运动功能。刘洋等[16]将100例SHS I期患者随机分为两组，观察组予以毫火针加康复训练治疗，对照组予以康复训练治疗，结果表明毫火针能促进关节功能恢复，缓解疼痛，通过对穴位的刺激激发体内阳气，促进血液与淋巴微循环，减轻免疫介质浸润，达到整体调节的效果。

3.4. 浮针疗法

浮针通过在疼痛及病变区皮下浅筋膜内进行扫散与平刺，并结合肢体主动或被动活动，可强化局部微循环、促进营养物质供应及组织再生，从而改善脑卒中后SHS患者的肌肉营养障碍、僵硬及疼痛，提升上肢功能与生活质量。近年来多项临床研究证实，浮针可通过调节气血运行、缓解肌肉痉挛并释放内源性镇痛物质，为卒中后SHS早期提供较为快速而持续的疗效。谭伟杰等[17]将60例SHS I期患者均分为浮针疗法 + 康复训练治疗组和康复训练治疗组各30例，浮针组选取前臂肱桡肌中段，肘尖上3 cm处，肩胛骨内下角，腋后线上、腋窝下20 cm处为进针点，进针后以25˚~40˚的幅度进行扫散，治疗3次/周，共治疗4周。结果显示，治疗后观察组总有效率、上肢FMA评分、血清降钙素基因相关肽(CGRP)水平高于对照组，VAS评分、SHSS评分及血清白细胞介素-6 (IL-6)水平低于对照组，同时医用红外热成像技术评估两侧上肢皮肤温差发现，治疗后浮针组上肢正前、正后及侧面皮温差低于对照组，提示浮针治疗更有助于SHS患者的恢复。冯润枝[18]将72例脑卒中后SHS患者随机分为治疗组(浮针 + 康复训练)与对照组(康复训练)，治疗组选取距肌筋膜触发点8 cm部位进针，随后摆动浮针行扇形运动，每分钟摆动100次，200次为1个循环，每次治疗共3个循环，隔日1次，共治疗2周。治疗结束后研究数据显示，两组治疗均有效，治疗组VAS、SHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组。

3.5. 温针灸疗法

温针灸以针刺与艾灸的协同刺激将温热作用传入体内，通过温经活血与调节经络来促进局部微循环、降低肌肉紧张度并改善肩关节及手部功能。现有研究显示，该疗法能够调控神经传入通路与皮质可塑性，减轻神经炎症、缓解痉挛与水肿，同时增强免疫调节能力，从而在脑卒中后SHS的康复中发挥多靶点的治疗效应[19]。张可等[20]取90例中风后SHS患者均分为2组，对照组予常规针灸治疗，观察组在对照组的基础上加用温针灸外关穴，灸2壮，持续20分钟，每周治疗5次，共治疗2周。结果显示，相对于常规针刺，观察组患者Fugl-Meyer评分、VAS评分及手部水肿评分均优于对照组，差异具有统计学意义，说明温针灸疗法能有效缓解SHS患者水肿、疼痛症状，提高患者的上肢运动能力。姜蓉等[21]将42例卒中后SHS患者随机分为对照组和观察组，对照组进行康复训练，观察组在对照组的基础上行温针灸治疗，取肩三针(肩髃、肩前、肩后)、痿三针(曲池、尺泽、合谷)穴位进行温针灸，每次30分钟，日1次，共治疗4周。治疗结束后，观察组患者肩关节外展、上举活动度及中医证候积分比对照组更高，差异有统计学意义。说明温针灸对SHS患者的关节活动度及修复软组织损伤有显著疗效，并能行气活血，舒筋通络。

3.6. 针刀疗法

针刀疗法通过松解浅层筋膜、滑膜及相关软组织，减轻痉挛与粘连，继而改善局部血流与组织液循环，从而促进脑卒中后肩手综合征患者肩手部水肿消退并缓解疼痛，并以其较高的安全性与操作可行性在康复中展现良好效果。孙成雪[22]将90例SHS患者随机分为针刀组和对照组，针刀组选取肩部2~3个、肘部1个、腕部2~3个结筋病灶点进行针刀直刺，并向周围透刺，行提插捻转手法，1分钟后出针，每日1次，每周5次，共治疗4周；对照组选取患肢的肩髃、手三里、曲池、合谷、外关和八邪进行毫针刺法，得气后平补平泻，治疗30分钟。结果显示针刀治疗在SHS I期患者中可显著改善FMA、MBI评分、疼痛程度及手部肿胀程度，从而提升整体生活质量。基于经筋理论实施针刀松解，可直接作用于病灶区域，增强局部血流、加速炎症吸收，并通过调畅气血与疏通经络实现对肿胀及不适的有效控制。钱堃等[23]为观察针刀疗法对SHS患者的疗效，将60例卒中后SHS患者随机分为观察组和对照组，对照组进行单纯运动疗法，观察组在对照组的基础上加用微针刀治疗，选取肩关节周围的压痛点进针，进行纵行和横行切割2~3次，每次治疗不超过3个部位，3天治疗1次，2组均治疗一个月。治疗后结果表明，观察组VAS评分较对照组更低，FMA、MBI评分较对照组更高，提示针刀疗法能更好缓解患者疼痛，改善患肢运动功能，促进SHS患者康复。

Table 1. Comparison of clinical highlights among six common acupuncture therapies for Shoulder-Hand Syndrome (SHS) after stroke

表1. 针刺治疗脑卒中后肩手综合征(SHS)常见6种疗法的临床要点对比

	适应症	优势	局限性	常用穴位	治疗参数
毫针	Ⅰ期~Ⅱ期：肩手 疼痛、活动受限；肿胀较轻或中度	易标准化；可与 康复同步进行；对疼痛、肩关节活动度改善效果较好	单纯体针对顽固水肿、明显粘连僵硬的改善可能有限；疗效受操作者手法影响	肩髃、肩髎、 肩前、曲池、 外关、合谷、阳池/阳溪；配合手部阿是穴、八邪等	20~30分钟留针；每周3~5次；疗程2~4周； 手法以平补平泻/轻刺激为主
电针	I期优先：疼痛 明显、痛觉过敏；亦用于II期疼痛 + 活动受限	镇痛起效快、刺激量可控；利于改善疼痛并促进上肢 功能训练	刺激量不当可加重 疼痛或诱发肌张力 提高；对晚期挛缩 畸形的结构性改变 作用有限	肩髃、肩髎、 肩前、曲池、 外关、合谷、阳溪/阳池等	连续波、疏密波为主；频率：2/15 Hz常用； 强度：以耐受为度； 留针：约30 min；每周3~5次，疗程4周常见
火针	II期~III期：寒凝 血瘀/顽固疼痛、 局部皮温低、僵硬明显	可振奋阳气、温通经络，具有止痛、消肿、解痉的效果	刺激强度较大，针刺过程疼痛感强烈， 患者抵触心理较大，配合度不高	以肩局部痛点、 经筋结聚点为主，配合远端经穴	1~2次/周；疗程2~4周
浮针	I~II期：浅筋膜 紧张明显	即时松解效果 显著，疼痛缓解快，适于早期干预	作用层次较浅，对 深层粘连效果有限	肩胛区、三角肌区、上臂及前臂 肌筋膜紧张带	扫散幅度25˚~40˚，扫散/牵拉1~2 min/区；每周2~3次；疗程2~4周
温针灸	I期~早II期：寒湿/痹阻倾向、疼痛与肿胀并见；末梢循环差、手部温度低	温热可改善局部 循环与软组织顺应性；疼痛缓解与肿胀下降在部分研究中优于单纯针刺	热刺激剂量难完全 量化；皮肤感觉障碍者需防烫伤；对明显粘连挛缩需联合松解/牵伸策略	肩髃、肩髎、肩前等肩部穴位+曲池、外关、合谷、阳池/阳溪；手肿明显可配八邪、劳宫	留针20~30 min；每穴2~3壮艾炷；每周3~5次，疗程2~4周
针刀	II期~III期：软组织粘连、挛缩 趋势、关节囊紧缩；伴明显活动受限、触发痛点	有效松解组织粘连、结节	有对神经、血管或 其它组织造成损伤的风险；不适合急性 炎症反应重、肿胀 明显者	肩峰下、肱二头肌长头腱沟周围、 肩胛下肌/冈上肌 附着区等“痛点/ 条索”定位为主	1次/周或1次/2周； 每疗程2~4次常见

4. 小结

综上，对近年来针刺防治脑卒中后SHS的临床研究进行总结分析发现，不同针刺技术在改善疼痛、水肿、肌肉痉挛、关节活动度及上肢整体功能方面均显示出一定疗效，但其作用路径与干预重点并不完全一致。结合现有研究结果，不同针刺手段在SHS中的起效机制可从力学层面、神经调节层面及局部炎症与循环调控层面加以区分。其中，针刀与浮针侧重于力学松解机制。针刀通过切割、剥离粘连的筋膜、韧带等软组织，直接解除局部机械性压迫，恢复组织滑动空间，改善血供与淋巴回流。浮针则通过在皮下浅筋膜层进行扫散运动，降低筋膜张力，缓解肌筋膜疼痛。而温针灸与火针疗法更侧重于温热刺激所介导的神经–血管调节效应。相关研究提示，温热刺激可通过改善末梢血流灌注、调节交感神经兴奋性及抑制炎性介质释放，减轻疼痛与水肿反应，并对早期以疼痛和肿胀为主的SHS具有较好的干预效果。这类疗法的作用机制更偏向于调控外周神经–血管功能状态，而非直接改变软组织结构。此外，毫针、电针多通过调节外周与中枢疼痛通路，激活下行镇痛系统，抑制中枢敏化与神经源性炎症，从而减轻持续性疼痛；同时可调节交感神经功能，改善血管舒缩与微循环障碍，促进局部血液与组织液回流，减轻患肢肿胀与营养障碍。基于不同针刺手段在作用层级与机制上的差异，分期、分层的联合应用策略具有一定合理性。例如，在SHS早期可优先采用以镇痛和改善循环为主的针刺或温热类疗法，在疼痛缓解和水肿控制的基础上逐步引入功能训练；而在出现明显软组织粘连或关节活动受限的阶段，可考虑将针刀等力学干预手段与神经调节类针刺技术相结合，以期在解除结构性限制的同时，促进神经–肌肉功能恢复。现整理6种不同针刺疗法的适应症及常用治疗参数，见表1。

尽管现有研究不断积累，但针刺治疗卒中后SHS仍存在诸多问题和挑战。首先，针刺治疗SHS的方案仍缺乏统一标准，包括选穴体系、刺激参数、干预疗程及疗效评价指标等方面仍存在较大差异，影响了治疗方案的可重复性与比较性。今后的研究有必要开展不同针刺方式及参数的对照试验，明确最佳治疗参数。其次，针刺疗效存在明显的个体差异，但相关预测指标仍不明确，缺乏基于影像、生物标志物及神经电生理数据构建的疗效预测模型。未来研究应尝试整合多模态数据，探索可用于个体化针刺治疗的疗效预测模型。此外，当前研究主要聚焦局部症状改善，而对卒中后SHS的中枢可塑性重构、微循环调节网络的长期影响关注不足。未来有必要结合神经影像学、代谢组学及组织灌注监测进一步阐明针刺的多水平作用机制。

NOTES

^*通讯作者。