1. 引言
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是起源于大肠内皮的癌症，是最常见的恶性肿瘤之一。据国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer, IARC)发布的最新数据显示，2022年大肠癌的发病率约占全部恶性肿瘤新发病例的10.2%；其死亡率约占全部恶性肿瘤死亡病例的9.3% [1]。有相关研究发现恶性肿瘤患者的睡眠障碍发病率为52.6%~67.4%，是普通人的2倍[2]。手术治疗是大肠癌患者首选的治疗方式之一，大肠癌在术后患者常表现为头晕、乏力、纳差等癌因性疲乏症状，常常困扰着患者的日常生活，造成患者睡眠障碍，对患者的生活质量造成了极大的影响。随着医学的发展，中医外治法因其“简、便、廉、验”之优势已广泛应用于临床。子午流注择时疗法作为我国时间医学的代表，近年来逐渐受到人们的广泛关注；杵针疗法是国家非物质文化遗产，川派医学的瑰宝，近年来在临床也得到了广泛的应用，有研究表明，杵针技术在术后康复、癌因性疲乏、失眠等领域中疗效显著[3]-[7]。
因此，本研究将子午流注择时疗法联合杵针应用于大肠癌术后癌因性疲乏气血两虚证患者，发挥其疏通经络、调节脏腑机能的作用，推动气血运行，提高其生物节律性，改善患者睡眠质量，从而提高肿瘤患者生活质量，以期为中医外治法改善大肠癌术后癌因性疲乏患者的睡眠质量提供新思路。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
本研究采取便利抽样法，选取2023.04~2024.04于成都市某三甲医院肿瘤科、普外科的大肠癌术后住院患者共135例。诊断标准：大肠癌诊断标准参照《中国大肠癌诊疗规范(2020版)》[8]；癌因性疲乏诊断标准：参照国际疾病分类标准[9]；气血两虚证参照国家中医药管理局制定《中药新药临床研究指导原则》[10]中“气虚证、血虚证”的诊断标准。纳入标准：① 符合诊断标准的大肠癌术后癌因性疲乏气血两虚证的患者；② 年龄18~80岁；③ 无精神疾病和认知障碍，语言表达清楚；④ 签署知情同意书，患者自愿参加本研究。排除标准：① 术前经诊断确诊为大肠癌，并发现远处转移者；② 外感风寒、身体极度虚弱、皮肤高度敏感、精神极度紧张者；③ 取穴施杵部位皮肤完整性受损，有皮炎、过敏等皮肤疾患；④ 正在参与其他临床试验者。剔除标准：① 入组后不愿继续配合试验，主动要求退出者；② 治疗期间出现病情恶化或严重不良反应者；③ 因出院等其他原因不能继续完成试验者；④ 纳入患者信息收集不全，资料缺失率大于20%。
本研究已获得医院伦理委员会批准(20230727, V1.0)，且研究对象或其家属均知情并已签署知情同意书。
本研究采用Piper疲乏修订量表评分作为估计样本含量的指标，选用完全随机设计多个样本均数比较的样本量估计公式，规定试验组1、试验组2和对照组样本量相等，按照20%的样本脱落率计算，最终估算得三组患者样本量共135例，再按照随机数字法进行入组，每组各45例。
2.2. 研究方法
2.2.1. 干预内容
(1) 干预方法
对照组患者给予大肠癌术后常规护理 + 癌因性疲乏护理；试验组1的患者在此基础上给予子午流注择时杵针技术(患者术后的d1开始，根据子午流注择时疗法，选择巳时(9:00~11:00)足太阴脾经流注时辰进行干预，一直持续到d7，1次/天，30分钟/次)；试验组2的患者在此基础上给予杵针技术(患者入组的d1开始，避开巳时的随机时间段进行干预，一直持续到d7，1次/天，30分钟/次)。
(2) 杵针工具
本研究统一使用由成都中医药大学附属医院/四川省中医院与四川李氏杵针流派传承工作室联合研制的专利产品：太极杵针，专利号：89213016.4；工具包内包括七曜混元杵、五星三台杵、金刚杵和奎星笔。
(3) 选穴依据
以钟枢才教授[11]主编的《杵针学》为基础，查阅相关文献并结合成都中医药大学附属医院杵针专家的建议来对患者进行选穴定位。杵针主穴：百会八阵、神道八阵、腰阳关八阵、河车路脑户至大椎段、至阳至命门段；杵针配穴：神门、三阴交、足三里。
2.2.2. 评价指标
(1) 癌因性疲乏评价指标：采用Piper疲乏修订量表[9] (The Revised Piper Fatigue Scale, PFS-R)中文版进行癌因性疲乏的测量，PFS-R共22个条目4个维度，行为疲乏、情感疲乏、感觉疲乏、认知情绪疲乏，用于评估患者当前的主观疲乏，每个条目均采用0~10数字表示疲乏程度，0分为没有疲乏，10分为疲乏最重。得分越高，表明越疲乏。
(2) 阿森斯失眠量表评价指标：阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale AIS) [12]是由美国俄亥俄州立大学医学院于1985年设计的，共8个项目，总分 < 4：无失眠障碍；4~6分：可疑失眠；>6分：失眠。分别记录术前、术后第1天、术后第7天3个时间点的评分。
(3) KPS评价指标Karnofsky (卡氏，KPS)功能状态评分[13]是专门针对肿瘤患者的评分标准，得分越高，说明健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。总分100分，一般认为KPS评分在80分以上为非依赖级，即生活自理级；50~70分为半依赖级，即生活半自理；50分以下为依赖级，即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。
2.2.3. 资料收集方法
三组患者的一般资料均于术前进行收集，包括：性别、年龄、职业、文化程度、婚姻、家庭月收入、有无医保、手术时长、有无基础疾病等。KPS、AIS分别于患者术前、术后d1、术后d7进行收集。全部数据资料统一进行整理、归档，并采用Excel表建立数据库，双人核查录入的方式录入数据。
2.2.4. 统计学分析
采用SPSS22.0完成统计学分析，计量资料数据满足正态分布，采用(
)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验，组内前后比较采用配对t检验，数据不满足正态分布，采用M (IQR)表示，多组间比较采用Kruskal wails H检验，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内前后比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料采用n (%)表示，组间比较采用卡方检验，按检验水准P < 0.05表示差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料比较
经过组间比较结果显示，三组组间各指标比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，说明组间具有可比性。具体见表1。
Table 1. Comparison of general data among the three groups
表1. 三组组间一般资料比较
|
对照组(n = 45) |
试验组1 (n = 45) |
试验组2 (n = 45) |
χ2/F/H |
P |
年龄(岁) |
63.98 ± 7.55 |
65.02 ± 10.21 |
64.82 ± 7.29 |
0.194 |
0.824 |
性别(%) |
|
|
|
0.462 |
0.794 |
男 |
28 (62.22) |
30 (66.67) |
31 (68.89) |
|
|
女 |
17 (37.78) |
15 (33.33) |
14 (31.11) |
|
|
BMI (kg/m2) |
22.62 ± 2.94 |
23.2 ± 2.29 |
23.1 ± 4.04 |
0.433 |
0.649 |
吸烟(%) |
|
|
|
0.241 |
0.887 |
否 |
35 (77.78) |
34 (75.56) |
33 (73.33) |
|
|
是 |
10 (22.22) |
11 (24.44) |
12 (26.67) |
|
|
饮酒(%) |
|
|
|
0.490 |
0.783 |
否 |
40 (88.89) |
38 (84.44) |
38 (84.44) |
|
|
是 |
5 (11.11) |
7 (15.56) |
7 (15.56) |
|
|
文化程度(%) |
|
|
|
2.407 |
0.661 |
小学及以下 |
27 (60.00) |
33 (73.33) |
31 (68.89) |
|
|
初中 |
14 (31.11) |
10 (22.22) |
10 (22.22) |
|
|
高中、中专及以上 |
4 (8.89) |
2 (4.44) |
4 (8.89) |
|
|
家庭人均月收入(%) |
|
|
|
3.489 |
0.745 |
<1000 |
0 (0) |
1 (2.22) |
1 (2.22) |
|
|
1000~3000 |
12 (26.67) |
15 (33.33) |
13 (28.89) |
|
|
3000~5000 |
17 (37.78) |
18 (40.00) |
20 (44.44) |
|
|
>5000 |
16 (35.56) |
11 (24.44) |
11 (24.44) |
|
|
手术时长 |
2.5 (1.5, 3) |
2.5 (1.5, 2.5) |
2.5 (1.5, 2.5) |
1.016 |
0.602 |
其他合并疾病(%) |
|
|
|
0.248 |
0.884 |
无 |
26 (57.78) |
28 (62.22) |
28 (62.22) |
|
|
有 |
19 (42.22) |
17 (37.78) |
17 (37.78) |
|
|
3.2. 干预前后组别间癌因性疲乏各维度评分比较
PFS-R的4个维度包括情感方面、认知情绪、行为方面和感觉方面，结果显示术后、干预后三组组间差异均具有统计学意义(P < 0.05)，各维度时间点比较结果显示，对照组、试验组1、试验组2两两时间点比较差异均具有统计学意义(P < 0.05)。这一结果说明，子午流注择时杵针疗法、杵针疗法可有效改善CRC术后癌因性疲乏患者的气血亏虚证的疲乏症状。具体见表2。
Table 2. Changes in scores of various dimensions of cancer-related fatigue before and after treatment in three groups
表2. 三组治疗前后癌因性疲乏各维度评分变化情况
|
分组 |
n |
术前 |
术后 |
干预后 |
情感方面 |
对照组 |
45 |
15.24 ± 4.95 |
40.58 ± 5.45a |
23.76 ± 5.12ab |
试验组1 |
45 |
16.24 ± 5.63 |
32.58 ± 5.14*a |
17.82 ± 3.08*ab |
试验组2 |
45 |
16.47 ± 3.97 |
34.78 ± 3.87*#a |
19.91 ± 3.64*#ab |
F |
|
0.795 |
32.458 |
24.996 |
P |
|
0.454 |
<0.001 |
<0.001 |
认知情绪 |
对照组 |
45 |
23.07 ± 7.82 |
52.40 ± 4.48a |
31.58 ± 6.28ab |
试验组1 |
45 |
22.71 ± 8.36 |
47.16 ± 4.12*a |
23.24 ± 4.65*ab |
试验组2 |
45 |
22.20 ± 5.40 |
50.24 ± 4.15*#a |
27.49 ± 4.54*#ab |
F |
|
0.160 |
17.291 |
28.693 |
P |
|
0.852 |
<0.001 |
<0.001 |
行为方面 |
对照组 |
45 |
21.62 ± 6.62 |
52.78 ± 5.10a |
36.78 ± 6.27ab |
试验组1 |
45 |
20.09 ± 6.86 |
42.53 ± 4.85*a |
27.67 ± 4.79*ab |
试验组2 |
45 |
21.98 ± 4.38 |
48.73 ± 4.97*#a |
32.58 ± 6.00*#ab |
F |
|
1.236 |
48.396 |
28.588 |
P |
|
0.294 |
<0.001 |
<0.001 |
感觉方面 |
对照组 |
45 |
15.13 ± 4.12 |
30.58 ± 5.02a |
18.36 ± 4.67ab |
试验组1 |
45 |
14.53 ± 3.96 |
25.16 ± 4.62*a |
12.62 ± 3.05*ab |
试验组2 |
45 |
15.22 ± 2.93 |
28.20 ± 4.92*#a |
15.07 ± 4.08*#ab |
F |
|
0.46 |
14.109 |
23.394 |
P |
|
0.632 |
<0.001 |
<0.001 |
注：*P < 0.05 vs 对照组；#P < 0.05 vs 试验组1；aP < 0.05 vs 入院；bP < 0.05 vs 术后。
3.3. 干预前后组别间AIS评分比较
经过组间比较结果显示，术前三组组间差异无统计学意义(P > 0.05)，说明组间具有可比性，术后d1、术后d7三组组间差异具有统计学意义(P < 0.05)，进一步进行两两比较，结果均为两两组间差异均具有统计学意义(P < 0.05)。时间点比较结果显示，对照组、试验组1、试验组2 AIS评分均为总体呈现下降趋势，且两两时间点比较差异均具有统计学意义(P < 0.05)。具体见表3。
Table 3. Comparison of AIS scores before and after treatment in three groups
表3. 三组治疗前后AIS评分比较
分组 |
n |
术前 |
术后d1 |
术后d7 |
对照组 |
45 |
10.36 ± 1.37 |
9.60 ± 1.48a |
7.31 ± 2.73ab |
试验组1 |
45 |
10.09 ± 2.02 |
7.02 ± 1.34*a |
4.49 ± 1.80*ab |
试验组2 |
45 |
10.2 ± 1.83 |
8.76 ± 1.72*#a |
5.84 ± 1.49*#ab |
F |
|
0.260 |
33.516 |
20.805 |
P |
|
0.771 |
<0.001 |
<0.001 |
注：*P < 0.05 vs 对照组；#P < 0.05 vs 试验组1；aP < 0.05 vs 术前；bP < 0.05 vs 术后。
3.4. 干预前后组别间KPS变化比较
经过组间比较结果显示，术前、术后d1三组组间KPS差异均无统计学意义(P > 0.05)，术后d7三组组间差异具有统计学意义(P < 0.05)，进一步进行两两比较结果显示，两两组间差异均具有统计学意义(P < 0.05)。时间点比较结果显示，对照组、试验组1、试验组2 KPS均为先下降后上升的趋势，且两两时间点比较差异均具有统计学意义(P < 0.05)。具体见表4。
Table 4. Changes in KPS before and after treatment in the three groups
表4. 三组治疗前后KPS变化情况
分组 |
n |
术前 |
术后d1 |
术后d7 |
对照组 |
45 |
60 (60, 70) |
50 (50, 50)a |
60 (70, 80)ab |
试验组1 |
45 |
60 (60, 70) |
50 (50, 50)a |
80 (80, 80)*ab |
试验组2 |
45 |
60 (60, 70) |
50 (50, 50)a |
70 (70, 80)*#ab |
H |
|
2.151 |
0.790 |
34.948 |
P |
|
0.341 |
0.674 |
<0.001 |
注：*P < 0.05 vs 对照组；#P < 0.05 vs 试验组1；aP < 0.05 vs 术前；bP < 0.05 vs 术后。
4. 结论
4.1. 子午流注择时杵针可有效改善大肠癌术后癌因性疲乏气血两虚证患者的睡眠质量
睡眠障碍属传统医学“不寐”“不得卧”“失眠”“不得眠”等范畴。《中医内科学》认为不寐的病机为阴阳平衡失调，阳气不能潜入营阴。大肠癌患者，一般都身体孱弱，久而久之，就会伤到心脾两脏，心脏受损则其主血功能受损，故而营血暗耗，脾脏受损则其生化功能减弱，气血生化乏源，以致清窍、心神失养，故而出现睡眠障碍的表现[14]。大肠癌术后常导致患者脾胃气血阴阳不足，气血不足，阴血匮乏，气虚则运化无权，难以生血，精亏血少则阴精不足，致濡养心神功能失常，最终导致失眠。失眠会导致内分泌功能紊乱、机体免疫力下降等，不仅影响患者的生命质量，还可能加重患者病情，降低治疗效果[15]，对大肠癌术后的患者日常生活质量产生极大的影响。
当前西医的药物治疗在一定程度上可以治疗失眠，但因其不良反应较多，不宜长期服用。大量的临床研究发现，针对失眠患者的不同证型，结合中医药治疗效果更佳。郑绍周教授在治疗失眠的临床经验认为，补益脏腑气血的同时重视兼证的治疗，强调整体观念及辨证论治[16]。杨成军的研究中提到，针刺联合中药治疗前庭周围性眩晕残余症状(气血两虚型)伴失眠患者疗效显著，能有效减轻患者的头晕、头痛、视觉敏感、不稳感等残余症状，改善整体睡眠质量[17]。赵岚等研究[18]指出热敏灸应用于大肠癌手术后化疗的患者，可改善患者失眠状况，明显缓解患者癌症疲乏状态。王观惠[19]的研究中指出，围术期穴位电针可以降低患者术后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、阿森斯失眠量表(AIS)评分，降低疼痛评分，改善患者睡眠质量，减少了术后失眠障碍的发生，电针干预对术后失眠障碍的发生有预防作用。本研究将子午流注择时疗法与杵针疗法相结合，作用于大肠癌术后癌因性皮肤气血两虚证的患者，从而疏通经络，调节人体气血运行，从而达到濡养心神的作用，改善失眠症状。本研究结果显示，患者术前AIS评分较高，且三组间无明显差异(P > 0.05)，可能与患者担心手术风险、预后、焦虑紧张等状态有关；术后d1及术后d7 AIS评分较术前降低，且术后d7较术后d1明显减低，且两两比较组间差异均具有统计学意义(P < 0.05)，说明子午流注择时杵针疗法可有效改善大肠癌术后患者的失眠症状，且疗效优于杵针疗法。
4.2. 子午流注择时杵针治疗可改善大肠癌术后癌因性疲乏气血两虚证患者KPS评分
生活质量涉及心理功能、社会功能、生理机能等多种维度，是反映个体生存体验的指标，癌症患者生活质量普遍不高；大肠癌术后患者因手术治疗导致身体机能下降，术后部分患者由于留置人工肛门等原因，使患者生理、心理及社会功能各方面受到严重影响，极大地影响了患者的生活质量[20] [21]。张雪娟[22]等的研究指出，将子午流注穴位按摩联合神阙灸应用于癌因性疲乏的晚期大肠癌患者，可明显提高大肠癌患者的生活质量。子午流注择时杵针技术通过使用杵针器具，结合中医基础理论，选择巳时(9:00~11:00)足太阴脾经流注时辰进行施杵，体现了补益气血为核心的治疗方法，使肝脾气血充沛、气机调畅，同时运用点叩、分离、运转、开阖、升降等手法刺激体表腧穴经络，达到疏通经络、补益气血、调和阴阳的作用。从表3可知，术前患者KPS评分组间无统计学意义，但评分较低，属于半依赖状态，可能与患者得知自己患病、即将手术，提前进入病人角色有关；干预后三组组间差异具有统计学意义(P < 0.05)，进一步进行两两比较结果显示，两两组间差异均具有统计学意义(P < 0.05)，说明子午流注择时杵针优于杵针技术，可有效改善大肠癌术后患者生活质量。
杵针是由全国著名老中医李仲愚主任医师历经14代家传并通过自我潜心研究发展起来的一种独特的治病方法[11]。杵针在不用药物的前提下，将推拿按摩与针刺相结合，在避免侵入性损伤，有效保护患者皮肤的同时，能使患者局部穴位产生温热、轻松、舒适的感觉，精准刺激穴位，从而疏通经络、调和阴阳、调理气血，已广泛应用于临床。本研究选择大肠癌术后癌因性疲乏气血两虚证患者，对此类病人施以杵针治疗，选择“百会八阵、神道八阵、腰阳关八阵、河车路脑户至大椎段、至阳至命门段”为主穴；“神门、三阴交、足三里”为配穴。利用百会八阵联合神门穴调神安眠的作用，对郁证和失眠的治疗有很好的疗效，现代医学也证实了百会穴对神经系统、内分泌系统和免疫系统均具有良性调节作用[23]；神道八阵、河车路大椎至命门段能够补益心脾，养心安神；三阴交益气养血，神门安神宁心，从而养心健脾、滋阴补血，使气血旺盛，血旺能养心，心养则神安，睡眠则宁[24]。杵针手法采用补法，配合以上穴位，最终达到补益心脾、宁心安神的治疗作用。杵针联合子午流注择时疗法，效果优于单纯的杵针治疗，且操作简单，患者无痛苦，依从性高，效果明显，可有效改善大肠癌术后患者的症状，值得临床推广。
基金项目
基金项目：四川省中医药管理局课题；
项目名称：子午流注择时杵针在结直肠癌术后癌因性疲乏气血亏虚型患者中的应用研究；
项目编号：CKY2023135。
NOTES
*通讯作者。