肛肠外科专科医师规范化培训体系的探索与实践

Exploration and Practice of the Standardisation Training System for Specialist Training in Colorectal Surgery

摘要: 自2013年起，我国全面推行“5 + 3”医学人才培养体系，有效提升了我国医师的平均临床水平。然而，在技术进步与亚专科化发展的进程中，该体系已难以担负起培养青年专科医师的重任。因此，本文以肛肠外科为例，参考美国等发达国家的成熟经验，提出一套符合我国国情的肛肠外科专科医师培训方案。该方案以海军军医大学附属长海医院肛肠外科为实践平台，整合理论、临床、科研三大模块，并进一步细化为分病种轮转、结肠镜教学、CRC多学科诊疗(MDT)等内容，强调培训过程的标准化与可复制性。近五年来，学员出科考核通过率超97%，结肠镜培训通过率达98%，学员总体满意度超过98%，教学成效良好。

Abstract: Since 2013, China has comprehensively implemented the “5 + 3” medical training system, effectively enhancing the average clinical proficiency of its physicians. However, amid technological advancements and the progression of subspecialisation, this framework has proven inadequate for cultivating young specialist surgeons. Consequently, this paper proposes a tailored specialist training programme for colorectal surgeons in China, drawing upon established practices from developed nations such as the United States and using colorectal surgery as a case study. The programme takes the Department of Colorectal Surgery of Changhai Hospital affiliated to the Naval Medical University as the practice platform, integrates the three major modules of theory, clinic, and research, and further refines them into sub-disease rotations, colonoscopy teaching, and multidisciplinary diagnostic and therapeutic (MDT) of CRC, emphasizing the standardisation and replicability of the training process. Emphasis is placed on standardising and replicating the training process. Over the past five years, trainee pass rates for departmental assessments have exceeded 97%, colonoscopy training pass rates have reached 98%, and overall trainee satisfaction has surpassed 98%, demonstrating excellent teaching outcomes.

1. 引言

自2013年以来，我国在全国范围内铺开了统一的“5 + 3”医学人才培养体系，即在5年的临床本科教育后，继续进行为期3年的住院医师规范化培训[1] [2]。这些年的实践表明，此举切实提升了我国青年医师的整体临床水平，一定程度上缓解了医疗资源分配不均的问题[3]。但随着技术进步与亚专科化发展，这一模式难以培养出具备快速适应专科工作能力的青年医师。本文参考发达国家专科培训体系，结合肛肠外科特色及现状，提出一个可供参考的专科医师规范化培训(后简称“专培”)方案。

2. 建立肛肠外科专科医师规范化培训的重要性

肛肠外科是主要以手术方式治疗痔疮、肛裂、结直肠癌等结直肠及肛门部位疾病的临床学科。随着我国经济发展，人民生活、饮食方式发生巨变，肛肠疾病的发病率正不断上升。特别是结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中均排名第四，在男性中的发病率更是高居第二，仅次于肺癌[4]-[6]。一项运用BAPC模型对1990至2021年我国CRC疾病负担数据进行分析的研究显示，CRC在全国的标化患病率呈上升趋势[7]，其已成为我国一大严重的公共卫生问题。

当前，我国肛肠外科的医疗资源分布并不均衡，并且整体上供不应求。具体而言，资源分布呈现出城市丰富而乡村匮乏的格局，且主要集中于东部，特别是华东地区的三甲医院。一项回顾性研究显示，上海市CRC患者的5年相对生存率已达70.9%，接近乃至超过了发达国家水平[8]。相比之下，中西部及基层医院在早筛策略、早期诊断及治疗、手术技术、围手术期观念等方面仍存在明显不足[9]。加强CRC的早筛早治，是肛肠外科发展的重要方向之一。研究显示，早期结肠镜筛查并处理CRC癌前病变，直接有利于患者预后[10]。但想要在全国范围内有效推行这一方案，却并非是仅靠个别地区、个别医院、科室的努力就能够实现的。建立一个统一、规范的全国性肛肠外科专培体系已然势在必行。

3. 肛肠外科专科医师规范化培训体系的国内外现状

目前，我国专科医师培训体系正在建设中，但全国统一的肛肠外科专培体系依旧缺失。近十年来，亚专科建设已成为我国衡量医院综合实力的重要指标之一[11] [12]，各大三甲医院开始广泛设立亚专科，甚至进一步细化到病种，形成了“亚专科 + 专病”的诊疗模式[13] [14]。为使培养体系与发展现状相匹配，我国于2015年后提出“5 + 3 + X”模式：即在“5 + 3”模式的基础上，增加了2至4年的专培[15]。但直至今日，肛肠外科、血管外科等亚专科的培养体系仍包含在普外科专培框架内。尽管普外科专培安排了各亚专科的轮转，但时间与精力的制约，使得学员难以在日益专病化、精细化的各个科室中，兼顾培训的广度与深度。如此导致学员对高阶技术的理解不深、专科临床思维的培养不足，却恰恰与专培体系所强调的核心目标存在矛盾。

美国专科医师培训体系的标准化水平在全球屈指可数，是世界各国借鉴的成熟范例[16]。医学院教育后，专科医师除去为期5年的普通外科培训外，还需再经过1年的结直肠肛门外科专科医师培训才能够独立上岗[17]。自21世纪以来，此体系逐渐发展为一种成熟的、现代的、基于“能力”的教育体系。其要求专科医师具备“六大核心能力”：患者照护、医学知识、基于实践的学习与改进、人际沟通技巧、专业精神、基于系统的实践[18] [19]。这些能力构成了该体系各种培训及评价的基础，并通过“Milestones计划”具体为了可衡量、分析的数据，实现对全美专科医师能力的标准化评估[20]。

4. 肛肠外科专培模式的实践

4.1. 培训平台

本模式的实施依托于教学医院，相关科室门诊量大，诊疗疾病谱广，临床资源丰富，与亚太地区最大消化内镜培训中心与CRC多学科综合诊疗(MDT)门诊相联合，构成高水平的培训平台。

4.2. 培训内容

4.2.1. 肛肠外科临床诊疗指南

掌握肛门及直肠周围良性疾病、恶性疾病、炎性肠病、功能性肠病等肛肠常见疾病的诊疗路径；了解结直肠癌相关基因检测的临床意义，及新辅助放化疗、辅助化疗、靶向治疗及免疫治疗的适应证和方案选择；对围手术期管理的规范操作流程以及并发症的处理进行培训，如吻合口漏、低位前切除综合征、化疗副作用等；对造口患者的长期管理及康复指导进行培训；对患者的营养状态评估、肠内肠外营养支持方案选择进行培训。

4.2.2. 常规操作技术的规范化培训

门诊常见操作的培训包括肛门指检、肛门镜检查、结肠镜检查及活检、直肠脱垂注射术、肛周脓肿切开引流术、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等。手术操作的培训包括传统痔切除术、吻合器痔上黏膜环切术、瘘管切开术、直肠脱垂手术、肠造口术、腹腔镜结直肠癌根治术、开腹行结肠切除术、低位直肠癌保肛治疗等。

4.2.3. 科研训练

加强文献阅读能力，及时了解前沿研究进展，培养从临床实践中发现科研问题、针对科研问题进行实验设计、使用SPSS或R等统计软件进行数据处理、撰写文书等一系列能力。

4.3. 培训流程

4.3.1. 理论强化

培训学员入科后的首要任务是明确科室工作要求，尽快熟悉临床环境与科室特色。在此过程中，科室会组织青年医师进行经验分享，以帮助学员融入工作环境。没有理论知识支撑的临床宛如“空中楼阁”，科室重视学员对理论的掌握，要求学员参加每周举行的教学活动如小讲课、文献学习会、病例讨论等，并通过自主学习《Gordon & Nivatvongs结直肠肛门外科学》[21]、《结直肠肛门手术技巧图解》[22]、《中华结直肠肛门外科学》[23]等专科书籍以巩固与加强专业基础知识。

4.3.2. 临床实践

学员会在科室内进行分阶段、专病化的轮转，所排组别包括肛门及直肠周围良性疾病组、结直肠恶性肿瘤组、炎性肠病及功能性肠病组、肠镜室。

在各个轮转组内，学员需学习常见肛肠良性疾病、炎性肠病、功能性肠病及结直肠癌等各类肛肠疾病的门诊诊断及治疗，以及各类经典及微创手术术式；特别是在结直肠恶性肿瘤组内，学员需在高年资医师的指导下，全程参与本科室特色的结直肠癌一体化诊治模式：即自初次门诊开始，整一病程中的结肠镜检、诊疗方案制定、手术实施、术后化疗，乃至后期的复查与随访都是由同一位医师负责。在此过程中，学员将深入理解结直肠癌的完整病程及规范化诊疗流程，培养临床观念，做到对结直肠癌各个时期的表现与诊疗手段了然于心。

肠镜室内的轮转有所不同。长海医院肛肠外科是国内首批开展结肠镜检技术的专科之一，在二十余年的临床实践中累积了深厚的底蕴与经验，构建了一套行之有效的结肠镜教学模式。该模式包括六个递进式的培训环节，并在每一环节之间提供及时且已经量化为数据形式的质控反馈，帮助培训学员高效、牢固地掌握结肠镜技术。

4.3.3. 综合评定

参与足够数量的小讲课、病例讨论、教学查房及MDT等活动；完成规定数量病种及病例的诊治流程、门诊及手术操作，并且各科评分与教员评价达标；通过科室组织的理论与技能实操考核；通过使用“临床虚拟内镜考试系统”进行的结肠镜考核。

4.4. 实践成效

近五年来，该模式下学员出科考核通过率持续超过97%，结肠镜培训通过率达98%，学员总体满意度持续保持在98%以上。

5. 讨论

肛肠外科是一门病种数多、需求量大，同时专科性强、技术体系复杂的临床学科。科室所涉疾病中最常见的恶性肿瘤CRC，已在全球各地造成了严重的公共卫生问题。CRC在中国是消化系统最高发的恶性肿瘤之一，每年造成的人力、经济损失巨大，给公卫事业带来了相当大的压力。CRC的早期筛查与诊断都高度依赖于结肠镜检，在诊治、复查以及随访的过程中，还需结合病理活检、分子诊断以及影像学检查等多项技术进行综合判读[24] [25]。影像学检查中，MRI、PET-CT分别在直肠癌分期与转移灶的评估中发挥极关键的作用；免疫组化、PCR等分子诊断技术则多用于预测免疫治疗疗效，实现个体化诊疗。当前，CRC的治疗手段不断推陈出新，新辅助放化疗、靶向治疗、免疫治疗乃至新兴的CAR-T细胞治疗等新型疗法正不断涌现出新的探索成果[26] [27]。这一系列进展对我国致力于肛肠外科的青年医师们提出了更高要求，亟需建起与之相匹配的培养体系，并提升整体培养能力，以支撑专科人才的发展。

我国一批学者对此进行了不懈努力，成果斐然。劳伟峰等[28]研究了在肛肠外科教学中以成果导向教育(OBE)为理念，应用床边教学、模拟教学、网络教学“三位一体”教学法的效果，确有助于激发学习热情，提高教学效率。高文超等[29]在强化理论、保证实践的基础上，于培训中增加了膜解剖理论教学，切实提高了培训效果。然而，独立且标准化的肛肠外科专培体系尚未完全建立[15]，这些高阶临床技能的训练，多依赖于科室内部的“师徒相传”或进修模式。这类方案虽也培养出一批优秀专科医师，但在全国医学日益专科化、精细化的发展背景下，其缺乏统一培训大纲、准入与准出标准不明确的弊端进一步放大，导致培养质量不一致，制约了专科的进一步发展[1]。

针对该问题，本研究立足于科室特色，将以往“师徒相传”以及对进修医师的培养内容体系化、规范化，建立起一套以解决实际问题为目的、以科室实践经验为底蕴、以前沿研究进展为参考的肛肠外科专科医师培训体系。其优点如下：(1) 将培训分为理论、临床与科研三个模块，并进一步细化为可分阶段实施与考核的子项目，如分病种轮转、结肠镜教学等，在保证培训全面性的基础上，强化了可复制性；(2) 参考国际先进经验，如美国“六大核心能力”、“Milestones计划”等，在此基础上紧密结合医疗环境与专科特色，符合我国当前临床实际；(3) 依托国家级重点临床专科与亚太地区最大的消化内镜培训中心，确保学员能获得高质量的平台资源。

当前，全国各地已有不少的专培基地建立起来，但对许多如肛肠外科般还未建成专培体系的亚专科而言，专业师资队伍仍高度集中于少数医院，全国教学能力参差不齐，制约了体系的大范围推广[30]。其中难点主要在于：(1) 资源不均：多数基层医院缺乏专科病例、模拟设备及资深师资；(2) 培训成本高：动物模型、虚拟设备投入大。对此，有必要成体系地加强对专科师资力量的培训及认证，并对各地区医院实行分级培训。在区域医疗中心、大型三甲医院内全面推行“理论–模拟–临床”三阶段模式，同时承担师资培训、教材制定任务；地市级三甲则以核心病种和操作为重点，采用“线上理论 + 线下实践 + 中心医院集训”模式；不具备以上能力的医院则可以通过远程教学、病例会诊乃至进修模式实现帮扶。同时，现有的评估机制较侧重于短期内的理论与技能考核，对学员临床长期成长的反馈仍然缺乏。未来，有必要探索合适年限的追踪评估机制，将培训终点从“考核合格”进步至“临床优秀”。

6. 小结

对肛肠外科专科医师规范化培训体系的尝试与探索，是应对日渐增长的专科医疗需求、提升全国诊疗同质化水平的必然步骤。本文结合国内外经验与科室实践，初步构建了一个集理论、临床与科研于一体的培训方案，是对构建专培体系的一次有益尝试。今后，我们将继续务实于推进构建专培体系的工作，努力培养更多高素质的肛肠外科专科人才，推动学科的持续发展。

基金项目

1) 军队高层次科技创新人才工程青年科技英才，第(2024) QN08104号；2) 上海市卫生健康委员会卫生行业临床研究专项，20224Y0075；3) 海军军医大学“深蓝”人才工程；4) 海军军医大学第一附属医院科普创新创优专项资助计划，chkpfx008；5) 海军军医大学第一附属医院“长风”人才工程，202401；6) 海军军医大学第一附属医院基础研究专项面上培育项目，2023PY13。

NOTES

^*通讯作者。